“阳和通腠”思想指导肉芽肿性乳腺炎治疗*

柳佳璐，周笛，罗君，龙俊瑶，刘丽芳

1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007

肉芽肿性乳腺炎（Granulomatous Mastitis）中医病名为粉刺性乳痈，是一种病因不明的慢性炎症性疾病，以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特点。病灶集中于乳腺小叶，临床表现多为乳房肿块。因肉芽肿性乳腺炎病因不明，作为迁延难愈的炎症性疾病，西医抗菌治疗效果欠佳［1］。中医辨证治疗效果显著。肉芽肿性乳腺炎阴证与中医外科疮疡阴疽在临床表现、病因病机、病程上都具有相似性。基于“阳和通腠”理论制方的阳和汤临床广泛用于阴疽的治疗，为阳和汤治疗肉芽肿性乳腺炎阴证提供了理论依据。

1 阳和通腠理论及制方思想

阳和通腠理论最早出自王洪绪的《外科证治全生集》:“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”文中提出了以阳和通腠、温散寒凝法治疗疽中之白陷者。《外科证治全生集·自序》云:“红痈乃阳实之证，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之证，气血寒而毒凝，二者俱以开腠理为要，腠理开，红痈解毒即消，白疽解寒立愈。”王洪绪根据局部皮色红白，辨疽之阴阳，白陷之疽即阴疽，故阳和通腠法亦是治疗阴疽的原则。《杂病源流犀烛》中对腠理作了详细的论述:“皮之外，又有薄皮曰肤，俗谓之枯皮。经言皮肤亦曰腠理，津液渗泄之所曰腠，纹理缝会之中曰理……津液渗泄之所曰腠。”阳和通腠即是通过温阳与辛散之品相配伍，将阴邪寒凝之毒随汗液从津液渗泄之所排出，温阳之品通其血脉，使毒随汗泄，亦为祛邪外出开辟一条通路［2］。开腠理而不温通，只用清泄之品，阴毒内陷，气血虚寒，而无达表之力。外感阴邪，气血凝滞，唯有阳气和、腠理开，邪毒从表而散，营卫气血得和，而痈疽消散，这正是阳和通腠的核心理论。此法多用于阴疽初起，邪毒凝滞，或阴疽溃后，邪毒内陷，难以达表之时［3］。

阳和汤是阳和通腠理论实践于临床的体现。《外科证治全生集》所载阳和汤方由熟地黄一两，肉桂去皮、研粉一钱，麻黄五分，鹿角胶三钱，白芥子二钱，炮姜五分，生甘草一钱组成。其组成药物基本分为两类，第一类是温补营血药，即熟地黄、鹿角胶；第二类是辛散温行药，即肉桂、炮姜、麻黄、白芥子。至于方药的君臣佐使，引起了后世医家的广泛讨论。广为认可的是以熟地黄温补营血、鹿角胶助阳养血为君药，肉桂、炮姜温阳散寒而通利血脉，共为臣药。以少量麻黄辛温宣散，发越阳气，开泄腠理，以解寒凝。正如作者王洪绪云:“阴疽之治，非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不能缺一也，腠理一开，凝结一解，气血乃行，行则凝结之毒亦随之消矣。”白芥子善消皮里膜外之痰，与麻黄共为佐药，甘草调和诸药［4］。

