陈实功“消、托、补”法治疗肉芽肿性乳腺炎*

2021-04-17柳佳璐周笛罗君龙俊瑶刘丽芳

河南中医 2021年7期

柳佳璐，周笛，罗君，龙俊瑶，刘丽芳

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南省中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis）属于中医粉刺性乳痈范畴，是一种病因不明的慢性炎症性疾病，以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特点，病灶集中于乳腺小叶，临床表现多为乳房肿块。这本是临床上较少见的一种乳房疾病，具有病因不明，起病急，病情易反复发作、迁延不愈等特点，但近年来，发病人数却呈井喷样增长［1］。因为其病因及发病机理并不十分清楚，所以目前肉芽肿性乳腺炎暂无统一公认有效的治疗方案。但通过中医“消、托、补”法内外综合治疗在临床上取得较好疗效，叙述如下。

1 “消、托、补”法

陈实功，字毓仁，号若虚，江苏南通人，陈实功为明代著名外科医家，是中医外科学三大流派之一正宗派的创始人，撰有外科学著作《外科正宗》，以“列症最详，论治最精”著称，对后世影响深远。陈实功治疗外科疮疡疾病重视整体观念和辨证论治，主张内外兼治，结合外科疾病的发生发展和邪正消长的趋势。内治疮疡确立消、托、补三法分期论治，强调顾护脾胃，调补气血，提倡及时行外科治疗，刀针与药物合用，开门逐寇，首创并改革了许多外治手术方法［2］。“消、托、补”三法分别用以治疗疮疡“初生”“将溃”“溃后”3个不同阶段，从而总结出中医外科疾病治疗的基本法则［3］。其中消法适用于一切疮疡初起之时，运用不同的治疗方法使初起的肿疡得以消散，使邪毒难以结聚成脓。消法包含内容较多，如：清热法、温通法、化痰法、利湿法、和营法、解表法等。在临床中可单用一法，也可以多法联用［4］。托法是指使用透脓、托毒的药物，如皂角刺、防风、白芷等，透脓外出，以免毒邪内陷的治疗法则，适用于疮疡中期，脓已成，但未突破表皮之际，即将溃期［5］。补法是指在已破溃的疮疡后期，使用补气养血、健脾的药物，补益正气，助养新生，使疮口早日愈合的治疗法则［6］。肉芽肿性乳腺炎属中医粉刺性乳痈范畴，其疾病进展与中医外科疮疡类疾病相似，故可用此法指导肉芽肿性乳腺炎的治疗。

2 分期论治

多数医家将肉芽肿性乳腺炎分为肿块期、脓肿期、瘘管期［7］。疾病进展的不同时期具有不同的病理基础，故采用不同的治疗方法，所以分期论治尤为重要。

2.1 肿块期，初期宜消，重视辨证肉芽肿性乳腺炎往往起病突然，进展迅速。肿块多由乳晕部起，迅速向某一象限延伸，甚则可达1／4～1／2乳房大小。肿块质韧，形状多不规则，边界欠清，常伴有疼痛［8］。正如《疡科纲要》中所说：“治疡之要，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，而可以消散于无形。”肿块初起之时，始终要坚持“以消为贵”这一重要治疗原则。中医诊疗重在辨证论治，笔者通过临床跟诊刘丽芳教授，总结肿块期辨证论治重在辨阴阳，将肉牙肿性乳腺炎分为阴证、阳证、半阴半阳证。阳证常表现为肿块红肿疼痛，皮温增高，成脓迅速等，阴证则表现为肿块漫肿无头，久不成脓，多为隐痛。还有一种证型似阳证而又不甚焮热肿痛，似阴证而又不甚木硬平塌，肿不易消，亦不易溃脓，称之为半阴半阳证［9］。阳证常治以疏肝理气、清热解毒，即清消法，常用方剂有瓜蒌牛蒡汤、柴胡清肝汤加减等。阴证往往因机体阳气虚衰，气血亏虚，故临床治以温阳化痰、行气和营，即温消法，重用熟地黄、炮姜、鹿角霜等温药补益正气，阻遏邪毒蔓延，以防寒凉太过而致毒邪内陷，辅以白芥子等理气化痰药物，增强消肿散结的功效，方用阳和汤加减。临床常见证型为半阴半阳证，刘丽芳教授以自拟方消痈乳康汤（蒲公英30 g，金银花、醋鳖甲各20 g，连翘、浙贝母、柴胡、鹿角霜、海藻、皂角刺、川芎、牛蒡子、青皮各10 g）加减治疗这一证型，在消法基础上，寒温并用，消托兼施，行气化痰，祛邪而不伤正。若肿块顽固不消，可加入附片、炮姜等温热药物，温阳软坚，托毒外出，防止邪毒内陷。此期中医外治常用药物有：如意金黄散、如意膏、阳和膏等，明辨阴阳，寒温得当，内外兼治，加速疾病痊愈。

