膏肓穴临床探析

董莉

湖北中医药大学，湖北武汉 430061

膏肓穴属足太阳膀胱经，位于背部纯阳之地，为“膏肓”经脉气血在背部输注之处，内应上、中、下三焦交界，协调三焦互根互用［1］，上有肺之魄户，下有心之神堂，联系五脏，功能强大。本文将从膏肓穴的源流、取穴方法入手，述其临床应用，以期对临床有所帮助。

1 “膏肓”源流

“膏”“肓”始记载于《左传》，“在肓之上，膏之下”，后王叔和将二字合为一词引入医学。《灵枢·九针十二原》对“膏”和“肓”的描述为“五脏有六腑，六腑有十二原……膏之原出于鸠尾……肓之原出于脖胦，”鸠尾即为任脉之鸠尾穴，所对位置恰为心下膈膜，该膈膜是上中二焦的枢纽，可参与津液的输布、气机升降的调节［2］；脖胦为任脉的气海穴，对应的位置为中下焦的交界，为“生气之海”的关节点，可参与下焦之精气输于上、上中焦之精微润于下、人体之精的贮藏等重要生理活动。通过现代解剖了解到，《黄帝内经》中“膏”的具体含义是以脂肪为主要成分组成的实体，其中至少包括了心尖脂肪和附着在大网膜上的脂肪，而人体脂肪大多集中在腹内大网膜［3］；“肓”指的是脏器的保护膜实体，心包也是其中的一种［4］。由此可见，“膏”“肓”相合为人体一“脏”，其在腰背部应有转输之处，即为膏肓穴。历代医家对“膏肓”有着独特的见解，并以此为治病的指导理论，均有良效，在临床医学上可大致分为4种含义：①心包腔；②胸膈膜；③胸中；④大网膜。

“膏肓”作为穴名，首见于《华佗针灸经》，“第六椎名心俞又云督脉俞，又名膏肓”。随着医家对经络的认识，其定位及命名有所改变，唐代孙思邈认为，“其穴在五柱之上，四柱之下，横去六寸许，”“膏肓穴，无所不治”。《铜人腧穴针灸图经》称此穴为“膏肓”，明确其位于脊旁3寸后，与厥阴俞相平，归足太阳膀胱经。

2 膏肓穴取法

宋代庄绰编撰的《灸膏肓腧穴法》被称为单穴灸第一书，书中介绍了13种膏肓穴的取法，均指出尽力分离肩胛骨以暴露出穴位是取得疗效的关键，故需选取适宜体位，充分分离肩胛骨后揣穴，约在背部第四胸椎棘突下，稍靠近第五胸椎棘突上，旁开3寸，大约在肩胛骨内侧缘处按压，若患者觉胸肋间困痛，传至手指，便是该穴。

3 膏肓穴的临床应用

3.1 灸法临床上膏肓穴多用灸法，其侧重于补虚。唐代医家孙思邈首次提出膏肓灸法，即在膏肓穴处艾灸，灸后可令人阳气充盛。然仅灸膏肓一穴可能会引起胸部气壅不适，可以加灸气海或足三里，意在引火下行，灸至不适感消除即可。若无不适，则无需加灸。现代临床上，膏肓穴的艾灸方式可分为艾炷灸（直接灸、间接灸）、艾条灸（悬起灸）。直接灸效力强，可通过局部水泡、化脓产生的持续无菌性炎症增强人体免疫力，多用于重症难治、寒证较重等，间接灸与温和灸在临床较为常见。有研究表明，治疗普通疾病时，膏肓穴灸10壮为宜［5］。

3.1.1 补益虚损 《千金方》认为，膏肓穴“主羸瘦虚损，梦中失精，上气咳逆，狂惑失志等症，”是增益正气之门。膏肓位于三焦交界，对气血的转输具有重要作用，且膏肓穴上有肺门之魄户，内应胸膈，灸之可补益肺气，止咳平喘；下有心之神堂，灸之可安君主、定心神，治疗狂惑失志、失眠多梦；膏肓之原遍布三焦，灸之可健脾、温化脏腑，助脾升精散清，使水谷精微得以输布四肢，可治四肢倦怠、废用；其温中焦助肝条畅气机，使之升降调达，郁证得以治之；肾与膀胱相表里，内应膏肓，灸之，温热之气下传，既可暖胞宫助孕，又可充盛髓海，补益先天，固摄肾气，不孕、健忘、遗精等疾病均可治疗。