2 肉芽肿性乳腺炎与阴疽

2.1 肉芽肿性乳腺炎的阴阳辨证肉芽肿性乳腺炎中医病名为粉刺性乳痈，其往往起病突然，进展迅速。肿块多位于乳晕部，或迅速向某一象限延伸，甚则可达1/4～1/2乳房大小。肿块质韧，形状多不规则，边界欠清，常伴有疼痛［5］。肿块初起之时，未成脓、未破溃之际，正是肉芽肿性乳腺炎疾病进展的肿块期。这一时期要始终坚持“以消为贵”这一重要治疗原则。笔者通过临床跟诊学习刘丽芳教授诊疗经验，总结肿块期中医辨证论治重在辨阴阳，可分为阴证、阳证、半阴半阳证。阳和汤加减被灵活应用于阴证、半阴半阳证。取其辛温并用，消托兼施，行气化痰之效，使得祛邪而不伤正，部分肿块消散于无形，部分肿块化脓，逐渐进入脓肿期，加速疾病痊愈的进程。该法断不能用于肉芽肿性乳腺炎阳证。清代名医马培之评价阳和汤云:“非阴寒结痰，阳和汤断不可服，服之则速其溃也。溃则百无一生”［6］。粉刺性乳痈的阴证与阴疽的临床表现、病因病机、病程具有相似性，此为拓宽阳和汤的诊治范围提出了新的思考。

2.2 临床表现与病机的相似性王洪绪在《外科证治全生集》明确提到诸多阴疽病证。虽然阴疽临床表现不一，但多有类似症状，正如文中所云“阴毒之症，皮色皆同，然有肿有不肿，有痛有不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨。夫肿而不坚，痛而难忍，流注也。肿而坚硬微痛，贴骨、鹤膝、横痃、骨槽等类是也。不肿而痛，骨骱麻木，手足不仁，风湿也。坚硬如核，初起不痛，乳岩瘰疬也。不痛而坚，形打如拳，恶核失容也。不痛不坚，软而渐大，瘿瘤也。不痛而坚如金石，形如升斗，石疽也。此等证候，尽属阴虚，无论平塌大小，毒发五脏，皆曰阴疽”，这些症状与肉芽肿性乳腺炎肿块期阴证、半阴半阳证都具有相似性。二者病机也有异曲同工之处。王洪绪认为阴疽的病机多为气血致病，在气血虚寒凝滞的基础上，又将痰证学说融入其中。“盖因痰塞清道，气血虚寒凝结，一曰寒痰，一曰气毒”。肉芽肿性乳腺炎阴证多由机体阳气亏虚，无力推动血液运行，致使虚寒凝结，聚于乳房，结成邪毒；机体阳气亏虚，水湿痰饮行而无力，多易成痰，而痰又成为致病因素，致使气滞、血瘀、痰瘀并见于乳房，形成乳房肿块，质硬难消［7］。《诸病源候论》曰:“疽者，五脏不调所生也。”《景岳全书》言:“疽者，结陷于内，阴毒之气也。”故推测肉芽肿性乳腺炎的发生亦与五脏有关，其多由肺脾肾三脏阳气亏虚、气化不利，水液、阴精代谢失常，阴毒内生，阻滞气机，血行不畅，气血瘀滞，阴毒气滞互结于乳络，发为粉刺性乳痈［8］。

2.3 病程的相似性王洪绪根据阴疽病证的临床表现及疾病进展，以阴疽局部是否溃烂为标准，将其分为两个阶段:阴疽初起、阴疽溃后。总结肉芽肿性乳腺炎的临床特点，结合多数医家的观点，可将本病分期如下:肿块期、脓肿期、溃后期［9-10］。肉芽肿性乳腺炎阴阳辨证中的阴证往往因机体阳气虚衰，气血亏虚，“脓之来必由气血”，而肉芽肿性乳腺炎阴证患者多由气血亏虚、阳气虚衰而起，“犹无米之炊”而难以成脓。故肉芽肿性乳腺炎阴证不经过脓肿期或者脓肿期较其他患者出现晚，多数患者常表现为肿块坚硬难消、皮色紫暗，病程久且久不成脓，破溃后迁延难愈的特点。

