李延辨治老年女性淋证经验*

2021-04-17赵大鹏刘一灵薛晓颖邱玉文

中医药导报 2021年8期

赵大鹏，刘一灵，薛晓颖，邱玉文，李延

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040）

淋证病名首见于《素问·六元正纪大论篇》，其中有“甚则淋”“其病淋”等描述。淋证的主要临床表现是小便频数、淋沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、痛引腰腹[1]。淋证多见于现代医学的尿路感染、尿道综合征、泌尿系结石、膀胱炎、肾盂肾炎等疾病，属于肾内科常见病、多发病。西医单方面只用抗生素治疗，疗效尚可，但此病易反复，难以根治。李延教授，黑龙江省名中医，首批全国名中医，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事中医临床工作五十余年，精钻中医经典，融汇中西医，吸取百家经验，治法活泛，在治疗淋证方面独具特色，效如桴鼓。笔者有幸跟师学习，现将李延治疗老年女性淋证的临床经验整理介绍如下。

1 病因病机

李延认为老年女性淋证病因多为外感内伤湿热作祟、饮食不节、情志失调、久病、胎产哺乳劳伤等方面。黑龙江地区人民地处高寒地带，并具有独特的生活习俗，这种特殊环境造成了淋证的高发体质[2]。且该地寒热交替明显，百姓一年四季热爱冷饮甜品、常吃烧烤，损伤阳气，易兼夹湿、热病理因素，致使病邪相互胶结缠绵难愈。湿热客于膀胱，小便疼痛灼热，则为热淋；湿热胶结难缠，煎熬日久，熬尿成砂成石，留滞在肾、膀胱、输尿管、尿道，致使小便不利、疼痛难忍，结为石淋；热伤血络，迫血妄行，小便涩痛有血，乃成血淋；肝气失和，气火郁于下焦，则为气淋；女性经历经孕胎乳，本身伤精伤血，又逢人到老年，天癸枯竭，且经常病情迁延日久方来就医，久淋不愈，损伤气血阴阳，耗竭五脏，正气无力御病，缠绵反复，终成劳淋。

2 治法

李延认为历代诸家均倡湿热蕴结下焦、肾与膀胱气化不利，治法皆以清热利湿通淋为主，此法或可使患者病情得一时缓解，但却不能维持疾病的长期缓解，达到治疗疾病的根本。且运用大量清热利湿之品有攻伐阳气、损耗津液之弊，尤其在东北高寒地带，是治淋病之下下之选，也是不考虑老年女性特点的治法。李延结合当地特征性气候及老年女性特殊体质，认为老年女性淋证无论何淋都强调肝脾肾三脏之重，以调治肝脾肾三脏的功能为要，辅以兼治。脾肾同调，先后天共治；疏肝行气，气与血共调；兼以施治。往往取得较好的治疗效果。

2.1 脾肾同调，先后天共治李延认为脾胃是气机升降的枢纽，而人体水液赖以气机斡旋而通达畅通。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。故而李延认为，脾气旺盛，气机正常运转，才能升清升阳，降浊散精，下窍通达，小便善行。若脾气亏虚，中气不足，溲溺为之变，只要中焦之气斡旋得当，则气化水善行。李延认为治疗淋证不可只用补脾益气之法，还需兼顾先天之本，肾与淋证的发生有密切关系，临床多表现为肾阳损、肾阴耗之候。李延认为“人始成，先成精”，肾为先天之本，职司藏精，寓元阳元阴，是一身阴阳之本，协调脏腑功能活动。过用抗生素或者气候寒冷，伤肾之气，肾气虚，则膀胱气化失职，淋证遂得。《诸病源候论·淋病诸候》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……淋沥不宣，故谓之淋。”认为肾虚是淋证的病机，并成为临床诊疗淋证的主要病机理论之一。经孕胎产、劳逸无度、病患日久，劫伐肾阴，以致气阴两伤，内生虚火，而至淋证。《医宗必读·脾为后天之本论》云：“善为医者，必责其本，而本有先天后天之辨”。肾为先天之本，脾为后天之本。肾寓元阴元阳，是人体生长发育的基础，脾是气血生化之源，滋养肾体，维持生命的正常功能。生理上，二者相资相生；病理上，二者互相影响，互为因果。故李延在治疗上喜用脾肾同调之法，先后天共治，是治病求于本的体现。脾气得运，肾气得滋，则水土合德[3]，气机升降得宜，小便利行，而无淋证之忧。