2.2 脓肿期，将溃宜托，开户逐贼肉芽肿性乳腺炎脓肿期，脓未成，将溃不溃之时，适用于托法。《外科启玄》言：“托者，起也，上也。”托法是用透脓配合补益气血的药物，扶助正气、托毒外出，防止毒邪扩散和内陷于里的治疗法则。根据肉芽肿性乳腺炎发病规律，托法常与他法联合使用，如补托法、透托法。正虚者补托为主，邪盛者透托为主。补托法用于正气虚而邪气盛者，机体无力托毒外出，故常重用生黄芪，《珍珠囊》有言：“黄芪甘温纯阳……排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药。”辅以补气血之人参、当归之品，经典方剂为托里消毒散。透托法用于毒气虽盛但正气未衰者，常用药为皂角刺、穿山甲等通络走窜之品，促使邪毒向外而出，代表方剂为透脓散［10］。此期不能过用寒凉之药，以防伤及正气，邪毒凝滞。

《外科正宗·痈疽治法总论第二》云：“……阴阳相半之症。疮根必多深固，若不将针当头点入寸许，开窍发泄，使毒气无从而出，必致内攻也。倘内有脓，又便易出，此为开户逐贼之意也。”脓肿期更要秉承“祛腐引流，防止闭门留寇”的中医外治原则，多采用脓肿切开引流术或扩创引流术，将脓肿尽快排出。“祛腐引流”不仅要药线引流，定期换药，将脓液排净，更要重视祛腐，换药时要彻底清除坏死组织，并在脓腔内壁覆盖九华膏、象皮生肌膏等祛腐生肌的外用药，帮助新生的肉芽组织生长，加压包扎，防止后期瘘管生成［11］。

2.3 瘘管期，溃后宜补，强调脾胃肉芽肿性乳腺炎因乳房脓肿自溃，或引流术后术口久不愈合，或术后局部病灶复发，皆可致乳房皮肤通向深层的窦道，形成瘘管，此期为肉芽肿性乳腺炎的病变后期，称之为瘘管期。临床可见乳房表层皮肤一个或数个瘘管、窦道，常与脓肿并存，脓液外流，若治疗失当，缠绵难愈。此期往往炎症反应较轻微，但仍有小部分肿块未消。中医认为，此期的病机是正气亏虚，余毒未淸，正虚邪滞［12］。

《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真气。”疾病进展至这一时期，正气耗损，气血不足，或脓液稀薄，溃后不易收口，或难以作脓，邪毒留滞。故此时应当重用补法，重用益气扶正的药物，常使用大剂量的黄芪（30 g）配合四君子汤，补益正气，助养生新，促进瘘管早日愈合。且肉芽肿性乳腺炎病程较长，久病必留瘀，该病进展至后期，瘀血不去，新血不生，但此时正气虚弱，单用活血之品难以达到化瘀之效。《素问·调经论》云：“气为血之母，气行则血行”。故临床常用川芎、当归、丹参等行气活血联合扶正益气的药物，共奏活血化瘀之效［13］。

陈实功亦认为：“盖疮全赖脾土，调理必要端详。”故此期“补”法中更应重视补益脾胃。脾胃为气血生化之源，只有脾胃运化正常，才有充足的气血托毒外出。所以在瘘管期重用白术、怀山药、茯苓等健脾药物，健脾益气，提升脾胃运化能力，全身气血津液充足，皮肉得以濡养，加速空腔愈合。

此期还应重视外科治疗，将附有矾冰纳米乳的纱条置入瘘管，防止瘘管假性愈合。瘘管初期适用矾冰纳米乳，矾冰纳米乳具有清热解毒，收敛止痛作用，可促进瘘管愈合，减轻局部疼痛［14］。中期使用九华膏等祛腐生肌之品，防止瘘管创面形成纤维膜，促进创面愈合。后期填入橡皮生肌膏等煨脓长肉药物，加快创面愈合速度。从中医理论上看，此期处于余毒未清之时，不宜单用补法，以免补虚留邪，常补中有清，在大量健脾、益气、养血的药物中辅以清热解毒、理气化痰的药物，扶正与祛邪兼施，使清消而不伤正，补虚却不留邪，加速疾病向愈、防止复发。