3 阳和汤治疗肉芽肿性乳腺炎的体会

3.1 阳和汤治疗肉芽肿性乳腺炎重在阳和通腠

肉芽肿性乳腺炎阴证以阳虚为发病体质，阴毒之邪为致病关键，“气血亏虚、气化不利、阴毒痰凝”为基础病机。治疗上遵循阳和通腠的原则，温通气血，开腠理，使寒痰阴毒得温化宣发而出。明末清初名医冯兆张认为治疗阴疽应重视“气虚不能逐毒者，温补兼托，阳和一转，阴分凝泣之滞自能冰解。血虚不能化毒者，尤宜滋补排脓。”王洪绪谓:“诸书惟《冯氏锦囊》内附阴疽论，与余家遗秘相符，独无消疽之方，惟以温补兼托为法。”冯王二人均认识到要温阳调营，气畅血通，以至阳和。而冯氏无消疽之方，由此可见阳和在治疗阴证中的重要性与领先性［11］。阳和汤中重用熟地黄、鹿角胶温阳补虚、滋补营血，辅以炮姜、肉桂大辛大热之品，温经散寒、补火助阳。王洪绪云:“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”可见王氏在阳和之上强调了通腠的重要性。阳和汤中佐以少量麻黄，麻黄、肉桂、炮姜，均有温通宣发、开通腠理之效，促进腠理的开通，是寒邪随汗而解、阴邪得路而出的一种方法。对于阴证肉芽肿性乳腺炎的治疗，虽以温经、散寒、调营为大法，但辅以通腠，开腠理使毒随汗泄，亦为祛邪外出开辟一条通路。王洪绪说:“腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣”。可见阳和与通腠相辅相成，温阳散寒通滞、化阴凝而布阳和，通腠理以引邪出，是治疗肉芽肿性乳腺炎阴证的重要原则［12］。

3.2 重视阴阳辨证，多种治法相结合根据临床表现将肉芽肿性乳腺炎肿块期分为阴证、阳证、半阴半阳证，阳证常表现为肿块红肿疼痛，皮温增高，成脓迅速等，阴证则表现为肿块漫肿无头、久不成脓、肿不易消，多为隐痛。还有一种证型似阳证而又不甚焮热肿痛，似阴证而肿不易消，亦不易溃脓，称之为半阴半阳证［13］。阳证常用瓜蒌牛蒡柴胡清肝汤加减，取其清热解毒、化痰散结之效。阴证常常用阳和汤加减。针对半阴半阳证的治疗，刘丽芳教授基于“阳和通腠”理论，联合清热化痰法，总结出经验方消痈乳康汤（蒲公英30 g，金银花、醋鳖甲各20 g，连翘、浙贝母、熟地黄、海藻、鹿角胶、白芥子、皂角刺、牛蒡子、青皮各10 g）。此法寒温并用，消托兼施，行气化痰，祛邪而不伤正，部分肿块消散于无形，部分肿块化脓，逐渐进入脓肿期。若肿块顽固不消，可加入附子、炮姜等温阳药，加强温阳软坚化结之效，托毒外出，促进疾病痊愈。

以阳和汤为基础自制的外用药阳和膏也在中医外治法中发挥了重要作用。外治法同样重视阴阳辨证，肿块期阳证外敷如意膏清热化痰；阴证外敷阳和膏温阳化痰、阳和通腠；半阴半阳证以阳和膏、如意膏交替外敷，清热解毒、温阳和营并用，加速疾病的进程。溃后期也要重视阴阳辨证，溃后期阴证乳房局部呈皮色紫黯，脓液稀薄，迁延难愈，肿块处外敷阳和膏，乳房瘘管、窦道内放入冰矾纳米乳纱条清余邪、收湿敛疮，待脓液将净，填入生肌膏煨脓长肉，与中药内服阳和汤温阳和营有殊途同归之意。