《千金方》中明确指出沉疴痼疾应取膏肓穴，重用灸法，以达到“气下砻砻然如流水状”的效果，临床上以瘢痕灸效果为佳，即在膏肓穴处采用直接灸［6］，每次7～15壮，灸后贴上灸疮膏药，根据分泌物多少定期清创换药，至瘢痕形成，可提高机体免疫功能。何晓婷等［7］将70例慢性疲劳综合征患者随机分为两组，治疗组给予头针配合膏肓灸（即以膏肓穴为主，配合关元穴、气海、足三里穴）治疗，对照组给予头针治疗，结果治疗组有效率为94.3%，对照组有效率为82.9%，与对照组相比，治疗组治疗后症状评分及疲劳量表－14评分降低幅度较大，两组间评分下降幅度有统计学意义。许梦娜等［8］运用放疗配合雷火灸双侧足三里、膏肓穴治疗食管癌20例，治疗3个月后，治疗组生活质量、食欲、疲乏、睡眠等各项评分均优于对照组。钟欢等［9］治疗乳腺癌术后白细胞减少症1例，每日治疗两次，上午热敏灸膏肓穴，下午热敏灸气海穴，每次“灸饱，灸透”，治疗10 d后，患者不适症状明显好转，白细胞计数从初始的1.2×109·L－1升高至3.8×109·L－1，血红蛋白也从初始的89 g·L－1升高至102 g·L－1，治疗第15天，白细胞计数为4.0×109·L－1，治疗20 d后结束，随访半年，白细胞计数一直处于正常水平。

3.1.2 敛肺止咳 膏肓穴为心肺之气转输之枢纽，参与气机运行的调理，也可助肾纳气，顾护根本，灸之可调理气机，止咳平喘。《针灸资生经》记载：“久嗽，最宜灸膏肓穴”，艾灸膏肓穴可补益肺肾，使之纳气有力，则上气咳逆之症可消。现代临床治疗肺结核、肺纤维化、哮喘、支气管炎、鼻炎等肺系疾病，可用温和灸，时间为10～20 min。赵秀萍等［10］运用隔蒜灸治疗肺结核，以膏肓、肺俞、风门等穴为主，每次灸3～5壮，每日1次，每次治疗30 min，每5天间隔2天，治疗3个月后，病灶吸收率87.1%，痰菌阴转率90.5%，均优于常规西药治疗组（病灶吸收率为63.6%，痰菌阴转率为56.3%）。

3.1.3 补火驱寒 膏肓穴位于膀胱经，旁约督脉，总领一身之阳气，《针灸大成》记载：灸膏肓穴可治“阳气亏弱，诸风固冷”，故以艾灸之，温热之气内可传五脏散寒除湿，扶正祛邪，外可随膀胱经、督脉通达上下，温通除痹，对脏腑虚寒、关节痛症，尤其是素体阳虚，复感风寒湿邪，致使经脉拘急，不通而痛之病证疗效更佳，如在风寒湿性关节痛的治疗中使用膏肓灸，灸10壮为宜，每日1次，多至第3天可明显缓解不适。雒成林等［11］采用膏肓灸法治疗风寒湿性关节痛147例，每日治疗1次，治愈128例，显效12例，有效7例。

3.1.4 固本防疫 有研究表明，艾烟可用于病毒性流行疾病的环境消毒［12］，且能达到卫生学标准［13］，而艾灸膏肓穴可补益虚损，增益正气，起到固本防疫作用，正所谓“正气存内，邪不可干”，灸之强身健体，可起到未病先防之效。在2003年的非典型肺炎疫情中，王寅［14］采用中西医结合治疗方案救治患者，死亡人数0例，他认为无论寒热虚实皆可灸。新型冠状病毒感染者多有发热、咳嗽症状，继而气喘，当进入重症期时表现为高热、暴喘甚至呼吸衰竭，仝小林院士将该病毒的中医病名定为“寒湿疫”，当治以散寒除湿，避秽化浊。艾灸具有温通之效，而艾灸膏肓穴不仅能温肺益气，降逆止咳，还能固本培元、振奋阳气，从而助正祛邪，虽然目前还无相关研究证明此法可完全治愈该疫病，但其可延缓疾病发展。中医学认为，在肺俞、膏肓穴处艾灸可以起到未病先防，既病防变的功效。闫怀士等［15］研究发现，艾灸肺俞、膏肓二穴可降低流感病毒攻击后肺部病变程度，且可延长小鼠存活时间，与单独使用病毒唑治疗的疗效无明显差异。有学者通过动物研究发现，艾灸双侧肺俞、膏肓穴能通过升高肺上皮细胞E－cad基因表达、降低β－catenin的表达水平，达到降低肺泡炎程度及延缓肺纤维化进程［16－18］。

