程红亮针药结合治疗周围性面瘫的临床经验*

黄萃，程红亮

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院，安徽中医药大学针灸临床研究所 安徽合肥 230061

周围性面瘫发病率近年来有上升趋势[1]，针刺治疗是安全有效医治该病的首选方法。程红亮教授，医学博士， 国家临床重点专科-脑病科学术继承人，全国第五批名老中医学术继承人， 师从国家级名老中医张道宗教授。程师在二十余年的临床工作中，总结出及早控制病情并且改善预后的个体化治疗经验，以期对该病的治疗做出一定贡献。程师认为，周围性面瘫应分四期治疗，以对处于不同时期病人采取对症治疗；根据患者面部功能的改善情况及时调整方案，分部治疗，着重疏调皮部经筋气血；根据病情新旧、病位深浅，明辨各期治疗量，适时选用电针，艾灸、闪罐、梅花针等法多管齐下；通过辨经明确病变经络，确定何经何络病变后取穴，许多患者临床疗效有了明显提高；用药以驱风、通络、活血、化痰、祛湿、补气、逐瘀、止痉八法，针药并用。

取穴特点

1 “点线面”结合

程师下针时意守针尖，步步为营。面部取阳白、地仓、颊车、迎香、颧髎、牵正、承浆、翳风、完骨等穴。阳白属足少阳胆经穴，疏通少阳枢机；地仓属于多气多血足阳明胃经，地仓三透可加强面部三阳经的的联系，改善面部肌肉瘫痪不用的状态；地仓与颊车间的阳明经排刺，则可加强阳明经气血的恢复；牵正类属经外奇穴，是治疗面瘫的经验效穴；迎香治疗面瘫嗅觉减退；承浆为任脉与足阳明交会穴，可调节脾胃功能，促进气血来复。《针灸甲乙经》中记载，翳风主治口僻不正，该穴可调整手少阳三焦经之气血。完骨穴为足太阳和足少阳两经交会穴，选用完骨一穴通两经。有研究显示，针刺翳风可明显减轻茎乳孔周围炎症水肿，使受压的面神经尽快恢复功能[2]。精准孔穴所在，发挥腧穴向内向里传入输注脏腑经络之气血的特性，这是针刺腧穴能够治疗疾病的基础[3]，因此精确选“点”是保证疗效的第一关。刺法上，地仓颊车对刺、地仓多向透刺、阳明经排刺等刺法形成两穴、多穴一线，更好地激发了经络作用[4]，点线形成使针刺感应辐射至一个面，促进肌肉、筋经恢复功能，根据分期选择时机使用。

2 通督调神

程师治疗周围性面瘫时常选用的神庭、百会、风府皆为督脉穴，针刺督脉穴既能开窍醒脑，引精上行，又可化瘀通络。督脉为“阳脉之海”，督脉多次与手足三阳及阳维脉交会，又与诸经在头部并行或交会，督脉的神气活动与脑和脏腑的功能活动相互依存，是精神气血汇聚之所。面瘫患者病在头面，属阳经病，病情迁延不愈，是正气亏虚，血行不畅，痰瘀搏结，阻滞经络的原因，督脉调节十二阳经气血，振奋全身阳气，气机上下通畅，起到祛邪扶正、整体调节的作用。此外风府是风邪侵袭机体的门户。正如《素问·骨空论》言“风从外入……治在风府”，面瘫病因为风邪外袭，针刺风府祛风除邪[5]。后遗症期患者，经过长时间治疗，往往已信心不足，这时候调精神情志尤显重要。针刺百会、风府等督脉穴可通督调神定志，杨骏教授在治疗顽固性面瘫时也用此法调整阴阳，调节情志[6]。

辨 经

1 面部的经络分布及循行

面部多条经脉循行经过。大肠经支者“还出夹口，交人中，左之右，右之左，上夹鼻孔”。胃经起于鼻，“还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎 ，循颊车，上耳前”。小肠经支者，“上颊，至目锐眦，却入耳中。其支者，别颊上出页，抵鼻，至目内眦（斜络于颧）”。膀胱经“起于目内眦，上额，交巅”。三焦经其支者，“从耳后入耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目锐眦”。 胆经起于目锐眦，支者，“从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”。前额部以足太阳膀胱经，足少阳胆经为主，面部以手阳明大肠经，足阳明胃经，手太阳小肠经为主。

2 面瘫辨经论治的原则

2.1 通过辨经明确病变经络 程师认为针灸学科的辨证论治不仅仅是辨病、辨证，还要辨经。经络证治是针灸临床最鲜明的诊疗特点[7]。面部有多条经络循行经过，辨经有充分的客观依据，而且周围性面瘫患者所反映的症状和体征不尽相同，通过综合分析以判断何经何络病变，进而选经选穴治疗。临床上周围性面瘫伴听觉过敏者，程师多考虑从三焦经论治，加用耳门、中渚；面肌痉挛者，从肝经论治，“诸风掉眩，皆属于肝”，肝主筋，筋急则紧，取太冲可疏导厥阴经气，养肝平肝，以舒缓面部肌肉的痉挛症状[8]；头痛目昏，眩晕耳鸣者，加曲池、太冲则平肝潜阳，以达降压之功；年老体弱、气血亏虚者脾胃经论治，选用三阴交、足三里，调和脾胃气血，补益肝脾肾三脏。

