近十年中医治疗围绝经期失眠综述

孙杰，陆瑾，李静，魏心昶，张小玉，丁婀慧，蒋秋雯

1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001

围绝经期（perimenopausal period）是妇女自生育期的规律月经过渡到绝经的阶段，此时期妇女由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平降低，会出现一系列躯体和精神症状，失眠是围绝经期的主要症状，严重影响围绝经期女性的身心健康［1］。临床研究表明，围绝经期妇女失眠的概率与文化和种族密切相关，中国的患病率为51%～55%［2］。目前对于围绝经期失眠患者的治疗包括西医、中医以及非药物手段。西医疗法包括激素替代疗法［3］，抗焦虑及镇静催眠［4］，抗抑郁药［5］、褪黑素受体激动剂等药物［6］治疗；非药物治疗包括认知行为疗法［7］、运动疗法［8］等，通过改善女性不良的身心状态，缓解围绝经期症状，提高睡眠质量。中医疗法为目前临床主要研究方向，治疗方法有中药、针灸、针药结合、耳穴、其他疗法等。以下对近10年相关文献中采取中医疗法治疗围绝经期失眠的病因病机和治疗方法及疗效进行归纳总结，整理如下。

1 病因病机和治则治法

围绝经期失眠病因病机繁杂，临床上多与心、肝、脾、肾、胃等脏腑相关。曹正柳教授认为，围绝经期女性失眠的病因病机主因应为心虚胆怯，心神不宁，故临床上治疗多安神以定志［9］。荆秦等［10］通过临床实践发现，肾阳虚证是围绝经期失眠患者临床最常见的证型，认为此病的主要病机是肾虚，致阳不入阴，阴阳失交，总结出临床治疗应考虑此时期女性处于围绝经期特殊生理阶段，兼及阴阳的盛衰，通过温肾阳，引龙入海，使得阴抱以阳，阳潜入阴，阴阳相交，从而改善睡眠状况。易玉辉等［11］认为，围绝经期失眠与七情内伤导致的五脏功能失调密切相关，重要病因是心理应激，认为肝脾功能失调是具有多脏腑功能失常的围绝经期失眠症的关键病机，调理肝脾是治疗本病的重要法则，治疗上应注重调肝理脾，以静谧神志、安魂定魄，使肝体健、肝血藏、气调达、脾健运，生化有源、血足气行，从而使神魂安和、寤寐有常。陈莹教授认为，围绝经期失眠的根本病机为肾虚，又与肝脾密切相关，且临床发现此病病程中常伴有气滞血瘀，易致心神被扰或心神失养，常见的证型有心肾不交、肝肾阴虚、心脾两虚，兼见有肝郁、血瘀，临床治疗上应将补肾、滋补肝血、健脾益气、安神定志相结合，兼顾理气活血，并指导患者在情志和饮食方面进行调节，取得了较好的临床疗效［12］。郑祖峰认为，女性围绝经期失眠的病机总属肾阴不足，心胃火旺，治疗上以补肾清心降胃为主，使元神、胃神、心神三神合一，并指导患者调整心态，从整体上改善患者的生理、心理状态［13］。

2 中药内服治疗

近年来，中医药发展迅速，中药内服治疗包括辨证分型治疗，自拟方、经验方治疗等，通过辨证论治，依据患者的不同症状，选方也各有特色。研究表明，围绝经期失眠的基本中医证型为肾虚肝郁证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、肾阴阳两虚证、心胆气虚证和心脾两虚证［14］。中药内服治疗主要以补肾安神为主，兼以清心降肝火。刘颖等［15］选取肝肾阴虚、心失所养型围绝经期失眠患者，用经验自拟方“补肾安神汤”治疗，方中主要药物有首乌藤、制远志、茯苓、合欢皮、生龙齿、紫贝齿、柴胡、生地黄、浮小麦、熟地黄等，加上辨证用药，有效率达92.31%。张苗等［16］选用百合地黄汤合越鞠丸治疗围绝经期失眠，有效率为94.4%。王飞峰等［17］给予肾虚肝郁型围绝经期失眠患者甘麦大枣汤加减方：甘草12 g，浮小麦18 g，黄连12 g，肉桂6 g，山萸肉15 g，生熟地黄各15 g，治疗3个月，有效率为92.3%。王丽等［18］以清心镇肝汤（黄连、黄芩、珍珠母、生地黄、石菖蒲、远志、龙骨、牡蛎、当归、茯神、茯苓等）为主方治疗心火上炎、肝风内动型围绝经期失眠患者。结果表明，清心镇肝汤能较好改善心火上炎、肝风内动型围绝经期失眠患者的睡眠质量，其机制可能与增加血清中5－羟色胺，降低5－羟吲哚乙酸水平有关。金亨俊［19］研究酸枣仁汤治疗肝血虚型围绝经期失眠患者临床疗效，结果表明，酸枣仁汤可明显改善围绝经期肝血虚型失眠的睡眠障碍、情绪低落，但没有显著调节内分泌环境的作用。李国顺等［20］认为，围绝经期失眠患者发病以阴虚为本，阳亢为标，因天癸渐竭，阴精耗损，导致阳亢于上，阳不入阴，常年不寐。因此以滋阴安神、潜阳入阴为治则，予温病经典方三甲复脉汤进行加减，或选用疏肝解郁、培阳育阴方，在临床上改善患者睡眠质量，卓有成效。王青［21］采取中西医对照疗法，将围绝经期失眠患者随机分为对照组和实验组。对照组采用西医治疗的方法，实验组采用自拟更年安神汤进行治疗，具体用药为：石决明、生龙骨、生牡蛎、生地黄、白芍、茯神、制香附等，治疗后综合比较两组的治疗效果，结果表明，中医在治疗围绝经期失眠症疗效较好。