3.1.5 散寒通经 膀胱经与肺经相通，膏肓位于背部，原气起于三焦交界，寒邪入侵时，可予以隔姜灸膏肓穴，不仅暖膀胱经助卫气行于表散表寒，亦可暖三焦脏腑除内寒。膀胱经脉过头项、循肩胛骨内侧缘下行，“经脉所过，主治所及”，再加上艾灸具有温通、宣痹、补益特点，故对于头颈部、肩背部因经脉不通则痛，或者寒邪入侵之冷痛等皆可治。刘立安等［19］采用针刺膏肓穴、阿是穴及夹脊穴联合膏肓、阿是穴灸贴治疗神经根型颈椎病，该灸疗贴可持续发热4 h，对照组采用单纯针刺加电针治疗，选穴与治疗组相同，结果发现，该治疗方法不仅可缓解患者疼痛症状，而且在提升患者的生活能力、手的生理功能以及肌力的增强、患处的敏感度等方面均优于对照组。

膏肓灸得其法，病愈有望，但仍不能松懈，灸后还应注意调护，如《针灸资生经》所言：“既灸，忌猪、鱼、热面、生酒、冻风冷物，鸡肉最毒，而房劳尤当忌也”；若是化脓灸则应严格消毒，防止感染。需要注意的是膏肓腧穴灸虽用途广泛，但仍有禁忌证，《备急千金要方》强调“凡消渴病，经百日以上者，不得灸刺”，以及阴液损耗严重时忌灸。

3.2 刺法膏肓穴位于心膈之间，起于三焦交接点，与五脏相联系，若内有邪，则可用三棱针或者其他针具点刺放血除之，可疏散风热、泻火解暑、熄风止痉、凉血醒神、祛邪外出。针刺该穴可补虚泻实，调和阴阳。

3.2.1 各种急症 膏肓穴位于纯阳之地，联系五脏，若内有热，或有邪，则可在此处查之、治之。若出现热陷心包之神昏谵语症状，则挑刺放血，可快速解除神昏现象，使神志转为清醒。胃肠道疾病急性发作时亦可在膏肓穴周围刮擦，可出现米粒大小的淡红色反应点，以三棱针挑刺放血即可缓解。

3.2.2 泄热消肿 膀胱经起于目内侧，循行于背部，麦粒肿多为胃热上攻或兼夹外邪，风热相搏，客于胞睑，故点刺放血膏肓穴可治疗麦粒肿，2～3 d内症状可消失［20］；膏肓穴平厥阴俞，前应于乳房，具有宽胸理气，益气补虚之效，吕士琦［21］在膏肓穴处刺血拔罐治疗外吹乳痈，王民集等［22］使用膏肓穴点刺加放血法治疗乳腺增生，均获良效。

3.2.3 振奋阳气 针刺膏肓穴亦可调动身体阳气，如肖俊芳［23］运用针刺膏肓等穴治疗胸膜增厚（胸痹证之寒痹）、张维等［24］运用针刺膏肓等背俞穴治疗慢性疲劳综合征，均取得了良效。钱桂凤等［25］通过动物实验发现，挑刺大鼠双侧膏肓穴有抗氧化、抑制炎症反应、调节免疫功能的作用，这可能是挑刺膏肓穴治疗慢性疲劳综合征的机制之一。

3.3 推拿通过按揉或是叩拍膏肓穴，引导经气运行，外可放松肩颈背部肌肉僵硬，内可调整脏腑，治疗慢性支气管炎、急性额窦炎、病毒性心肌炎后遗症等疾病，疗效颇佳。在应对此次新型冠状病毒疫情时，中医专家们提出可在肺俞、膏肓穴处予以贴敷、热熨法，或是以虚掌叩击之，可补肺化痰。

