从风论治室性早搏*

贾君迪，李玉峰，肖珉，姜旭，修晟尧，王洁

北京中医药大学东直门医院，北京100700

室性期前收缩（premature ventricular contraction，PVC）亦称室性早搏，是指心室中某个或多个部位存在异位起搏点，其可在正常窦性激动之前提前发生一次激动，从而引起心室除极［1］。室性早搏最常见的症状包括心悸、胸闷、心跳停搏感，部分可致心排血量下降及重要脏器血流灌注不足，由此可引发头晕、黑蒙，诱发心绞痛发作［2］，甚至引发恶性室性心律失常，增加猝死风险。目前西药治疗室性早搏较为局限，且有一定不良反应，有加重心律失常的风险。射频消融术为有创手术，有严格适应证，限制了其临床应用。中医药治疗本病无明显不良反应，在改善室性早搏患者临床症状及生活质量方面有一定优势［3］。室性早搏属于中医“心悸”范畴，病因病机为气血阴阳亏虚，心神失养或痰浊、瘀血、水饮等上扰于心。临床上较少从风证角度论治。室性早搏发生时心脏异常收缩变化，往往变化无常，突现突止，与中医理论中具有“善行数变”的风证有相似之处。本文旨在探讨风证与室性早搏的关系，以期为指导临床实践提供理论基础，以及为室性早搏的中医治疗提供新的思路。

1 风邪致悸

风邪包括外风与内风，外风多指外感之风，最早在《黄帝内经》中已有阐述:“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也”，“余闻四时八风之中人也”，表明风邪为六淫之首，其可兼加寒暑湿燥火等他邪合而为病，致病广泛。王冰注本句“长”可理解为先，先他病而生，他病可由风邪引发，风邪亦可为疾病之诱因。在《素问·风论》中记载了“五脏风”，提出“心风”，描述了其表现为“多汗恶风……其色赤。”此处“心风”指外风侵于心而发病。汉代张仲景《金匮要略》中载:“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”虚劳之人受“风气”侵袭，心中出现烦而悸等表现，在治疗上强调了补虚益气祛风。隋朝巢元方《诸病源候论》中载:“风惊悸者，由体虚心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚。亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安。惊不已，则悸动不安。”论述了体虚、心气不足、心之府为风邪所乘而致心悸、悸动不安。宋代《太平圣惠方》中载:“夫心虚则多惊，胆虚则多恐，此皆气血不实，腑脏虚伤，风邪所干，入于经络，心既不足，胆气衰微，故令神思恐怯而多惊悸也。”强调了心胆气虚，又外受风邪所犯而致惊悸发病，治疗上应用茯神丸、人参丸等养心安神之品。《圣济总录》中载:“风邪易乘，其证或心神惊悸，手足颤掉，筋脉拘急。凡此之类，皆因虚挟风所致，法宜补药中加以治风之剂。”阐述了风邪乘虚而侵心，治疗上强调使用补虚祛风之品。

唐宋以前医家多注重外风致病，认为心悸多为体虚而受外风犯心，发而为病。后世医家对风邪致病理解愈发深入，认识到内风亦可致病。孙思邈云:“痰热相感而动风”，表明痰热可致内风生成。明代朱震亨《丹溪心法》云:“湿土生痰，痰生热，热生风也。”亦提及了由湿、痰、热而生之内风，体内痰湿聚而化热，生风侵扰于心，而发心悸。清代叶天士云:“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”强调了肝在内风中的重要性，体内肝阳亢盛、他病及肝或肝郁气滞、肝郁化火等导致肝风内动而扰心，引发心悸，治疗上注重清肝泻火，柔肝熄风。唐宗海《血证论》中提到:“怔忡，俗名心跳，心为火脏，无血以养之，则火气冲动，是以心跳。”表明血虚无以养心，血属阴，心阴不足而无以安心之阳，阴阳失调，心阳偏盛而生热动风以扰心，是谓血虚生风。明代李用粹云:“有阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热，面赤唇燥，左脉微弱，或虚大无力者是也。”论述了体内阴虚，虚火妄动生风，内扰于心的临床表现，强调了阴虚动风。故内风包含痰热生风、热极生风、肝风内动、血虚生风、阴虚动风等。