3 普通针刺疗法

针刺治疗围绝经期失眠在大量文献中均已证实有效，不良反应小，经济安全，在临床中应用广泛。吴坤朋等［22］采取针灸、中药对照治疗，治疗组以涤痰醒神针刺法治疗，取穴以头部腧穴及足阳明经腧穴为主（百会、四神聪、大椎、中脘、双侧风池、双侧安眠、双侧神门、双侧丰隆、双侧足三里、双侧三阴交、双侧内庭），对照组予温胆汤治疗。治疗结束后，治疗组疗效优于对照组，两者长期疗效无显著差异。李茜茜［23］采用常规针刺结合董氏奇穴下三皇穴治疗围绝经期失眠，对照组采用常规针刺（双侧百会、关元、太溪、神门、内关），治疗组在常规针刺的基础上，另选取天皇副穴、人皇穴、地皇穴采取倒马针法，其余各穴常规针刺。治疗后，针刺结合董氏奇穴治疗围绝经期心肾不交型失眠疗效优于常规针刺。管浩等［24］将75例围绝经期失眠患者随机分组，观察组采用灵龟八法结合洛书九宫选穴模式，基于调神志、调脏腑、调元气的“三调法”配穴治疗，对照组采用常规穴位治疗，治疗后发现观察组对围绝经期失眠有较好疗效，优于常规取穴，值得临床借鉴。刘会霞［25］选取肝郁化火型围绝经期失眠患者，随机分组后分别予普通针刺、四关穴透刺对照治疗，普通针刺组取穴：照海、三阴交、申脉、行间、四神聪、安眠等，四关穴透刺组选取合谷透劳宫（双侧）、太冲透涌泉（双侧）、四神聪、安眠（双侧），结论：两组均能改善肝郁化火证、围绝经期伴随症状、失眠状态，而四关穴透刺组的近期治疗及远期治疗的持续效应更优于普通针刺；四关穴透刺组具有取穴精而少、疗效可观的特点，具有一定的临床推广价值。林文馨等［26］观察调任通督针刺法对围绝经期失眠患者的干预效果和症状改善程度，治疗组采用调任通督针刺法（百会、神庭、印堂、中脘、气海、关元、内关、神门、三阴交、足三里），所有穴位常规消毒后，针刺施以提插捻转手法，至得气后止，每周3次，连续治疗4周，对照组进行常规宣教，不予治疗。结论：调任通督针刺法治疗围绝经期失眠临床疗效值得肯定，可改善围绝经期综合征，明显提高患者生活质量。

4 特殊针刺疗法

特殊针刺疗法包括腹针、脐针、靳三针、舌针等，有操作简便易行，疗效显著等优势，近年来，在临床上被广泛应用。林龙华等［27］进行腹针和常规体针对照治疗围绝经期失眠的临床探讨，治疗组采用腹针治疗，穴位选取引气归元组合（中脘、下脘、气海、关元）和腹四关（双侧滑肉门和双侧外陵）。配穴取足三里、水道，对照组采用常规体针治疗，取百会、四神聪、神门（双）、内关（双）、足三里（双）、三阴交（双）等，治疗后证实腹针治疗围绝经期失眠有效，且疗效优于常规体针针刺组。金亚蓓教授运用脐针治疗围绝经期失眠，通过辨证论治与易医理论相结合，在脐部取穴落脏，补虚泻实；并辅助以体针调治月经，两者结合，行之有显著疗效［28］。马国根［29］研究靳三针治疗围绝经期失眠的临床疗效，将纳入患者随机分组，治疗组采用靳三针疗法治疗，电针郁三针、定神针组穴，均两侧取穴，对照组口服艾司唑仑片，结果发现，靳三针疗法在改善睡眠质量、日间功能障碍、睡眠效率、睡眠障碍等方面均优于对照组，且在调整患者心境、改善患者抑郁程度等方面优于对照组。陆瑾教授运用舌针结合体针治疗围绝经期失眠取得了较好的临床疗效，强调运用体针的同时配合舌针针刺，以补肾为本，兼以清心、调肝，从而标本兼顾，辨证诊治，该疗法同时还能改善患者的焦虑状态，值得临床推广与借鉴［30］。

