中医治疗直肠脱垂研究进展*

张琴，孙平良，汤勇，廖志远，梁运特，赖斯华

1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000

直肠脱垂是临床相对少见的盆底外科良性疾病，特点是发病率不高、治疗相对复杂、易复发等［1］。导致本病的原因很多，具体成因尚不完全明了。本病的治疗方式多样，但疗效均欠佳。中医药能缓解直肠脱垂临床症状，提高患者的生活质量。

1 古代文献对直肠脱垂的认识

直肠脱垂属中医学中“脱肛”的范畴。《诸病源候论》云：“脱肛者，肛门脱出也。”叶天士在《临证指南医案》中指出，脱肛的病因包括外感湿邪、内伤饮食、劳倦伤脾、久病体虚等。《诸病源候论》中称其为“脱肛痔”“截肠”，认为本病由小儿气血未充、肾气本虚，老年人气血衰弱，妇人多产伤及气血所致；亦有肺热移居大肠，湿热下注所致者；并指出腹压增加会导致脱肛。《窦氏外科全书》中认为“腑脏蕴热则肛脱出”。《张氏医通》曰：“难经云，出者为虚，肛门之脱，非虚而何……故多患此疾，是气虚不能约束禁锢也。”气虚证在脱肛中最常见。《疡科心得集· 辨脱肛痔漏论》谓：“夫脱肛之证，有因久痢久泻，脾肾气陷而脱者；有因中气虚寒，不能收摄而脱者；有因酒湿伤脾，色欲伤肾而脱者；有因肾气本虚，关门不固而脱者；有因湿热下坠而脱者”，治疗以益气、升提、固脱为根本大法。中医学认为，本病的发生与肺、脾、肾功能失调直接相关，各种原因导致的肺、脾、肾虚损均可引发本病。本病总的病因病机为：脾虚气陷、湿热下注。故其治则为：补气升提，收敛固涩；清热利湿，升阳举陷。

2 现代医学对直肠脱垂的研究状况

西医认为，本病的发生与有两种学说相关：一是滑动疝学说，二是肠套叠学说。究其原因认为，本病与幼儿时期发育不全、体质虚弱、各种原因导致的腹压增高、直肠脱出物的牵拉、盆底肌群损伤、神经机能障碍等因素相关。临床以肛门部肿物脱出为主要表现，可见黏液血便、肛门坠胀、疼痛、潮湿、瘙痒等。直肠指诊是直肠脱垂定性的重要方法。根据黏膜脱出的情况、脱出物的长度、便后能否自行还纳、是否伴有肛门松弛，进行综合判断。按脱垂的严重程度分为三度（1975年全国肛肠会议统一标准）：一度脱垂为，直肠黏膜脱出，脱出物3～5 cm，便后自行还纳；二度脱垂为，直肠全层脱出，脱出物5～10 cm，便后需用手还纳；三度脱垂为，直肠及部分乙状结肠脱出，脱出物10 cm以上，用手也不能将其还纳，且伴有肛门松弛。本病为治疗难度较大的肛肠疾病，国内发病率为0.4% ～1.9%［2］。病情严重出现阴部神经损伤者，会有大便失禁、溃疡、出血、狭窄以及坏死的可能。手术治疗的目的为纠正脱垂的直肠，使其恢复正常解剖结构，改善排便，避免复发。近年来，微创腹腔镜直肠切除已成为直肠脱垂的首选方法［3］；腹腔镜下直肠缝合法是治疗小儿直肠脱垂安全有效的选择［4］；会阴直肠乙状结肠切除术则适用于体弱的老年女性患者［5］；腹腔镜直肠切除术广泛应用于直肠脱垂手术［6］。手术治疗存在操作复杂、并发症多、复发率高等诸多不足，中医药治疗本病相比于手术治疗则有着非常明显的优势，如中药与中医技术的联合应用、内治与外治相结合、整体与局部辨证相结合的治疗方法［1］，可减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。