李延认为中虚气陷，不能升清，则清浊不分；土不制水，肾气不固，蒸化失司，以致水不安于位，发为淋证。因此在临床用药上采用李东垣之补中益气汤化裁治疗，再佐以六味地黄汤加减及温肾通利之品。脾肾同调，以恢复脏腑正常功能，使邪去正安，疾病得愈。

补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，“清气不升，九窍为之不利”，脾主升，升清不利，谷气闭塞而下流，则九窍不利。脾主肌肉，若清气不升，膀胱尿道肌群收缩乏力，则致淋漓不尽。同时，现代药理研究[4]证实黄芪水提液能够改善衰老所致的膀胱功能障碍。药用黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草，其中黄芪、党参、白术、炙甘草益气升清，当归、陈皮活血理气，使补而不留邪，又疏通壅滞，气血生化得源，升麻、柴胡做升提清气之功，如柯韵伯所言：“益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药相须之妙也”。李波[5]强调淋证与中气不足有密切关系，临床运用补中益气汤治疗淋证，往往取得极佳效果。实验研究[6]证实补中益气汤能从整体上调节动物机体的抗应激能力，提高和保护动物各个脏器功能。李延认为补中益气汤治疗淋证主要是一方面能够提高正气，正气充盛，则邪惧去之，另一方面斡旋中焦之气，使三焦之气通益，进而一身之气机畅通，小便为之利。

《备急千金要方·淋闭第二》曰：“此多是虚损之人，服大散下焦客热所为，亦有自然下焦热者，但自少”。女性七七之年天癸竭，肾精肾阳逐渐衰竭，进而膀胱失约，是淋证形成的关键因素[7-8]。李延认为淋证是湿热病邪为患，而肾虚既是淋证发病的基础，亦是淋证转归的关键，湿热在肾虚基础上成为病邪侵扰膀胱尿道，发病后病久缠绵难愈又伤肾，而在治疗中要注重补肾药的应用，能从根本上解决淋证。李延用六味地黄汤加减，常用药物是山萸肉、熟地黄、茯苓、泽泻、肉苁蓉、小茴香、益智仁，用药注意阴中求阳，阳中求阴，使肾气来复，则摄纳有权，水液调达，小便善行。二方合用，共奏脾肾同调，先后天共治原则，恢复脏腑正常功能，祛除外邪，水液得畅，能够疗淋证患者之所苦。

2.2 疏肝行气，气与血共调李延发现临床治疗淋证时，女子比男子更易患淋证，主要取决于几点：一是女子生理结构特点，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之经……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”。强调了肝与前阴的紧密关系。现代医学则认为尿道短且与生殖器相连，易染病邪。二是女子以肝为先天，肝性急，内寄相火。女子易受情志因素影响，或抑郁，或大怒，致使相火内扰作乱，膀胱受之，发为淋证。肝性喜条达，疏泄一身之气，协调脏腑气顺司职，调理三焦水道通畅。若肝气不和，则气机逆乱，气郁化火，郁火内炽，水道失常，生为淋证。《素问·痹论篇》曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便。”《素问·大奇论篇》曰：“肝壅，两胠满……不得小便。”均提示了淋证与肝的密切关系。李延在治疗肝病时尤为重视调肝，他认为“气有余便化火”，在治疗过程中要从气郁、阴虚、虚火方面治疗。肝具有藏血与行血功能，女子一生要经历经、胎、产、乳四期，机体阴血易耗，加上年岁及至，天癸竭，使肝无充盛精血可藏，肝失所养[9-10]。故李延认为在淋证的治疗中调肝理气占据的重要地位，调肝是指肝血可藏，疏泄滞气，使气血和而淋证愈。

李延认为，老年女性经历过绝经前后诸证后，更易肝气郁结，郁久化火，内客膀胱；疏泄失职，气机不畅，则水道不能调达；加之气血不足，运化无力，致使清不升浊不降，津随气滞，日久成浊，湿浊留滞膀胱，日久遂发淋证。因此，李延教授认为在治疗淋证时尤其要注重患者肝的疏泄和调达是否正常运转，如《丹溪心法》云：“气顺则一身津液亦随气而顺也”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“妇人从人不专主，病多忧忿郁伤情。血之行止与顺逆，皆由一气率而行。”故在淋证的治疗中要注重疏肝理气，则可调血行。李延常使用加味逍遥散、四逆散加减治疗，使肝气怫郁，脏腑得舒，气血和顺，则百病无所丛生。