2.2 通过辨经明确循经远取的取穴原则 循经远取是选择经过疾病部位或与疾病关系最为密切的经脉上的腧穴进行针灸治疗的方法。《四总穴歌》是典型循经远取方法的具体运用。周围性面瘫病变在面部，选取循行经过面部经络的远端腧穴，疏调该经气血，达到调节整体的作用，亦为“上病下取”之意。合谷为手阳明大肠经穴，“面口合谷收”，面部疾患都取合谷穴，又因大肠经循行过面颊，且为“左交右，右交左”，故急性期取患病对侧，后遗症期考虑到倒错现象取双侧合谷，后遗症期以口角歪斜为主的取双侧三间[9]。病情较重伴有面肌痉挛、眼睑闭合不全为主者取阳陵泉配病变对侧头维，体现了《灵枢》中“维筋相交”的理论思想，即手阳明经筋与足少阳经筋在头面交叉分布[10]。根据《灵枢·经筋》中的“左、右角”分别指左、右额角，故而程师治疗面瘫时常取头维穴。

分 期

很多医家均注重分期治疗面瘫[11-12]，临床上，程师按周围性面瘫患者发病时长短将病程分为发展期（发病1-7d）、静止期（发病8 ～ 20d）、恢复期（发病21 ～ 90d）和后遗症期（发病90d 以上）四期。发展期病变在脉络，此期针刺介入治疗是最佳时机[13]。手法宜少针轻刺，刺激量应小。此期局部轻刺结合温针灸可改善面部血液循环，迅速减轻水肿压迫，使神经功能损害得以降低，从而缩短面神经功能恢复时间[14]。治以温通经脉、驱风散寒为法，颧髎、牵正两穴施以温针灸，两壮为宜，达到灸量积累， 产生灸效[15]。方药用蝉蜕、羌活、防风以驱风，僵蚕、全蝎等通络。静止期：面部炎症水肿已逐步消退，面神经功能开始逐渐恢复，本期属邪气较盛、正气渐衰阶段，病情发展趋于稳定，症状有所减轻，但仍有表情肌板滞等症状。此期面部翳风牵正、地仓颊车、攒竹阳白三对接用电针，电针是为了让运动神经支配的肌肉继发性兴奋收缩，从而恢复麻痹的面神经[16]。方药用红花、羌活、胆南星、白芥子，白附子等活血、化痰、祛湿。恢复期：此期气虚血滞，脉络瘀阻仍可遗留有面部功能恢复不全等情况，此期针、灸并重，以面肌各部恢复较差处分部治疗。后遗症期：此期患者病程过长，久病多瘀、多虚。局部选穴采取一针透两穴手法，手法较重，刺激较强，宣散气血。方药用鸡血藤、黄芪、当归、红花、老鹳草、川芎、生地、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎等补气、逐瘀、 止痉。

分 部

面瘫患者的分部治疗十分重要，程师对于分部治疗选穴有自己巧妙的见解，其部位与经络循行相关的需取局部腧穴，若无，不是阿是穴，而是在局部采用丛集散浅刺法，以激发局部经气。例如，额部功能恢复较差者，表现为不能抬眉，额纹显示不全，采用丛集散浅刺法，取穴攒竹、鱼腰、丝竹空。针尖与皮肤呈10-15°方向以鱼腰向阳白方向，三穴形成向上平行透刺，使针感容易扩散，向病变部位传导。以眼部恢复较差者，表现为眼睑外翻，闭眼露睛，取眼科疾病的特效穴上明 （眉弓中点， 眶上缘下）调整眼部经气，另承泣透睛明则用于下眼睑外翻，眼睑闭合不利。不能耸鼻者，取鼻通透睛明可改善鼻唇沟变浅的状态。出现以口角歪斜的难治性面瘫的患者取局部水沟、承浆、地仓、远取足三里、太冲、三阴交、地仓、承浆。足三里乃多血多气之胃经经气汇聚之所，地仓亦属胃经，承浆为任脉、足阳明经交会穴，结合三阴交可行气活血，促正气来复。肝经循行经目系，下颊里，环唇内，《百症赋》中记载：“太冲泻唇以速愈”。皆说明针刺太冲穴会对目、颊、唇有治疗作用。

分 法

程师在治疗周围性面瘫时针刺为主要治疗方案，但不拘泥一法，结合分期分部多法并用，临床效果明显。程师指导病人按揉风池、攒竹、阳白、太阳、颧髎等穴，疗程以病情而定。穴位按摩能刺激面部穴位而使气血畅行、经络贯通[17]。选取患侧的阳白、下关、地仓、颊车等穴位。采取闪火法，于每穴位处将火罐吸附及拨下交替约1 秒钟，重复操作，持续约5 分钟左右，以患侧皮肤潮红为度。闪罐可激发、调畅局部经气，使风寒尽出[18]。久病瘀滞者，“菀陈则除之”，此时用梅花针叩刺宣散气血，活血通络[19]。程师重视治养结合，常嘱患者日常注意面部保暖，防止疾病加重。各法根据病情选用，可避免针刺单一应用时刺激强度不足与治疗范围小的不足，且提高了临床疗效。