4 验案举隅

符某，女，35岁，2019年3月28日初诊。患者诉1周前无明显诱因发现左乳疼痛，继而出现肿块，于外院就诊。患者行右乳肿块穿刺活检术，术后病检示:（右侧乳腺）肉芽肿乳腺炎。遂至我院乳腺科门诊就诊。现症见:右乳肿块无明显疼痛，穿刺口周围皮肤紫黯，饮食可，夜寐欠佳，大小便正常。舌淡红，苔白腻，脉滑。专科检查:右乳可见穿刺口周围皮肤紫黯，右乳12点-5点处乳晕下可扪及一大小约6 cm×5 cm的肿块，质硬，轻压痛，双腋下（-）。乳腺彩超提示:右乳多发低回声区，结合病史，考虑乳腺炎性改变，BI-RADS分类（3）类。双腋下低回声结节，考虑为淋巴结稍大。中医诊断:粉刺性乳痈，病属肿块期。治疗原则:温阳和营，理气化痰。予自拟阳和汤加减之阳和消块汤加减14剂，方药如下:鹿角胶10 g，熟地黄10 g，淫羊藿10 g，麻黄5 g，炒芥子10 g，醋香附10 g，醋莪术10 g，金银花20 g，当归10 g，连翘15 g，皂角刺10 g，蒲公英15 g，薏苡仁15 g，醋柴胡5 g。另以阳和膏外敷温阳煨脓、消痈散结。患者于2019年4月12日、2019年5月7日分别来我院复诊，乳房肿块较前减小，无疼痛，皮肤紫黯较前基本已除。结合查体判断仍处于肿块期，遂对原方稍做修改，去淫羊藿、鹿角胶、麻黄，改加附子、炮姜，增强温阳之效，促进肿块成脓。2019年6月1日复诊，患者诉肿块较前明显缩小，局部肿块隆起，皮肤暗红，疼痛明显。舌淡红，苔薄黄，脉滑。专科检查:右乳12点-3点处可扪及大小约3 cm×4 cm的肿块，2点-3点处乳晕旁肿块约2 cm×2 cm大小隆起，皮色暗红，有波动感，压痛明显。该期属于脓肿期，应注重内外合治。内治原则:温阳和营，托毒外出。方用消痈乳康汤合托里消毒散加减，方药如下:黄芪30 g，当归10 g，党参10 g，赤芍10 g，白芷10 g，皂角刺10 g，牡丹皮10 g，熟地黄10 g，炒芥子10 g，醋鳖甲20 g，金银花20 g，连翘15 g，陈皮10 g，蒲公英20 g，土贝母10 g，醋柴胡5 g，醋莪术10 g，甘草6 g。外治予脓肿切开引流术，术后予以九华膏填于空腔内并定期换药，橡皮膜引流渗液，垫棉法加压包扎，防止袋脓形成，肿块处外敷阳和膏。2019年6月15日、2019年7月2日来我院复诊，对处方稍做调整，去醋柴胡5 g，醋莪术10 g改为煅牡蛎20 g，炒麦芽30 g，薏苡仁15 g，加强收湿敛疮之效。2019年9月12日复诊，患者诉肿块较前明显缩小，无疼痛，手术切口已完全愈合，疤痕处皮肤暗红，余无特殊不适。专科检查:左乳2点处乳晕旁可见手术切口疤痕，12点-1点处可扪及一大小约1.2 cm×1 cm的肿块，边欠清，质韧，无压痛。舌淡红，苔薄白，脉滑。此期处于溃后期，证属余毒未清。治疗原则为清补结合，共祛余毒。予消痈乳康汤加减，方药如下:金银花10 g，连翘10 g，白芷10 g，蒲公英30 g，瓜蒌皮10 g，醋香附10 g，法半夏10 g，黄芪20 g，薏苡仁15 g，茯苓10 g，土贝母10 g，桂枝5 g，牡丹皮10 g，炒麦芽30 g。后遵循清补结合共祛余毒治则，复诊3次，固守原方之意。2019年11月2日复诊，患者诉乳房无特殊不适，专科检查:乳房外观恢复良好，右乳无明显畸形，未扪及乳房肿块，局部无压痛。复查乳腺彩超示:左乳低回声区，结合病史，考虑疤痕。随访3个月未见复发。