基于“心合小肠”论治心力衰竭*

张伟，张艳，康伊，张洋，徐瑶，孙晓宁

1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032；3.清华大学第一附属医院，北京100000；4.大连医科大学附属第二医院，辽宁大连116027

慢性心力衰竭（Chronic heart Failure，CHF）患者血流灌注不足，可影响包括肠道在内的多种器官的功能。随着病情进展，会进一步损伤肠道屏障功能，导致肠道水肿，引起菌群失调。与此同时，研究发现肠道菌群可通过炎症、免疫、代谢等多种途径加速心力衰竭的病理进程，致使心力衰竭病情恶化［1-3］。CHF属于中医学“心水”“水肿”等疾病范畴，中医辨证多属气血失和、血瘀水停证。患者除胸闷痛、气短、双下肢水肿等常见症状，多伴有恶心纳呆、胃脘不适、腹痛腹胀等胃肠道症状。研究证实这些症状与肠道菌群失调关系密切。近年来，中医药防治CHF取得一定进展，但其精准机制、靶点尚需深入探索研究。为此，笔者结合西医肠道菌群及其代谢产物的最新研究成果，基于“心合小肠”理论探讨CHF与肠道菌群的关系，以期为从小肠论治CHF提供坚实的理论基础。

1 中医“心合小肠”的理论内涵

中医学认为人体是有机的整体，脏腑之间既有分工又有协作。《灵枢·本输》云:“心合小肠”，是指心与小肠生理上相互为用，经络上相互沟通，病理上相互影响。

1.1 心与小肠生理上相互为用在生理状态下，心与小肠解剖位置相距较远，功能却相互为用，同是人体生命力之源，一为火脏，一为火腑，一脏一腑互为表里［4］。《难经》曰:“心营、肺卫，通行阳气，故居在上；大肠、小肠，传阴气而下，故居在下，所以相去而远也”。心主血脉，为“阳中之太阳”，心血濡润，心阳温煦，有助于主宰小肠受盛化物的生理功能；小肠受盛化物，吸收水液及水谷精微，小肠泌清将精微部分经脾气散精转输于心以养心脉，奉心化赤以充心血，小肠别浊以排泄废物［5］。正如《本草述钩元》云:“心不司气化，而小肠为心司气化之权，又心生血，而小肠即为血化之府。”若小肠受盛化物失常，将产生水、湿、痰、饮等病理产物，痰饮水湿阻遏胸阳，停滞心脉为心水的病机关键。

1.2 心与小肠经络上相互沟通在经络上，心与小肠相互沟通，相互络属构成表里关系。手太阳小肠经属小肠络心，手少阴心经属心络小肠，正如《灵枢·经脉》曰:“小肠手太阳之脉，起于小指之端……络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠。”“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠。”《类经》云:“小肠属丙火，与心为表里。”从穴位主治效能看，手太阳小肠经腧穴主治神志病，古代针灸文献记载颇多。如《针灸大成》《灵枢·本输》《针灸甲乙经》记载前谷可治“热病汗不出，狂引癫疾”；《针灸聚英》《针灸大成》认为后溪可治“卒狂”“发狂”；《针灸聚英》《针灸资生经》中认为腕骨、小海可治“癫疾”“瘛疭”；教材《腧穴学》中记载有神门、少冲可治“大便脓血”，证实心经腧穴可治小肠病证。《素问·脏气法时论》云:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。从临床症状来看，心痛者疼痛部位往往放射到肩胛区域，这与小肠经络循行路径十分吻合；小肠疾病多伴有抑郁、焦虑等身心疾病，研究证实小肠疾病可沿经络传导，导致心主神明功能失常。诸多研究表明，督脉、手太阳、足阳明等多条经脉经络走势互相联通，共同构建了机体“心合小肠”相关联的经脉网络系统［6-7］。

1.3 心与小肠病理上互相影响病理表现上，心病可传小肠，如心火移热于小肠，引起小肠泌别清浊功能失司，导致小肠火邪随水液经三焦下注膀胱，引起尿赤、尿痛、尿少、尿血等症。《血证论》明确指出:“心与小肠相为表里，遗热于小肠则小便赤涩。”《医宗金鉴》曰:“心与小肠为表里也，然所见口舌生疮，小便赤黄，茎中作痛，热淋下利等证，皆心移热于小肠之证。”临床上治疗此类病证，多采用导赤散利小便以清心火，疗效颇佳。吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》云:“心移热于小肠之证，不可用黄连直泻其心，心与小肠互为表里，应使用木通通利小肠，心经之热自然可导。”

病理上，小肠之病亦可上传于心，若小肠火邪循经上炎，上犯于心，可导致心烦、失眠、舌赤生疮等证。《诸病源候论》［8］曰:“心痛而多唾者，停饮乘心之络故也，停饮者，水液之所为也……小肠，心之腑也，其水气下行于小肠，为溲便，则心络无有停饮也……”说明了小肠具有助心行气利水的生理功能。小肠泌别清浊功能正常，可将津液等精微物质转输至周身，将浊者传入大肠，一旦功能失调，将导致水液代谢紊乱，饮停于内，上犯于心。诸多中医经典条文证实，小肠之热上乘于心，可使心主神明功能失常，《王氏医存》曰:“脏中，小肠热皆上行，故不能眠也”。《伤寒论》中太阳蓄血之抵当汤证，是太阳经证失治导致邪热随经内传，邪热与瘀血胶结于下焦少腹（手太阳小肠腑），循经上扰心神，导致发狂之证。