病案举隅

患者刘某，男，26 岁，职工，初诊日期：2019 年2月10 日。主诉：左侧口角歪斜、闭目不全10 天。现病史：患者2019 年2 月初无明显诱因下出现口角歪向一侧，左侧额纹消失，晚间发展至左眼闭目露睛，漱口漏水。患者于2 月10 号就诊我科门诊，刻下：左眼不能闭合完全，左侧前额皱纹平坦，左侧眼裂增宽，鼻唇沟浅，口角下垂，鼓腮漏气，舌尖红，苔薄黄，脉沉细弱。中医诊断：面瘫，分型：风寒袭络，分期：静止期。西医诊断：面神经炎。针刺治疗，治则：驱风通络。①取穴：百会、风府、神庭、合谷、翳风、阳白、地仓、颊车、牵正、颧髎、水沟、承浆、上明、承泣透睛明。②操作：患者取侧卧位，穴位皮肤严格消毒，百会、神庭：针尖与头皮呈15°，向前斜刺；风府：头微前倾，针尖向下颌方向缓慢刺0.5-1 寸，施小幅度高频率捻转泻法；地仓、颊车两穴相对毫针透刺；水沟：针尖向患侧；上明穴 （眉弓中点， 眶上缘下）：押手向下轻压眼球，向框缘缓慢直刺0.5-1 寸；承泣：押手向上轻推眼球，沿眼眶下缘缓缓刺入，浅刺0.3-0.5 寸；牵正、颧髎：选用0.30 mm×50mm 毫针针刺得气后，放置硬纸板，针柄上艾柱，燃尽更换一次，共燃尽两壮为宜；合谷泻法，翳风、阳白、水沟、承浆平补平泻。上述诸穴留针30 min，每隔1 日治疗1 次，每周3 次，7 次为一疗程。中药处方：地龙12g，白附子10g，红花12g，黄芪30g，鸡血藤30g，僵蚕12g，茯苓30g，麦冬30g，甘草8g，当归10g，川芎20g，制玄胡10g。上方7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。治疗过程中注重对患者的心理疏导，嘱患者出门戴口罩避风，并指导患者点、按、揉等面部基本手法按摩。针10 次后，左眼基本能闭合完全，蹙眉时眉头能活动，但眉中，眉梢抬起困难，前方加额部丛集散浅刺法后接电针，调节频率至额肌有节律向上提拉为度，续针7 次，复如常人。

按：此患者为青壮年，阴阳脏腑充盛，形体结实，病程短，其脉沉细弱，系风邪阻滞经络，经气不利之故，不能断为虚候。以百会、风府、神庭、合谷为主穴，驱风通经，余穴对症而设，牵正颧髎运用温针灸以温经通络，地仓颊车两穴对刺，强刺激，余穴针刺手法应把握分寸，泻而不伤正气，时时要注意以正气为本。程师指出对于日久不愈面瘫手法宜重，结合重灸疗效显著。中药运用方面，辨明虚实，随证加减，所加之不外活血通络，化痰除湿之类。

小 结

程师认为，早期积极就医，针刺治疗尽快介入治疗是提高本病疗效的关键。有研究[20]显示虽经过正规治疗，仍有约10%患者发展为难治性面瘫，治疗上，需要重视对阳明经筋与阳明胃经的调节，尤其是对难治性面瘫重用三里及面部阳明经排刺来调畅气血，治病求本。分期论治的本质是辨证论治，各期症候不同决定各期治疗量，包括针刺补泻，手法轻重、电针、闪罐法的刺激强度，中药的辨证加减。各期审症求因，发展期和静止期主要控制炎症水肿，减轻面神经受压，局部针刺少，主要循经远取，操作手法轻，恢复期和后遗症期主要是恢复神经传导功能和增强肌肉收缩，可配合电针、闪罐激发经气；分部治疗明确病位，通过重点疏调局部皮部经筋气血来控制病情进展；治疗过程中艾灸、闪罐、电针、穴位按摩诸法根据分期分部适时选用，艾灸、穴位按摩、热敷贯穿整个病程效佳，而梅花针对于后遗症期瘀血阻痹经络，面部僵硬麻木者，可发挥其祛瘀生新的特色。从经络角度，面瘫病位在阳明、少阳、太阳三经，通过辨经论治，局部取穴多取三阳经穴，远端取穴多根据病候辨经、病位辨经选穴，同时注意手阳明经循行交叉的特点，“以左治右，以右治左”。通督调神的取穴思想贯穿治疗始终。《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神”，通过针刺督脉穴一调精神情志，二调气血运行。程师在临床实践中不断学习、思考、总结，在分期、分部、分法、辨经相结合的理论下，针药灸罐结合的综合疗法，为周围性面瘫患者优化了治疗方案。值得我们总结，继承和创新。