加味逍遥散治疗淋证，取自《幼科直言》[11]，功能主治小儿淋证不痛者，或久淋不愈者。药用麸炒白术、炒白芍、白茯苓、当归、薄荷、柴胡、陈皮、甘草、炒芡实、牡丹皮、白莲须。李延古为今用，将此方运用到临床上治疗淋证肝气不疏，气血不和患者，效果显著。加味逍遥散疏肝行气，调和气血，使肝血可藏可养，肝气畅达，则小便善行通利。

四逆散出自《伤寒论》：“少阴病……或小便不利……四逆散主之。”李延认为阳郁不伸，虽然能生热，但却无明显小便赤涩疼痛热证，可表现为小便清长气味重，此类患者使用四逆散有升降通调之妙用，使邪去郁开，气血调畅，清阳得升，小便顺行。李延认为两方实为治疗淋证肝气不疏，气血不调之要方。

2.3 病证兼夹，治淋活用药隋代巢元方《诸病源候论》中将淋证分为石淋、气淋、血淋、劳淋、膏淋、寒淋、热淋。临床上，淋证患者可有一淋，也可有几淋同时存在。李延根据具体情况，治淋灵活运用。

若热淋湿热蕴于下焦，重用清热利湿通淋药物，如白头翁、萹蓄、瞿麦、薏苡仁之品，重用不过用，以防寒凉伤正，薏苡仁使湿邪从小便而去，热邪亦随之而去；若患者平素情志不疏，遇情志变化而发气淋者，可选加乌药、延胡索；若伤及血络发为血淋者，加仙鹤草、大小蓟、白茅根；尿液煎熬成石为石淋，且久治不下者，酌加桔梗、枳壳、穿山甲、三棱，桔梗、枳壳理气，使气运则水引石动[12-13]，莪术、三棱[14-15]可强攻顽石；若清浊不分，小便混浊，其形似膏而见膏淋，另加萆薢、石菖蒲、车前子等分清化浊之药。对于多种淋证并存，李延结合老年女性特殊体质特点，以调理脏腑功能为要，以临床各淋用药之殊为用。

3 验案举隅

3.1 案例1患者，女，66岁，退休员工。初诊：2020年3月5日。主诉：间断尿频、尿痛5年余，加重2 d。现病史：患者于5年前出现尿频、尿急、尿痛，并伴有小便灼热症状，于黑龙江某省级医院就诊，诊断为“泌尿系感染”，院内抗生素治疗后，症状缓解出院。期间尿频、尿痛症状反复，多次自行服用抗生素治疗，未能彻底治愈。2 d前再次出现尿频、小便不适症状，自行服用左氧氟沙星胶囊，未能明显改善症状，遂来我院就诊。患者现症见乏力，尿频，夜尿3~4次，尿道灼热或不适感，足发凉，腰酸，不欲饮食，便干不畅，每日1次。月经初潮16岁，月经周期28~30 d，经期5~7 d，色稍暗，量、质均正常，53岁绝经。表情疲倦，形体适中，面色无华，舌淡，苔薄黄，舌体胖大，脉沉滑。予以完善相关检查，尿常规示：白细胞225个，白细胞酯酶（++），余未见异常。西医诊断：泌尿系感染。中医诊断：淋证（脾肾两虚，兼湿热下注证）。治以脾肾共补，除湿清淋，方用补中益气汤加减。处方：黄芪40 g，党参10 g，白术15 g，陈皮10 g，升麻10 g，北柴胡15 g，当归10 g，炙甘草5 g，山萸肉20 g，熟地黄20 g，茯苓15 g，泽泻10 g，砂仁10 g，肉苁蓉10 g，小茴香15 g，萹蓄10 g，瞿麦10 g。5剂，1剂/d，水煎后分2次服。

2诊：2020年3月10日，患者尿频症状改善，夜尿2~3次，小便畅快，大便正常，纳可，但乏力，腰酸，足发凉等症未见明显缓解。复查尿常规示无异常。上方去萹蓄、瞿麦、肉苁蓉。7剂，1剂/d，水煎后分2次服。

