中药周期疗法治疗原发性痛经案例分析*

张锦秋，吴丽敏

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 中国科学技术大学附属第一医院 安徽合肥 230001

3 安徽中医药大学第一附属医院妇科 安徽合肥 230031

痛经[1]在临床上是较为常见的妇科病之一，是指行经期或经期前后出现的下腹部疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，甚则出现恶心呕吐、晕厥等，以致影响日常生活和工作。西医可分为原发性痛经和继发性痛经两类，原发性痛经又称为功能性痛经，指生殖器无器质性病变的痛经。西医在本病的治疗上多采用前列腺素合成酶抑制剂和口服避孕药等来缓解疼痛，极易反复发作。而中医学痛经，亦称为经行腹痛，在本病的治疗上，中医学从整体观念、辨证论治的观点出发，调和脏腑阴阳气血，具有其独特的优势。秦松林[2]指出，中药周期疗法是根据月经周期不同阶段阴阳气血变化特点分别于特殊时间段用药的方法，以使整个月经周期气血调和，冲任、胞宫通调，未痛先治。以月经周期28d 为例，可分为经行期（周期第1 ～4 天）、经后期（周期第5 ～12 天）、经间期（周期第13 ～16天）、经前期（周期第17 ～28 天）四个阶段。现阐述一例典型病例。

临床案例

患者洪某某，女，21 岁，初诊日期2018 年11 月05 日。反复经行腹痛6 年余，加重3 月。月经史：既往月经周期尚规律，14 岁初潮，经期4 ～6d，月经周期28 ～33d，经期小腹疼痛明显，喜揉喜按，触之冰冷，得热痛减，经量偏少，色黯，少许血块，神疲乏力，腰膝酸软明显，四肢冰凉，纳差，嗜睡，大便1 日1 次，质稀薄，小便清长。平时喜爱冷饮，且经期亦未避寒凉之物。自诉3 个月前经行时腹痛较以往明显加重，自行服用止痛片后疼痛缓解之效甚微，故而转求中医治疗。婚育史：未婚，否认性生活史。刻下：LMP：11.01，现月经第5 天。月经已净，小腹绵绵作痛，手脚冰凉，手足心未见汗出，小便清长，神疲乏力，腰酸明显，舌淡胖，苔白润，脉沉细。辅助检查：就诊当日妇产科彩超提示：子宫附件未见明显异常。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经（阳虚内寒证）。治疗原则：温阳驱寒、益气补血。方药：选用温经汤加减，牡丹皮3g，巴戟天9g，醋柴胡6g，干姜3g，桂枝6g，香附3g，菟丝子6g，吴茱萸9g，生地6g，当归6g，川芎6g，白芍6g，熟地6g，炒白术6g，黄芩3g，甘草3g。12 剂，水煎服，1 日1 剂，早晚温服。告知患者每日晨起时进行基础体温监测；同时叮嘱患者平素注意锻炼身体，增强体质；忌生冷刺激性饮食；慎起居，注重保暖；保持精神愉悦。

二诊：就诊日期2018 年11 月19 日，现月经第19天，诉服药后腰酸较前稍改善，四肢稍温，纳欠佳，睡眠尚可，大便稀薄，小便正常，舌脉同前。11 月15 日患者基础体温监测较前升高0.4°C，且伴有带下量增多，呈鸡蛋清样，色微黄，无阴痒。嘱患者行妇产科彩超检查，B 超提示子宫内有排卵后痕迹。治则：活血化瘀、疏肝行气。拟方：继守上方，去吴茱萸、干姜、巴戟天、牡丹皮、熟地、黄芩、生地，加黄芪9g，鸡血藤6g，川楝子3g，枳壳6g，陈皮6g。10 剂，水煎服，1 日1 剂，早晚温服。嘱患者经行之前再次就诊。

三诊：就诊日期2018 年11 月30 日，诉此次服药后诸症较前皆有改善，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉弦细。此次就诊时，患者月经即将来潮，治宜：温经散寒、活血止痛。拟方：继守上方，前方去枳壳、菟丝子、陈皮、柴胡，加吴茱萸10g，艾叶6g，延胡素醋制12g，桃仁10g，益母草15g，川牛膝9g。6 剂，服法同前。嘱患者忌食寒凉刺激之品，注重保暖，且注意调畅心情，切忌对月事产生焦躁恐惧心理。

四诊：就诊日期2018 年12 月06 日，LMP：11.31-12.04，患者诉此次经行疼痛稍有减轻，月经量增多，血凝块较前增加，色红，腰酸好转，纳可，二便调。拟方如下：当归6g，白芍6g，川芎6g，桂枝6g，干姜3g，巴戟天9g，牡丹皮3g，熟地黄6g，红花3g，香附3g，醋柴胡6g，炒白术6g，山药9g，甘草3g。10 剂，用法同前。