5 其他疗法

除了中药内服、针刺治疗外，中医疗法还有刮痧、推拿、穴位贴敷、艾灸、中药足浴等其他治疗方法，在改善围绝经期失眠及其伴随症状方面亦有良好疗效。孟方等［31］研究刮痧疗法对改善围绝经期失眠症状的临床疗效，将纳入的60例围绝经期失眠患者随机分为两组，对照组给予常规中药辨证治疗，观察组在对照组基础上予刮痧干预，主要刮拭头部经络、足太阳膀胱经、手少阴心经和足少阴肾经巡行部位，重点刮拭神庭、百会、四神聪、五脏俞、神门、涌泉等穴，治疗8周后，观察组睡眠质量明显得到改善。何怡芬［32］将符合诊断标准的围绝经期失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用常规推拿头面部手法治疗，治疗组采用“小周天”整体观念思路治疗，推拿任督二脉治疗，疗效较好。杨文佳等［33］采取穴位敷贴治疗围绝经期失眠，治疗组选取神阙、气海、足三里穴，予安眠贴敷贴治疗，对照组选取同样穴位予对照贴治疗。结果表明，穴位敷贴治疗在改善患者的睡眠质量及相关临床伴随症状等方面疗效较好，同时也改善了患者的内分泌、激素水平等。梁秀［34］研究中药足浴对围绝经期失眠的临床治疗效果。对照组予地西泮治疗，观察组予中药足浴治疗，研究表明，中药足浴能有效改善患者的睡眠质量，同时能缓解患者的不良心理，值得临床推广。

6 综合疗法

综合疗法是指将两种或两种以上中医治疗方法联合应用，全面高效改善患者症状的一种治疗方法。金云燕［35］采用耳穴埋豆结合中医传统保健法“八段锦”治疗围绝经期失眠，治疗组采取耳穴埋豆结合八段锦治疗，耳穴埋豆的主穴选取皮质下、神门、心、交感等，加上辨证取穴。对照组采用耳穴埋豆法，方法同上。结论：治疗组能明显改善患者睡眠质量，在缓解患者焦虑、疲乏等方面也颇有疗效。柴进华等［36］将围绝经期失眠患者随机分为对照组和治疗组，治疗组予背俞穴针罐疗法联合中药内服治疗，背俞穴取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。垂直进针，得气后同时在背俞穴的针灸针上拔上中号火罐，力度适中，留针15～28 min，连续治疗4周，中药口服以六味地黄丸合二至丸加减，对照组口服谷维素片，结论：背俞穴针罐疗法联合中药内服从肝肾论治能有效减轻围绝经期失眠症状，疗效确切。黄小珍［37］研究刺血拔罐联合麦粒灸治疗围绝经期失眠，取60例符合纳入标准的患者随机分为治疗组、对照组，治疗组给予刺血拔罐联合麦粒灸治疗（刺血拔罐取穴：大椎、心俞、至阳；麦粒灸取穴：中脘、下脘、气海、关元、肾俞）；对照组采用常规针刺治疗（主穴：印堂、四神聪、安眠、神门、照海、申脉；配穴按辨证取穴）。结果发现，治疗组能明显改善围绝经期失眠症状，且疗效优于常规针刺。杨佐琴等［38］研究电针结合耳穴贴压治疗围绝经期失眠，对照组患者口服艾司唑仑治疗，治疗组采用电针结合耳穴贴压治疗。电针选取印堂、百会、内关（双侧）、三阴交（双侧）、神门（双侧）、太溪（双侧）、合谷（双侧）、太冲（双侧）诸穴，印堂、百会穴等穴，耳针选取神门、心、肝、脾、肾等穴，结论：电针结合耳穴贴压治疗能有效改善患者的睡眠质量和生活质量，疗效满意，安全性好，值得临床借鉴。孟方等［39］将符合纳入标准的围绝经期失眠患者随机分组，对照组口服西药艾司唑仑，观察组采用耳揿针联合耳尖放血，穴位选取耳穴肾、心、肝、神门、交感、内分泌和耳尖，两耳交替治疗，结果表明，耳揿针联合耳尖放血能明显改善围绝经期失眠患者的睡眠质量，调节神经递质水平，其作用优于西药艾司唑仑。孙远征等［40］研究耳穴贴压法为主治疗心肾不交型围绝经期失眠的临床疗效，对患者采用随机分组方法，分为对照组和观察组，对照组选取百会、安眠（双侧）、关元，根据心肾不交的病证特点选取心俞和肾俞（双侧）、神门（双侧）、内关（双侧）、三阴交（双侧），配申脉（双侧）、照海（双侧），予以电针治疗。观察组在对照组的治疗基础上，选取单侧耳穴神门、交感、内生殖、内分泌、皮质下、肾和心，治疗2个疗程。结果表明，该疗法治疗心肾不交型围绝经期失眠具有较好的疗效。邢蓉等［41］采取穴位贴敷疗法结合艾灸治疗围绝经期妇女失眠，将纳入患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用穴位贴敷治疗，穴位贴敷膏剂由淫羊藿、巴戟天、当归、知母等中药配制，穴位选取神门、关元、肝俞、肾俞、涌泉等穴，治疗组在对照组基础上艾灸百会、神阙。结果表明，穴位贴敷结合艾灸治疗围绝经期失眠疗效显著。赵金艳［42］选取33例辽宁中医药大学附属医院治未病门诊患者，均采取通补奇经复方结合针刺疗法治疗，针刺选取百会、内关、关元、中脘、足三里、三阴交、命门等穴，针刺时刺督脉穴位再刺任脉的穴位。通补奇经基础方为鹿角霜、知母、黄柏、牡蛎、酸枣仁等。连续治疗4周，期间中药可根据患者症状改变在原方上加减。治疗后得出结论：通补奇经法针药结合可有效提高围绝经期失眠患者的睡眠质量，同时也能缓解患者的烦躁易怒、失眠多梦、烘热汗出、手（和或）足厥冷等围绝经期伴随症状，并在改善患者的焦虑、抑郁等方面也有疗效。