3诊：2020年3月17日，患者诸症明显好转，精神较前明显改善。继续守方服用7剂，以巩固疗效。并嘱患者劳逸结合，注意加强营养，忌食肥甘厚腻辛辣之品，不适随诊。

随诊：2020年11月30日电话回访，患者现症状未再复发，精神良好。

按语：患者诊断为淋证，辨证为脾肾两虚，兼有湿热下注。患者尿频、尿痛症状反复发作已有5年，病情迁延日久，可致脾肾亏虚，并反复使用抗生素，耗伤阳气，致使脾不能升清，肾不能固摄，水湿不能运化，出现足发凉、腰酸、不欲饮食、脉象沉、舌体胖大等症，而患者年老久病体质较弱，易再次受湿热病邪侵扰，或兼有水湿化热，出现尿频、尿痛、大便干，苔薄黄。李延采用补中益气汤加减治疗，方中柴胡、白术、党参、升麻、黄芪等升阳补气，升提气机，以达斡旋之用；加以当归和血；虚虚之体不耐补，以陈皮调理气机；茯苓、泽泻畅水道；山萸肉、熟地黄补肾填精；砂仁运化滋腻；萹蓄、瞿麦清湿热之邪；再配以肉苁蓉、小茴香等辅助温养肾气，肾阳得温，膀胱开阖有度，则淋证自消。2诊患者淋证表现消除，去萹蓄、瞿麦，患者久病肾阳亏虚，应使用小茴香，小茴香味辛，性温，归膀胱、肾、胃经，具温肾散寒止痛之功，李杲认为能补命门不足，李延认为茴香一味，即可达到温补肾气作用，且过多温阳之品易伐津液，故去肉苁蓉。3诊见患者诸症皆除，药到病去，但患者久病，恢复脾肾非一时之功，故守方继续服用7 d。随后对患者进行回访，治疗效果较好，未再复发。

3.2 案例2患者，女，70岁，退休员工。初诊：2020年3月5日。主诉：排尿不适，尿频、尿不尽3个月余。现病史：患者自述3个月前与家人不和后出现排尿不适，尿频、尿不尽症状，自行服用三金片与氟哌酸，症状缓解后未再进行治疗。此后，每遇情志不遂即发作上述症状，多次服用抗生素，未能治愈，严重影响生活，心理负担愈重。来诊时见患者时常叹气，面容疲倦。患者现尿频、滴沥不尽，尿涩滞，乏力，口苦口干，心烦，眠差，纳可，大便稍干。舌质暗淡，苔黄腻，脉沉弦。月经初潮13岁，月经周期25~30 d，经期7~8 d，色，量、质均正常，50岁绝经。尿常规（2020年3月1日）：白细胞（+）。西医诊断：泌尿系感染。中医诊断：淋证（肝郁气血虚弱证）。治以疏肝行气，养血止淋，方用加味逍遥散合四逆散加减。处方：麸炒白术10 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，当归10 g，薄荷10 g，北柴胡20 g，陈皮10 g，甘草10 g，炒芡实10 g，白莲须10 g，牡丹皮10 g，枳实10 g，泽泻10 g，琥珀6 g。7剂，1剂/d，水煎后分2次服。

2诊：2020年3月12日，患者自觉小便量较之前增多，上述症状明显减轻。上方去泽泻、琥珀，续服7剂，煎服法同前。

3诊：2020年3月19日，患者小便症状改善明显，余症不现，偶有情绪低落，近日偶有腰酸。加杜仲10 g，续断10 g。再服7剂，煎服法同前。

4诊：2020年3月26日，患者自述已无症状，未再予汤药，嘱其慎起居，畅情志，节饮食，忌辛辣刺激之品，注意饮水，忌憋尿，勤排尿。

按语：患者平素情绪波动大，遇情志不遂即发作尿频、滴沥不尽，尿涩滞，又伴有乏力，口苦口干，心烦，眠差，纳可，大便稍干。舌质暗淡，苔黄腻，脉沉弦。可辨为肝郁气血虚弱证。患者平素情绪不畅，肝气不顺，气机郁滞下焦，膀胱运转无作而尿频、滴沥不尽。闭经，天癸已竭，阴血亏少，无法濡养膀胱尿道肌肉群，也会产生尿频、滴沥不尽，尿涩滞。肝郁而化火，上可口干口苦、苔黄腻，中可心烦、眠差，下可二便不利。方以加味逍遥散合四逆散加减治疗。2诊时患者小便量增多，邪已随湿去，小便滞涩症状不显，遂去泽泻、琥珀。3诊时患者症状好转，病邪已去，年老肾虚腰酸症状出现，故予以原方加用杜仲、续断补益肾气。4诊时患者已无症状，遂嘱予生活指导以养身。