2 风与室性早搏临床表现的相关性

2.1 善行数变室性早搏的发病表现符合风证的特点。《素问·风论》中载:“风者，善行数变。”其中“善行”指病位游走多变，发无定处；“数变”指风邪致病发病急骤，变化迅速，易于传变［4］。早搏发生是由于心脏的异位起搏点提前发生激动所致，使心脏做出比原来顺序早的额外收缩，从而打乱心脏搏动的规律性，导致心脏收缩异常。外感、饮食、情志等均可引发室性早搏，其异位起搏点并不固定，症状突发突止，无明显征兆。室性早搏发生时脉搏搏动亦失去原有的规律，符合“风”之病位多变、发病及变化快速的特点。频发的室性早搏有诱发恶性心律失常的风险，尤其是伴有器质性病变患者，符合“风”之易于传变的特点。

2.2 风性主动《素问·六元正纪大论》云:“风盛则动”“风胜乃摇”，概括了风邪致病出现的症状多以振动、摇动为特点，为后世“风性主动”理论的提出奠定了基础［5］。在超声动态影像下可见到早搏发生时心脏的异常收缩变化，表现为类似于“树叶抖动”的表象。且室性早搏发生时患者多自觉心跳加剧或心跳不规律、心慌不安，在症状与体征上皆符合“风盛则动”的特点。

2.3 风为阳邪《素问·太阴阳明论》云:“故犯贼风虚邪者，阳受之。”风为阳邪，易袭阳位，具有升发、向上、向外的特性。心在上焦，属阳，故易受风邪侵扰而发生异常搏动。《圣济总录》中载:“心者生之本，神之舍，所以主治五脏者也，脚弱之疾，感于风多而湿证少，则风行阳化，其应在心，令人神思不宁，心多惊悸也。”说明了风邪易外侵而阳化，内扰居阳位之心而发病。且风为阳邪，易化热化燥，伤耗津液［6］，心阴凉润，风之燥热耗津伤阴，使阴阳失调，亦可使心阳亢盛化风而发病。

2.4 风性开泄《素问·评热论》曰:“汗出身热者，风也。”《杂病源流犀烛》中载:“盖风者，天之阳气，其乘于人则伤卫。”因风为阳邪，其性开泄，风犯体表，伤于卫表，导致卫外不固，皮肤腠理疏松，玄府开泄，而致汗出。《素问·风论》载:“心风之状，多汗恶风。”描述了心风的症状多伴有因风邪导致的卫表失固而多汗的表现。“汗为心之液”，“血汗同源”，过多的汗出可致心血耗损，心失濡养，血虚生风而悸动。

3 风与室性早搏发病机制相关性

现代医学研究表明，室性早搏发生机制主要有心肌自律性的异常、触发机制和折返［7］。

3.1 风与心肌细胞自律性心肌细胞自律性的异常可因细胞本身自律性的增强而导致，亦与交感神经兴奋性增强有关。交感神经可增强起搏超极化电流，加快除极速率来提高自律性［8-9］。肝与情志密切相关，现代人生活压力偏大，长期的压力、情志不舒可导致肝气郁滞化火生风，内生肝风与外界气候的异常改变均可影响心脏交感和迷走神经张力，导致交感神经兴奋，心肌细胞自律性增强，心室率异常［10］。

3.2 风与触发活动触发活动为心肌在一次正常动作电位后的异常电活动，常发生于低血钾、高血钙、儿茶酚胺浓度在局部心肌增高、心肌缺血、心肌肥厚、洋地黄中毒等情况［11］。诸多外邪或内因均可增大心脏异质性，影响相应心肌细胞膜的稳定性，导致稳定性失衡，兴奋性和传导性亦改变。其表现类似于风性主动，善动不居，难以静止稳定，变化多端，最终表现为相邻心肌动作电位复极的差异，导致复极非同步，进而出现高低电位并存而诱发心律失常［12］。

3.3 风与折返机制折返机制为室性早搏的发生机制之一。心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，包括快径与慢径，前者传导速度快而不应期长，后者传导速度慢而不应期短。快径与慢径连接形成一个闭环。其中一条通道发生单向传导阻滞，另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性，原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动，当折返只产生一次时表现为期前收缩。折返机制形成的心动过速特征是发作突发突止，且常由期前收缩诱发，也易被期前收缩或快速程序刺激终止［13］。由折返机制导致的室性早搏易于诱发心动过速，其突发突止，易于传变的临床表现类似风之“善行数变”。

