国医大师刘志明辨治新冠肺炎常用经典名方研析*

姚舜宇，刘如秀，常兴，刘志明

中国中医科学院广安门医院，北京100053

2019年底以来，武汉市乃至世界多个国家和地区陆续出现新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情。国医大师刘志明虽已96岁高龄，仍心系疫情。刘老在治疗外感热病，尤其是温病学方面有深入研究，曾多次主导流行性乙型脑炎、病毒性肺炎等传染病流行期的中医诊疗工作，均收效满意。丰富的实践让他对中医辨治传染病有很深的体会。此次疫情期间，刘老远程会诊，亲自指导中医辨证与处方。当前会诊的患者已经全部痊愈出院，包括多例危重患者。回访这些患者全部复查核酸阴性，身体状况良好。足见中医药在防治发热性疾病、传染病方面有自身的特色优势。刘老临证处方一般都是在经典名方的基础上化裁，以方必有据、用药轻灵为特色。本文精选刘老辨治新冠肺炎常用的经典名方，并且回溯原著原文。在此基础上结合刘老的学术思想与临证经验，分析其本意和引申用法有助于更好地在此次疫情中使用。更期发扬异病同治思想，在继承的基础上创新，让古老的经典名方在现代临床中发挥更大的作用。

1 《千金》苇茎汤

1.1 追本溯源苇茎汤，一般指出自唐代孙思邈《备急千金要方·肺脏·肺痈》的方剂，故称《千金》苇茎汤。是“治咳有微热，烦满，胸心甲错，是为肺痈者方”［1］的黄昏汤的“又方”（附方），苇茎汤的主治与黄昏汤相同。苇茎汤的组成及服用方法为“苇茎（切，二升，以水二斗，煮取五升，去滓）、薏苡仁（半升）、瓜瓣（半升）、桃仁（三十枚）。上四味，咀，纳苇汁中煮取二升，服一升，当有所见，吐脓血［1］。”

肺痈是苇茎汤主治的疾病，孙思邈一般在《备急千金要方》每节的开头探讨病机。《备急千金要方·肺脏·肺痈》开篇载:“病咳唾脓血，其脉数实者属肺痈，虚者属肺痿。咳而口中自有津液，舌上苔滑，此为浮寒，非肺痿。若口中辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈也［1］。”可见肺痈的表现为口干、咳嗽、脓血痰、舌苔干燥、脉滑数有力，属于肺实热证。又指出:“寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入。热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓已成则难治［1］。”肺痈初期为风热入肺，伴汗出、恶寒、气喘、咳嗽、口干不渴、唾液浑浊有泡沫，此时可以治愈。日久则热入血脉、瘀热互结，特征是米粥样黏稠脓血痰，相对难治。孙思邈的两部著作《备急千金要方》《千金翼方》本身有多卷专论本草药性，可以借助孙思邈的思想解释原方。若未见相关记载者，再进行其他考证。

苇茎，从字面理解应当是芦苇的茎，而常用药芦根则应该是芦苇的根。但是根据《中华人民共和国药典》，现代所用芦根是芦苇的根茎，未加鉴别，并且没有收入苇茎这一药物［2-3］。有学者提出苇茎作为药物首载于《唐本草》，名曰“芦茎”［2］，但是《唐本草》原著早已亡佚，查近代辑复本也未见与苇茎或芦茎相关的论述，仅有芦根和菰根的记载，并认为两者功效相似，都是寒性，可以清热、治消渴、止小便利［4］。不过即使《唐本草》提出了苇茎治疗肺痈的功效，其仍晚于记载苇茎汤的《备急千金要方》。《唐本草》成书于显庆四年（公元659年），孙思邈完成《备急千金要方》在永徽三年（公元652年）。因此，《备急千金要方》至少在现存中医古籍中是第一本将苇茎用在方剂中，并用于治疗肺痈的典籍，这是孙思邈的重要贡献，但其药性理论尚未完善。经过一千余年的应用，明代李时珍将苇茎、苇叶的功效，总结为“霍乱呕逆，肺痈烦热，痈疽”［5］，可供参考。