按：本案中该患者病程较长，既往虽口服过止痛片，但疼痛缓解之效并不明显，也未曾有过系统治疗，且西医口服止痛片治疗终归是治标不治本，故而患者转求中医治疗。究其根本，患者自小体质偏寒，且平素嗜食寒凉之物，亦未避风寒，致使体内寒气凝结，胞宫、冲任均失于温煦，经期气血下注，寒凝血脉，导致经血运行迟滞，不通则痛，发为痛经。肾为冲任之本，胞脉系于肾而络于胞中，肾阳虚弱，故腰酸腿软、四肢冰凉、小便清长。患者初次就诊时行妇产科彩超检查提示子宫附件未见明显异常，结合患者临床表现及个人史，西医诊为原发性痛经。结合二便、舌脉等症候，四诊合参，中医辨病为痛经，辨证为阳虚内寒证。治疗原则为温经养血，散寒止痛。然患者经行腹痛症状严重，已然影响生活，故不可急于求成，因此月经期当先散寒止痛以治标，非月经期则须辨证求因以治本。

初诊时患者月经已净，处于经后期，经期经血下泄后，子宫胞脉空虚，阴血不足，故血室闭藏，胞宫藏而不泻，需通过肾之封藏作用蓄养阴精，使阴血渐长，此阶段属阴长阳消；且患者伴有明显的腰膝酸软、神疲乏力等不适，故治疗上当侧重温阳驱寒、益气补血。根据《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》记载：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧。此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰，宜温经汤”，《妇人大全良方·行经腹痛》中所云：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任，或伤手太阳少阴经，用温经汤、桂枝桃仁汤”之论述选用温经汤加减。方中吴茱萸[3]味辛性热，入肝肾而走冲任，散寒止痛；桂枝辛甘温入血分，温通经脉，二者合用温经散寒，行血通脉；当归、芍药、川芎、牡丹皮养血调经、活血祛瘀，既补血之虚，亦祛血之瘀；阳明气血充足，则冲任得以盈满，故须配伍甘草、白术补气健脾，以资生化之源，阳生阴长，气旺血充[4]；巴戟天、菟丝子温补肾阳，干姜温中散寒，三药合用共奏温补肝肾之效；生地性寒，养阴生津；熟地养血滋阴；黄芩清热泻火，酒制后善清上焦火热，二药合用可制约温补药之燥性，避免火热上炎，使其补而不燥；香附、柴胡疏肝理气解郁；甘草调和诸药。使全方补而不滞、温而不燥。二诊时患者诉诸症稍有好转，饮食欠佳，舌脉同前。鉴于患者基础体温监测呈双相，且带下量、性状较前有所改变，结合B 超结果，判断患者真机期已过，现处于经前期，此期为氤氲变化后重阴转阳的状态。重阴转阳后，则阳长相对较快，从而出现阳长阴消。然胞宫、胞脉、冲任等气血盈满，似呈现阴阳气血皆充盛的状态，为育胎做好准备。然患者否认性生活史，则胞胎未结，孕育未成，故此期应重视活血化瘀、疏肝行气。前方去吴茱萸、干姜、巴戟天、牡丹皮、熟地、黄芩、生地，加黄芪生津养血、补气升阳；鸡血藤活血补血；川楝子性寒，疏肝行气止痛，又可制约温燥之性；枳壳理气行滞；陈皮理气燥湿健脾；全方共奏活血化瘀、行气疏肝之效。三诊时患者诉诸症有所好转，该期为月经即将来潮之际，是由阳转阴的转化期，在阳气的推动下，血海由满而溢，胞宫泻而不藏，血室重开，经血下泻，除旧生新[5]。《素问·调经论》曰[6]：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，故此期侧重活血化瘀，温经止痛。前方去枳壳、菟丝子、陈皮、柴胡，加吴茱萸散寒止痛，艾叶温经散寒，与桂枝配伍共奏温经散寒止痛之效；选用醋制延胡索加强其活血行气止痛之效；桃仁、益母草、川牛膝祛瘀活血，且牛膝亦有引血下行，促进血液排出的功效[4]。全方共奏温经止痛、活血化瘀之效。四诊时患者已历经一个中药周期疗法治疗，经行腹痛症状较前缓解，但月经量较前明显增加，且血块较前有所增加。既往就诊时，予患者大量温补肝肾之阳、益气健脾之药，使阴血充足，月经量增多，故此次就诊时适当减少温阳补血之药，且告知患者务必遵守医嘱，定期复诊，以期药到病除。

临床讨论

原发性痛经在临床上多见于青春期女性，其西医病因主要是月经来潮时子宫前列腺素（Prostaglandin，PG）的含量会较非经期明显增加，而PG[7-8]是一种强烈的子宫平滑肌兴奋剂和血管收缩剂，可导致子宫的异常收缩，引起子宫血流量减少，影响子宫的再灌注和氧合，从而使子宫缺血、组织缺氧发生疼痛，而其中PGF2α的增高是引起原发性痛经最主要的原因。亦有研究表明[9]，催产素（Oxytocin，OT）在直接作用于子宫肌细胞引起子宫收缩的同时，亦可激活磷酸肌醇循环，增加前列腺素的产生，共同导致子宫的异常收缩，引起并加重痛经。除此之外[10]，痛经的发生也与精神、神经等因素相关，疼痛的主观感受也与个体痛阈有非常密切的关系。而关于原发性痛经的发病率，亦因人体的疼痛阈值差异较大而无法进行准确估算。