4 从风论治室性早博

4.1 外风对于外风致悸，除心中悸动不安外，亦多伴外感表证，应选用祛风之品疏风散邪。祛风之品多质轻，具辛、散、窜、透、动等药性，可温通走窜，推动气血运行，滋养血脉［14］；可开泄肌表，引邪外出，心悸遂止。《外台秘要》中记载了大镇心丸治疗外风惊悸，方药组成有防风、秦艽、细辛等风药。陈美华［15］认为对外风所致病证的治疗总以祛风为主，兼治他邪。其善于使用风药，如防风、升麻、柴胡、葛根、桂枝、麻黄、细辛、羌活等。现代药理研究表明，多种风药具有抗心律失常的作用，如羌活的浓缩提取物及其水溶性成分可使乌头碱引发的心律失常持续时间减少，使其潜伏期增长，可能与其抑制心肌膜钠离子内流，使快反应细胞自律性降低有关［16］。

4.2 内风对于内风致悸，多注重对热邪、痰饮、肝风、瘀血以及虚证的治疗，兼以祛风散邪。《证治汇补》云:“有心经蓄热，发作不常，或时烦躁，鼻眼觉有热气，不能自由，有类心风。”对于热而生风之心悸，其在治疗上予清心汤，药物组成有石菖蒲、黄芩、黄连、天花粉、牛黄、茯神、麦冬、丹参、远志等，注重清热熄风养心。

《证治准绳》载:“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。”肺失宣肃、脾失健运、肾失蒸腾气化均可致水饮代谢失常，聚而为痰饮，痰饮上犯，扰动心神，发而为悸。治疗上应注重祛湿化痰，临床常选用茯苓、白术、苍术、半夏、陈皮、枳实、瓜蒌等，辅以祛风之品。风药多温燥，可胜湿以助药力，且可宣畅肺气、升提脾气、疏解肝气，使体内气机通畅而痰湿不留。

清代叶天士提出“镇肝熄风”治内风之法。张锡纯在《医学衷中参西录》中记载了镇肝熄风汤治疗肝风内动。近代张山雷认为内风宜熄不宜祛，对于肝风扰心所致心悸，应注重平肝潜阳，熄风止悸。于志强［17］认为，肝失疏泄，亢而无制，肝郁化火、木火可生风扰心而致心悸，在治疗上主张清肝泻火、宁心定悸，并自拟定悸复脉煎，方中青蒿、夏枯草清肝火、散郁结、平肝阳，生龙齿重镇以熄风安神。

《千金要方》中载:“三石泽兰丸治虚风内动，用以通血脉，熄肝风。”提出应用活血化瘀之法治疗内风。王显认为室性心律失常为急性冠脉综合征的常见并发症。对于有器质性心脏病变者，应注重搜风通络、活血止悸，选择活血通络、化癖逐风的徐长卿以及活血通窍的冰片等药物作为治疗此类患者的祛风药物，可取得较好的疗效［18］。活血祛风在临床治疗心血管疾病中较为常用。

孙思邈治疗心气虚，虚风内动导致的心悸时，予大定心汤，方中人参、茯苓、白术、干姜补益脾胃，以资后天之本，气血生化有源，使心得所养，则心悸自止，方中亦加防风等风药使补而不滞。仇玉平等［19］认为心悸主要是阴火导致，阴火浮越化风，上扰于心而致心乱怔忡，治以清热泻火养阴，熄风止悸，方用朱砂安神丸化裁，加用生龙骨、生牡蛎、紫石英等重镇止悸。于惠青等［20］认为室性早搏多以心气不足为本，且与肝关系密切，血虚导致心、肝皆失于濡养而生风，治疗以小续命汤加减，补心养血熄风。《黄帝内经》言:“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”表明体虚之人更易受邪。唐宋前医家亦大多认为心悸多为虚而受风邪所致，现代研究亦表明室性早搏的病机以虚证较为多见［21］。心气不足，则易受风邪所扰，无论外风、内风致病，都需注重养心安神，补益心气，心神得养，则悸动自止。

5 结语

外风、内风均可导致室性早搏的发生，其发病症状及机理均与“风”有一定相关性，风邪既是室性早搏的致病因素，又是其病理产物。外风致悸，多伴表证，临床治疗中应注重风药的使用。内风致悸，热极生风者予清热熄风；痰饮扰心动风者予化痰祛风；肝风内动者予镇肝熄风；瘀血扰心生风者，予活血祛风；血虚生风者予养血熄风；阴虚动风者予滋阴熄风。在祛风的同时亦需注重养心安神、补益心气，使心神得养，邪不可干，则风自止。