薏苡仁，自《备急千金要方》起开始大量被用于治疗“痈”的处方中，如《千金翼方·疮痈上·处疗痈疽》的瞿麦散（主诸痈溃及未溃）。但《备急千金要方》中未见直接描述薏苡仁主治痈疽的记载，其药物理论主要继承自《神农本草经》和《名医别录》，但这两部著作也未见薏苡仁治疗痈疽的记载。甄权应是第一位提出薏苡仁主治痈脓的医家。甄权是唐代名医，与孙思邈基本是同龄人［6］。据《旧唐书·列传第一百四十一·方伎》记载，贞观十七年（公元643年），甄权103岁时，唐太宗李世民曾亲自去他家中探望，慰问饮食起居，还向他咨询药性［7］。《本草纲目·谷部·谷之二》就引用甄权论薏苡仁“治肺痿，肺气积，脓血，咳嗽涕唾，上气。煎服，破毒肿”［5］。孙思邈十分敬重甄权的学术思想，《备急千金要方》的针灸篇章就以甄权的针灸论著为权威。因此孙思邈很可能受甄权的影响，将其用于治疗肺痈等病证。

瓜瓣，即冬瓜子，见于《千金翼方·本草下·菜部》:“白瓜子:味甘，平，寒，无毒。主令人悦泽，好颜色，益气不饥……冬瓜仁也［1］。”益气药物多性质温热，而冬瓜子既能益气，又药性平和，略偏于寒凉，较为特殊，能反佐，防止其他清热活血药伤正。另外孙思邈使用冬瓜子的原因，更可能是用冬瓜子益肝气、补肝木，防止肺金热盛，乘肝木太过。《备急千金要方·七窍病·目病》记载有瓜子散，该方以冬瓜子为君药，功效是“补肝，治眼漠漠不明”［1］，以“肝气通于目”（《备急千金要方·肝脏·肝脏脉论》引《灵枢·脉度》）［1，8］为依据，提示冬瓜子具有补肝气、明目的功效。补肝预防金乘木，防治目赤肿痛、胁痛等肝木失和的表现。从器质性角度来看，这是肺炎等呼吸系统疾病合并或发展为眼部炎症［9-11］、胸膜炎、胸腔积液［12］等疾病的表现，传统中医则认为目病、胁肋不适等是肝藏象疾病。可谓“见肺之病，知肺传肝，当先实肝”。是对张仲景《金匮要略》《难经·七十七难》中“见肝实脾”“治未病”理论的继承创新［13-14］。

桃仁，见于《千金翼方·本草下·果部》:“味苦、甘，平，无毒。主瘀血，血闭瘕邪气，杀小虫，止咳逆上气，消心下坚，除猝暴击血，破癥瘕，通月水，止痛［1］。”肺痈的典型表现有咳唾脓血，有诸内必形诸外，脓血反映出肺痈患者体内有瘀血的病机:“热之所过，血为凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”所以使用“主瘀血”的桃仁。

孙思邈生活在唐代，温病学尚未成熟，至清代温病学真正形成系统理论。《千金》苇茎汤也被明确用于治疗温病。吴鞠通《温病条辨·上焦》云:“太阴湿温喘促者，《千金》苇茎汤加杏仁、滑石主之。”手太阴肺经湿邪凝聚为痰，喘息不宁，用《千金》苇茎汤宣肺清热，加杏仁、滑石利孔窍、逐湿热。