7 结语

古医书中并没有“围绝经期失眠”的专篇记载，中医一般将此病归于“绝经前后诸症”以及“不寐”的范畴。在《十一脉灸经》帛书制中，称为“不得卧”，自《难经》开始，称之为“不寐”，《外台秘要》后，才将其称为“失眠”，与现代医学当中对该病的命名是一致的［43］。综合以上文献，各家较认同围绝经期失眠的基本病机为肾虚，因为此时期的女性处于特殊的生理时期，正如《素问·上古天真论》中对此时期女性生理的阐述，认为此时期女性肾气渐虚，阴阳失调，阴不敛阳，阳不入阴，寤寐失司，从而引起睡眠障碍。治疗上多以补肾为主，辨证诊治，标本兼顾。有研究表明，围绝经期失眠不同于其他原因引起的失眠，主要表现为：入睡困难、夜间觉醒次数多、早醒、醒后无法入睡等［44］。现代医学认为，围绝经期失眠与低雌激素水平、血管舒缩症状、焦虑抑郁、环境遗传因素、药物使用等因素相关，因此临床上应尽可能地了解患者发病的影响因素［45］。

纵观近年来对于围绝经期失眠的治疗，中医疗法比西医疗法更有优势，不仅能对每个患者辨证施治，而且有多种方法对不同的患者进行全面调节，干预并治疗，尤其是中医综合治疗，取得了较好的临床疗效，表明综合运用中医方法治疗此病能起到协同作用，取得较好疗效。全面的中医综合治疗，能在短期内最大化患者的长短期疗效，目前常见的有针刺疗法、艾灸、中药、耳穴、拔罐、贴敷疗法等2种或3种的并用，考虑到围绝经期女性普遍存在多个系统症状，病症复杂，除了发病率较高的失眠，仍有很多伴随症状，而这些伴随症状与失眠相互影响，相互作用，笔者认为在临床上可以联合运用多种中医治疗手段，全面改善围绝经期妇女失眠及其伴随症状，从而提高临床疗效。

虽然中医疗法治疗此病安全有效，无不良反应，患者易于接受。但仍存在以下问题：①部分临床研究缺乏大样本量、严谨科学的对照实验设计和循证医学依据。②临床研究中缺少描述不良反应、注意事项及处理方法等内容。③较少临床研究的针灸方案按照STRICT报告条目进行针刺细节的描述，针刺疗法的可操作性、透明性、可重复性不显著。④基础研究方面，中医治疗该病的临床作用机制和实验研究较少。今后，应扩大样本量，增加循证医学证据，按照STRCIT报告条目进行针刺细节的描述，开展对该病作用机制的相关研究等。