痛经在中医学中的记载，最早可追溯于汉代《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰[11]：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。宋代《太平圣惠方·治妇人月水来腹痛诸方》中记载：“妇人胞络夙夹风冷，每至月事来，脐腹多痛。”此多认为风冷之邪是致痛的原因，治疗应祛风冷之邪。在风冷之邪的基础上提出了痛经亦与七情情志有关。明代张景岳亦在《景岳全书·妇人规·经期腹痛》中有提到：“经行腹痛，证有虚实……然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。”现代中医学多认为，痛经的病位多在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证；与肝、脾、肾三脏密切相关。据此文献，痛经的主要病因病机可分为虚实两类：实证者多痛在经前或经初，疼痛剧烈，冲任胞宫气血阻滞，是为“不通则痛”；虚证者多在月经将净或经后疼痛发作，痛势虽不甚明显，然亦绵绵不绝，乃为冲任胞宫失于濡养，此为“不荣则痛”。常见证型可分为气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、阳虚内寒、气血虚弱以及肝肾亏损。

临床上治疗疾病的根本大法为辨证论治，需根据疼痛的性质、程度、时间，月经的量、色、质地以及舌苔脉象等四诊合参，综合辨证。而中药周期疗法治疗痛经则是顺应月经周期的气血阴阳特点来进行辨证论治的。经期胞宫气血下注，月经来潮，此时由阳转阴，冲任相滋，以通为用，故治以温经止痛、活血通络为主。经后期由于胞宫气血下注，脏腑气血阴液不足，血海空虚，胞宫当以藏为主，故治以滋肾养血为主，以促阴精生长、精血恢复。经间期是重阴必阳、阴阳转化的重要时期，卵泡成熟而排卵，应注重滋阴扶阳以促排卵，治以填精补髓，固肾温阳之法。经前期血海逐渐满盈，阳长阴消，此期当助血海充盈，为行经做好物质准备，治以疏肝解郁、活血调经，然临床上阳常不足较多，故需辅以补阳之品[5]。此四期为周期疗法的常见分法。夏桂成教授[12]亦指出，临床上亦可根据基础体温的监测、排卵时间以及激素变化等将月经周期分为行经期、经后初期、经后中期、经后末期、经间排卵期、经前期、经前后半期七个时段，强调应顺势调周以治疗痛经。肾乃先天之本，元气之根，主藏精，是人体生长发育生殖的根本，亦指出“经水出诸肾”。肝藏血，是为血海。脾胃为后天之本，气血生化之源，妇女以血为本，凡经之所潮，胎之所养，乳之所化，无不赖脾所化生气血以充养。故治疗时应在辨证的同时调理肝脾肾三脏，使脏腑阴阳趋于平衡。本医案中所选温经汤，出自宋代陈自明《妇人大全良方》，亦称小温经汤[13]。冲任病变，其本质为冲任精血损伤，温经汤因其方药配伍的复杂多变性，温、清、消、补并用，寒、热、虚、实并治。“温、补”可使冲脉盛，“清、消”可使任脉通，任通冲盛则阴阳不偏，血脉和畅，诸症自除。故凡是因冲任病变引起的经带胎产诸疾、气血运行失常及脏腑功能失调，均可通过温经汤调理冲任治疗[14]。

此外，临床上亦有多种方式辅助治疗痛经。穴位埋线是在针灸理论的指导下，借助埋入线体对穴位持续刺激而产生一系列治疗效应的措施。有研究表明[15-17]，穴位埋线治疗原发性痛经具有较好的近期及远期疗效，具有止痛快、疗效好、无不良反应的优点，且疗效相较于口服非甾体类抗炎药或避孕药更趋于稳定。梁满兰[18]等研究表明，给予寒湿凝滞型原发性痛经患者温针灸联合加味温经汤治疗，可明显缩短疼痛持续时间，缓解痛经症状，降低疼痛程度，减少不良反应的发生率；刘继英[19]采用艾灸神阙穴配合温针灸治疗原发性痛经，临床疗效显著。此外，临床上亦采用如耳穴疗法、穴位贴敷、穴位注射等方法综合治疗，且疗效均优于单一治疗[20]。除此之外，毕桂娟等研究证明[21]，长期忍受经期腹痛的女性其焦虑抑郁状态相较于无痛经的女性亦更为明显，故需对患者耐心疏导，减轻其压力，嘱咐患者调畅心情，避免躁怒不安，切忌对月事产生焦躁恐惧心理。

纵观本案，谨守病机，药证契合，应手取效，挽救顽疴。