3 直肠脱垂的中医药治疗方式

3.1 中药内服法中药内服法治疗直肠脱垂，主要以控制诱因、改善症状、调节全身状况为目的。其总的病机为：脾虚气陷；局部病机为：气滞血瘀，瘀久湿热蕴结。故治疗原则当“健脾益气、升阳举陷”，同时兼顾“清热祛湿、活血化瘀”。中医学认为，脱肛病位在大肠，且与脾、肺、肾等脏腑相关［7］。由于脾胃为后天之本，补中益气汤为治疗气陷各症之主方。正如《本草正义》云：“（黄芪）补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。临床各医师［8-9］试验表明，运用大剂量黄芪（至少30 g）可增强升阳举陷之功，起到升提下垂之症的目的。从现代医学角度来看，黄芪的主要成分为黄芪多糖与黄芪皂苷，主要的作用是增强机体免疫和肠道紧张度［10］，故重用黄芪可以起到调节全身症状，控制或消除原发病的目的。由于黄芪的主要功效为升阳举陷，故在以黄芪为君药的基础上，结合其他升提药物，如升麻、党参等，共同增强补益升提之功，通过辨证辨病相结合的机理补益脾肾等，充分体现了中医“治病求本、标本兼顾”的治疗原则。

3.2 中医药外治法中药外治法直接作用于直肠黏膜或皮肤，包括熏洗法、灌肠法、外敷法、熨敷法、针灸及穴位注射等。

3.2.1 熏洗法 是将药物（苦参30 g，黄柏30 g，十大功劳30 g，两面针30 g，五倍子20 g，明矾15 g，冰片10 g）煎水后，先熏洗，待水温到40℃左右后再坐浴。本方法主要运用热的物理作用与具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、杀虫止痒等药物相结合，加强肛周局部血液循环，促进药物的局部吸收力度，从而缓解局部症状，提高组织再生修复能力［11］，以达到促进疾病症状缓解，甚至向痊愈方向转归的目的。本方法价格低廉、操作简单、无明显不良反应及不适感、疗效显著、患者及家属易于接受。

3.2.2 灌肠法 是指将具有清热解毒、杀虫抗炎等作用的药物通过灌肠直接作用于病变部位，以最直接的给药方式治疗疾病，增强机体的药物局部吸收力度，从而达到消除局部炎症水肿，减轻局部症状，促进脱垂黏膜回纳的作用。本法适用于病情程度较轻度的一度、二度直肠脱垂及重度脱垂术后或术后辅助治疗［11］。

3.2.3 外敷法 是指将药物打粉混合成散剂后与水、醋等调和而成糊状，贴于脱垂黏膜上的治疗直肠脱垂方法，如五倍子散、马勃散等外敷。相比前两种方式，外敷法更为方便，且药物也更易于保存。

3.2.4 熨敷法 将煮熟的鸡蛋白趁热敷于肛门局部，温度以不损伤皮肤为宜，每次20～30 min。本方式多适用于治疗小儿脱肛，由于本病发于小儿具有一定的自限性，加之本方法有取材方便、安全性高、实用性强的特点，易于被患儿家属接受，故便于实施。另外，也有将烧热的砖头用布包裹后，再进行熨烫的做法，两种方式均应掌握好适宜的温度，以免烫伤。

3.2.5 针灸疗法 针刺即通过刺激相应穴位下经脉，改善针刺部位血液循环［12］，从经络理论角度来说，穴位有近治、远治及特殊治疗作用，故在治疗疾病时可多穴位配合治疗。常用穴位有长强、百会、足三里、八髎、提肛穴等；也可在肛周外括约肌部位行梅花针点刺。针刺法有“离穴不离经”的说法，故治疗时也可从经络论治。通过针刺可以促进施针部位体液流动，刺激神经系统，激发人体经气，使身体产生一系列的变化，治愈疾病。艾灸是通过艾绒燃烧产生的热量熏烤穴位，达到防病保健的疗法，每日1次，每次15～20 min，以皮肤红晕为度，刺激机体腧穴（百会、长强、气海、关元、足三里等）。陈日新等提出“艾灸得气”之说，认为艾灸法在促进经气运行、改善局部血运、促进疾病康复等方面疗效显著。本法具有调和气血、扶阳固脱、升阳举陷等作用。从整体上调节机体免疫，促进疾病康复［13］。