1.2 实践运用新冠肺炎患者虽多无吐脓血表现，但常见咳嗽、痰黄（绿）而黏、难以排出等痰热阻肺证候，此时便可使用《千金》苇茎汤。刘老化裁本方，常去桃仁、冬瓜子，视病情轻重用苇茎30～40 g，薏苡仁15～50 g。因为肺痈典型表现一是脓、二是血，而新冠肺炎患者则多是有脓、无血，提示肺脉瘀血不重，无明显的瘀热、痰瘀互结。刘老用药十分重视调和气血，很少使用破气、破血类的方药，无瘀血用破血的桃仁反而容易损伤正气，不利于恢复。当然若见肺痈病候者，仍需使用桃仁。至于冬瓜子，现代认为其药轻力弱，因此药房少有储备，很少使用，但按古方原意，使用冬瓜子是经过精细构思，有重要作用，此药甚为易得、价格低廉，建议储备使用。苇茎在药房也多不备［2］，可用芦根替代。

病例:女性患者，67岁，刘老团队初次参与会诊时，为确诊新冠肺炎入院第4天。检查显示一型呼吸衰竭，心、肾功能衰竭，已下病危。见症:咳黄绿色浓痰，胸闷气促、乏力失眠，尿少、下肢浮肿、大便可，无发热恶寒，舌红少苔而干。考虑气营同病，上焦、下焦同病，虚实夹杂。气分见肺气虚兼有痰热，血分见心肾气虚、有阴脱之象。

处方:芦根30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，杏仁9 g，生甘草6 g，西洋参6 g，麦冬9 g，五味子6 g，黄芪30 g，生地黄10 g，丹参10 g，炒麦芽10 g，黄芩10 g，猪苓15 g，橘红10 g。5剂。

本方主要使用《千金》苇茎汤、茯苓杏仁甘草汤合方加橘红，治疗咳嗽浓痰、胸闷气促；清营汤、猪苓汤合方治疗热入营分，心肾阴虚、水热互结；用西洋参生脉散加黄芪，救治亡阴、扶正固脱。服药尽剂后，患者已经脱离危险，咳嗽、气促等症明显好转，小便量正常，已无下肢浮肿，但不耐受活动，便溏，日三行。又以本方为基础随证加减治疗1周，患者乏力好转，气促明显改善，仅偶有干咳。并且已经连续多次复查核酸阴性，符合国家相关标准出院。两周后回访:复查核酸阴性，各项检查正常，身体感觉良好。

2 《伤寒论》白虎汤

2.1 追本溯源白虎汤，出自张仲景《伤寒论》，见到4处论述。第170条:“伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之［15］。”第176条:“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之［15］。”第219条:“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之［15］。”第350条:“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之［15］。”组成和服用方法为“知母（六两）、石膏（碎，一斤）、甘草（炙，二两）、粳米（六合）。上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服［15］。”

其中第176条有争议，新校正提出的“表里”两字颠倒的说法较为可取。“热结在里，表里俱热者，白虎汤主之，又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热、里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云:脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云:里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣［15］。”

表证未解，不可用白虎汤。《伤寒论》第一次提到表证是在第46条:“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在［15］。”因此张仲景认为虽然发热，若仍见脉浮或浮紧、无汗、身痛等症者，不可用白虎汤。

见发热、口渴欲饮、自汗出、脉浮或浮滑时方可使用。此时已无太阳表证，寒邪入里化热，后世称之为“阳明经证”，是最适宜使用白虎汤的典型表现。但是从176条来看，表虽有寒，仅见浮滑的典型脉象，而无其他表证时，又有滑脉等里热证时，也应该用白虎汤。另外，厥阴病脉滑而四肢厥逆，属于热厥，这是用白虎汤的特殊情况。

张仲景时代与《神农本草经》相近，故主要以《神农本草经》分析仲景用药原意。

石膏，《神农本草经·中经》言:“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创［16］。”其中“主中风寒热”“口干苦焦”能治疗发热、口干。“除邪鬼”需要科学理解，应当指石膏的退热作用，患者在高热时或出现幻觉，妄说见鬼，服用石膏热退后，可使精神恢复正常。知母，《神农本草经·中经》言:“味苦，寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气［16］。”既能退热除邪，又能补虚，因为“壮火食气”（《素问·阴阳应象大论》）［17］，高热患者往往有神疲乏力等气虚表现。粳米，《神农本草经》中未见，见于时代稍晚的《名医别录·下品》:“味甘、苦，平，无毒。主益气，止烦，止泄［18］。”既能治疗高热心烦，还能和知母一同补虚，但药力较弱，被放在下品。甘草，《神农本草经·上经》:“味甘，平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒［16］。”可见甘草有一定的祛邪、治疗恶寒发热的作用，同时也能益气。