3.4 其他在冬病夏治理论指导下，三伏天在膏肓穴处施以穴位贴敷，治疗久治难愈的鼻炎、咳喘等肺部疾患。刘卫红等［26］收集427例反复呼吸感染患儿，基于冬病夏治理论，在三伏天时给予温肺化痰敷贴治疗，取穴为膏肓（双）、肺俞（双）、大椎、膻中，连续治疗3年，结果发现贴敷第3年时有效率高于对照组（穴位模拟贴，取穴与干预组相同），并建议穴位贴敷的干预时间为3年。孙世超等［27］运用三伏天穴位贴敷双侧膏肓、肺俞联合口服补肺活血胶囊治疗痰瘀阻肺型矽肺Ⅰ期37例，6个月后，治疗组与对照组（使用沙美特罗替卡松粉吸入剂）有效率比较，无统计学意义。张锦博等［28］采用膏肓穴参与超声电导入经皮透药配合西药方案治疗肺结核，结果痰菌阴转率为94.4%（51／54），优于单纯西药方案治疗组78.0%（32／41）。李素荷常使用穴位埋线膏肓、肺俞、定喘等穴治疗支气管哮喘取得良效［29］。周雪等［30］在膏肓、肺俞、膻中穴处使用苍龟探穴针法治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作患者30例，通过临床数据分析，发现该针法可缓解患者临床症状，膏肓穴拔罐可疏通经脉气血，缓解机体酸痛，膏肓穴属膀胱经，过头颈，故当项背部酸痛不适时可在此处拔罐。

4 讨论

《灸膏肓腧穴法》记载：“若不失其穴，灸至数壮，觉胛骨中通热而不甚痛，意自快畅”，强调正确取穴以及灸感的重要性，其灸感并非只为局部温热感，而是具有传导式灸感，参照近年来被提出的穴位敏化学说，此灸感可被称为热敏灸感。该学说认为，穴位之间的功能状态有所不同，具体可分为静息状态和敏化状态，疾病可使静息状态的穴位转为敏化状态，而穴位敏化后对外界给予的刺激反应增强，并且可能会在穴位处有结节、红点、色素沉着等，这与临床上通常所说的反应点类似，在治疗时取上述穴位可直达病所，每每获效。膏肓穴因其独特的含义与功能，可用于治疗诸多疾病，由此可见，若内有疾，膏肓穴处或将会有反应点，并且该穴最易敏化，临床上若是碰到膏肓穴的主治证，可在穴周进行探查。徐海燕等［31］认为，可通过艾灸使这些敏化穴位产生热敏灸感，达到“小刺激大反应的效果”，根据此理论，其通过艾灸膏肓、手三里、肩井、阿是穴（取穴均为患侧）各筛选出30例具有热敏灸感和只有局部温热感的肩关节周围炎患者，予以艾灸治疗，试验组每次灸至热敏灸感消失，对照组予以温和灸治疗，结果发现，试验组近期疗效、远期疗效均优于对照组。这也是古人为何强调一定要达到“气下砻砻然如流水状”的程度，然后强调要重灸。目前，临床上膏肓穴灸量的多少仍有争议。宋代，医者强调重症、寒证应重灸，以此保证灸量，如《灸膏肓腧穴法》所载：“灸两胛中各一处，至六百壮，多至千壮。”《医宗金鉴》云：“凡灸诸病，必火足气到始愈。”其目的在于强调灸量积累的重要性，首次施灸刺激量要达到标准。刘兰英等［32］分析发现，灸量与疗效并不能成正相关。若穴位达到敏化状态，则灸至灸感消失即可，若无反应，则视情况而定壮数，随症加减。

针刺膏肓穴时应注意，因其深部具有重要脏器，若是未能掌握好针刺深度，易致损伤性气胸。膏肓穴的最深层解剖结构为胸内筋膜及壁胸膜，李晓陵等［33］通过核磁共振成像测量直刺膏肓穴的安全深度，将受试人群通过罗氏指数分为瘦人组、适中人组、胖人组，最终得出安全深度分别为瘦人组（22.8±2.3）mm、适中人组（24.2±3.4）mm、胖人组（29.2±4.5）mm，临床操作时需谨慎。

膏肓为人体四大强壮要穴之一［34］，在治未病和治已病方面，都有良好疗效，在亚健康的治疗中也有重要意义。但与膏肓穴相关的研究和报道较少，希望能有更多学者进行深度挖掘。