3.2.6 穴位注射法 常用黄芪注射液，是以双侧足三里为注射点进行注射的方法。黄芪可增强机体免疫；足三里为胃经之合穴，经气充盛且合于脏腑，可治疗胃肠疾病。现代研究证实，针刺足三里可增强胃肠蠕动［14］。故通过经络＋药物＋人体强壮要穴三者相结合可改善机体免疫、增强体质。另外，夏宇虹等［11］指出，埋线疗法、穴位贴敷等疗法也是在经络理论的基础上治疗直肠脱垂。埋线疗法的作用是补益下焦，通经活血，调节气血。由于埋线对穴位的刺激是长久且持续的，故选择合适的穴位，刺激盆腔神经，加强局部血液循环，减轻局部症状，甚至对促进脱垂黏膜的回纳是有益的；而穴位敷贴具有温经散寒、消肿祛湿、增强机体免疫力等作用，其最大的特点是无创伤、无疼痛。

4 其他疗法

4.1 注射疗法指通过注射药液使分离的直肠黏膜与肌层粘连固定，或使直肠与周围组织粘连固定的一种治疗方法。包括直肠黏膜注射法和直肠周围注射法。前者适用于脱垂程度较轻的一二度直肠脱垂，且尤以一度脱垂疗效最好；后者则适用于病情较重的二三度直肠脱垂。本法禁用于伴有肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症等疾病患者。临床常用消痔灵注射液、芍倍注射液等。其主要基于药物的药理作用，使注射的药物与注射部位产生无菌性炎症，再经过慢性炎症刺激，使注射过的部位纤维化［15］，从而使脱垂黏膜与肌层组织粘连，达到治疗疾病的目的。消痔灵属硬化剂，主要成分为鞣酸（五倍子）和硫酸铝钾（明矾）［16］。由于硫酸铝钾为水溶性铝离子，注入局部组织后可存留于局部组织［17］，而鞣酸的主要作用为抑菌消炎，可促使细胞内蛋白凝固［18］，根据中药“酸可收敛、涩可固脱”的性能，在注射消痔灵后，局部形成瘢痕纤维化，达到治疗疾病的目的。其优点是注射后炎性反应轻，急性炎症期时间短，缺点是容易引起骨盆直肠窝及坐骨直肠窝脓肿。所以，在注射时需严格掌握注射部位及注射量；芍倍注射液属软化剂，由五倍子、乌梅、柠檬酸、没食子酸和芍药苷组成。药效学试验［19］证明：其有明显的止血、消炎、抗凝、抗菌等作用，可促进内皮细胞及纤维细胞增生，达到修复机体组织再生的目的。其优势是安全性高，创面小，固脱、止血效果好。由于本品为软化剂，注射后不会形成瘢痕及硬结，不会造成肛门狭窄，可最大限度减少对肛管组织的破坏，保护肛管的生理功能［11，20］。缺点是疗效与药物剂量、浓度、用药次数、注射方法及个体差异等多种因素相关，且有一定的复发率［11，21］。因此，更适用于病情较轻的患者，目前没有足够的证据表明某单一术式有特别明显的优势，若经一般处理无效，应采用多种术式结合治疗［22］，如直肠瘢痕支持固定术、直肠周围间隙注射术、肛门环缩术等。

4.2 手法复位指将脱出于肛门外的直肠黏膜及时复位，减轻因脱出而导致的水肿、出血、糜烂等症状，防止因长时间脱垂无法回纳而出现嵌顿疼痛等。操作的重点是将脱出的肠黏膜送至肛管直肠环上方，完成后行塔纱压迫固定。手法复位的作用主要是暂时性解决脱出的问题，主要目的是防止造成更严重的症状出现，避免在咳嗽、腹泻等各种原因导致腹压增大的情况下诱发再次出现直肠脱出，若要解决根本问题，还是需要进一步的处理。

5 结语

目前，直肠脱垂仍是困扰临床医生的难治性疾病，其治疗方式更多还是依赖于单中心及临床医生自身治疗经验，国际上对本病的治疗，缺乏有一级证据的文献报告。本病的治疗难点不在于目前治疗方法的困难程度，而在于患者利益最大化的治疗决策。本病治疗方式多样，临床上一般通过多种方式相结合的疗法进行治疗，疗效根据患者及病情的不同而有所差异，标准不一。今后，应通过多样本多中心多组别多角度规范化研究，坚持长期随访，总结分析结果，明确远期疗效。