白虎汤不仅是治疗伤寒的常用方，更是治疗温病的常用方。最经典的论述当属吴鞠通《温病条辨·上焦》云:“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之［19］。”吴鞠通自注指出，白虎汤主治肺经气分热盛津伤。后世医家也是基于《温病条辨》此条将白虎汤的适用表现总结为“四大证”［20］。

2.2 实践运用刘老认为白虎汤是治疗温病最重要的方剂之一。若温病患者的主要表现为壮热不恶寒、一派阳热证候者，常用辛凉重剂白虎汤。化裁时常去粳米而重用石膏，还强调只能用生石膏，煅石膏不可内服。对此刘老有丰富的经验，早在1956年推广治疗流行性乙型脑炎的经验时，刘老就以白虎汤为主方，对重症邪实者，一日用石膏可达斤余，几剂药后，患者往往热退身凉。若见舌苔厚腻者，刘老认为属热中夹湿、湿热交阻证，病情往往缠绵难愈，其治疗更为棘手。单用白虎汤一般不易取效，多在白虎汤的基础上加利湿、燥湿之品，如芦根、滑石、猪苓、茯苓、泽泻、苍术，疗效满意［21］。吴鞠通《温病条辨·上焦》也指出白虎汤加祛湿药的用法:“身重者，湿也，白虎加苍术汤主之。”此次新冠肺炎患者，往往在起病、入院时只是低热，甚至未发热，但在入院后很快出现高热、肢体酸痛、舌苔厚腻等表现，属于典型的湿热交阻。刘老也多次使用白虎汤加减，对退热起到了重要作用，收效满意。若热盛喘促、恶寒无汗者，则加麻黄发散表寒，再配合茯苓杏仁甘草汤，又有了麻杏石甘汤的方意。

病例:男性患者，61岁。刘老团队初次会诊时，为确诊新冠肺炎后入院第5天，已使用无创呼吸机维持治疗，下病危。当日发热38℃，入院体温39.9℃，反复高热，恶寒无汗，咳嗽有痰，痰中有血，气促明显，口干苦、纳差，舌红，苔厚腻微黄。考虑气分热盛、痰热阻肺。处方:石膏50 g，知母12 g，甘草6 g，麻黄5 g，芦根30 g，薏苡仁15 g，川贝母12 g，瓜蒌12 g，半夏9 g，黄芩12 g，前胡9 g，橘红9 g，沙参24 g。3剂。

本方为白虎汤、麻杏石甘汤、《千金》苇茎汤、贝母瓜蒌散、半夏黄芩丸等方的化裁合方。3 d后复诊，已不发热，多次测量均低于36.8℃。气促、咳嗽、咳痰、纳差均缓解，舌质红绛，苔黄厚腻有中裂。故去石膏，加祛湿药物继续治疗。5 d后复诊，期间未再出现高热，但见低热，并且呈现夜热早凉之象，提示患者进入恢复期，尚有余热未清，渐入营血。改用青蒿鳖甲汤加味治疗3 d，连续多次复查核酸阴性，符合国家相关标准出院。出院两周后回访:复查核酸阴性，CT表现正常，稍感虚弱，余无不适。本案在反复高热之时，用白虎汤辛凉重剂清解气热，及时控制体温，对促进患者痊愈起到重要作用。

3 《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤

3.1 追本溯源茯苓杏仁甘草汤，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之［14］。”组成服法为:“茯苓（三两）、杏仁（五十个）、甘草（一两）。上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服［14］。”

本方原主治胸痹，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》前两条指出:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”“平人无寒热，短气不足以息者，实也［14］。”因此胸痹的病机为上焦胸中阳气不足、痰浊气滞，虚实夹杂。第三条又总体说明胸痹的常见症状:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气［14］。”茯苓杏仁甘草汤一条与“平人无寒热”一条的表现与病机十分相近。患者看似正常，无恶寒发热表证，其实胸中有气滞实证，并非单纯虚证，不可过用补药。

分析用药思路，先看茯苓，《神农本草经·上经》云:“茯苓，味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便［16］。”其中“胸胁逆气”“烦满，咳逆”的功效，能够治疗胸痹的“胸中气塞”“喘息咳唾”。杏仁，《神农本草经·下经》云:“杏核仁，味甘，温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，奔豚［16］。”其中“主咳逆上气”“下气”的功效能治疗胸痹的“喘息咳唾”。甘草，在白虎汤部分已经提到，既能去除胸中邪气，又能平补益气，治疗胸痹的“胸中气塞、短气”。

3.2 实践运用本方既能治疗新冠肺炎患者常见的胸闷气促症状，又能止咳化痰，茯苓还能治疗很多患者都出现的“口焦舌干”。原方治疗胸痹，刘老将其用于肺炎喘咳，因为都有胸中气滞痰实的病机，可谓异病同治。但本方药少力弱，治疗新冠肺炎患者时不作为独立处方。刘老会根据患者具体情况随证加减使用:若肺热痰阻表现明显，多合入《千金》苇茎汤、《袖珍方》黄芩半夏丸；若咳嗽、胸闷气促较重，则合用《医学心悟》贝母瓜蒌散等经典名方的主要药物。

病例:女性患者，23岁。刘老初次参与会诊时，确诊新冠肺炎入院后1周，经一线医生治疗体温已恢复正常（36.4℃），睡眠良好，二便正常，但一般情况较差，仍干咳、乏力、气短、胸闷、喘憋、纳差。考虑余毒尚存，蕴肺碍脾。处方:茯苓12 g，杏仁10 g，甘草5 g，炙麻黄5 g，柴胡6 g，黄芩6 g，党参12 g，白术10 g，山药10 g，薏苡仁10 g，紫苑10 g，款冬花10 g，厚朴10 g，藿香10 g，川贝母6 g。5剂。

本案为轻症患者，会诊时已经处于恢复期，属于病后气虚。故治以宣肺宽胸、健脾益气之法。服本方尽剂，经复查两次核酸检测均为阴性，胸部CT显示病灶吸收。经专家组评估，该患者符合国家出院标准，痊愈出院。

4 结语

国医大师刘志明辨治新冠肺炎，常在经典名方的基础上灵活化裁运用。追溯这些名方之源，有助于深入理解配伍并创新使用。例如《千金》苇茎汤，原本用于咳唾脓血的肺痈，兼有补益肝气、见肺实肝的功效，刘老用以治疗新冠肺炎症见咳嗽、痰黄而黏、难以排出者，而且不伤正气，常去桃仁、冬瓜子，视病情轻重用苇茎30～40 g，薏苡仁15～50 g。白虎汤，《伤寒论》用其治疗阳明里热、厥阴热厥等，《温病条辨》用治太阴气分热盛津伤，刘老加祛湿药用于新冠肺炎气分热盛、湿热交阻者，常去粳米、重用生石膏15～50 g。茯苓杏仁甘草汤，原本治疗胸痹短气，刘老用于新冠肺炎咳嗽口干、胸闷气促者，但药轻力薄，一般不单独使用，合入苇茎汤、黄芩半夏丸、贝母瓜蒌散，增加清宣润肺等功效。刘老强调学习中医应当先掌握经典、名家的理论与方药，但是临床使用切忌墨守成规，应当知常达变。抓住主要病机，灵活调整配伍，才能取得满意疗效。本文举例说明的处方用法都体现出谨守病机、不泥主治的异病同治思想，掌握使用方法后可以显著扩充传统经典名方的适用范围，提升古方在现代的临床实践意义。