2 “心合小肠”功能正常是气血调和、心脉畅达的重要条件

心主血脉，则五脏得养，对人体生命进程起着至关重要的作用。小肠泌别清浊，方可化心血、养心脉；心合小肠，则心得所养，气血调和，心脉畅达。若心与小肠功能失合，则见痰饮、血瘀、水饮等停滞血脉，心脉瘀滞，发为心力衰竭。

《素问·灵兰秘典论》曰:“小肠者，受盛之官，化物出焉。”清代医家高士宗亦说到:“小肠受胃之浊，水谷未分，犹之受盛之官，腐化食物，先化后变，故化物由之出焉”，说明小肠功能正常，则水谷水液得纳，精微可经脾入心以化心血、养心脉，心主血脉，血液得以营养周身。此外，小肠泌别清浊功能正常可将糟粕排泄体外。张介宾在《类经》也说到:“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后。”指出小肠“泌别清浊”功能正常是人体消化吸收精微物质，排泄糟粕杂液的关键环节，是气血调和、心脉畅达、阴阳平衡的重要条件［9-10］。

若小肠失“受盛化物”之功，则精微不生，心失所养，血脉不充，导致气血亏虚，血液运行迟缓停滞脉中，瘀血阻滞，发为心力衰竭。若小肠失于“泌别清浊”之功，则清者不升，浊者不降，心失所养，心血乏源，心主血脉功能失常，水液糟粕留滞脉中，浊者入血酿生痰浊、瘀血，使得气血失和，脉失所养，心脉失调，痰瘀水相互夹杂于脉中，发为心力衰竭。由此可以看出，“心合小肠”的生理功能失常可导致气血失和，痰浊、瘀血、水饮内停，心脉不畅，发为心力衰竭，这为从小肠防治慢性心力衰竭提供确切的理论依据。

3 “心合小肠”理论可阐释慢性心力衰竭与肠道菌群的关系

现代研究表明，肠道菌群及其代谢产物与心力衰竭（HF）的病情进展关系密切［11-13］。基于中医“心合小肠”理论和西医肠道菌群及其代谢产物关系的最新研究结果，肠道菌群是“小肠”发挥正常生理功能的物质基础，肠道菌群失调可引起细菌移位，引发全身炎症反应，加速心力衰竭的进展。研究发现，肠道菌群及其代谢产物可通过免疫和神经内分泌等机制协助宿主调节食物消化、吸收功能，保证黏膜屏障的发育，抑制病原微生物的繁殖，以调节肠黏膜功能，促进营养物质的吸收；另一方面，肠道菌群可以代谢磷脂类和胆碱类等消化过程中产生的可引发动脉粥样硬化的糟粕。这与中医学小肠“受盛化物”“泌别清浊”功能相吻合。肠道菌群可作为研究“心合小肠”的切入点为治疗心力衰竭提供确切的物质基础，肠道菌群的深入研究将为中医药防治心力衰竭的作用机制提供新的依据。

研究发现，肠道菌群的分布、形态、构成、功能失调在HF病理进程中起着关键作用，维护肠道菌群功能正常可能成为防治HF的新靶点［14］。肠道菌群与HF的相关性研究显示，在肠道菌群作用下，卵磷脂、胆碱、左旋肉碱等膳食营养素被转化生成三甲胺（trimethylamine，TMA），TMA在肝脏中经单加氧酶催化下生成TMAO，TMAO水平升高可促进肺水肿、心肌纤维化、心室重构、B型钠尿肽（BNP）水平增高、进而导致心力衰竭的发生［15］。正常人体内，肠道微生物种群处于动态平衡，若平衡被打断、肠道黏膜受损，体内TMAO浓度上升，此时更容易通过肠道黏膜屏障进入血液循环中，加速心血管疾病的发生发展，TMAO升高可预测心力衰竭死亡率［16］，降低血浆TMAO浓度，可改善患者预后［17-21］。有研究表明，给予慢性肾病合并心力衰竭大鼠口服活性炭吸附剂（AST-120），可清除肠道中TMAO及TMAO前体，起到延缓大鼠左心室肥厚和心肌纤维化进展的作用［22-23］。

肠道菌群功能正常有利于防治CHF的发生。有研究分析发现，鼠李糖乳杆菌可改善大鼠心梗后左室肥厚，改善心功能［24］。采用随机对照试验配合短期随访，研究发现鲍氏酵母菌可有效改善心功能［25］。CHF常见病因包括动脉粥样硬化、高血压病、血脂异常、心肌梗死等。现代研究证实，肠道菌群与导致心力衰竭的心脑疾病关系紧密。研究表明TMAO可影响动脉粥样硬化的病理进程，其机制可能与通过上调血管细胞黏附分子-1（VCAM-1），激活PKC和NF-κB信号通路，造成内皮细胞功能紊乱有关［26］。有学者［27］对一部分高血压病患者进行肠道菌群测序分析，发现其肠道菌群丰富性及多样性显著减低，表明肠道菌群失调可能与人高血压有关。大鼠长期给予血管紧张素Ⅱ，可降低体内肠道菌群的丰富性，而拟杆菌和厚壁菌门含量显著增多。自发性高血压大鼠给予口服米诺环素治疗，结果显示拟杆菌与厚壁菌门比例显著降低，大鼠肠道菌群恢复平衡状态，血压显著下降。另有小鼠动物研究提示［28］:鼠李糖乳杆菌能降胆固醇，调节血脂和治疗非酒精性脂肪性肝病，调控胆固醇合成限速酶3-羟基-3-甲基戊二酰，促进胆固醇的分解代谢，以降低介质中胆固醇的含量。王丽君等［29］通过PCR-DGGE法分析急性心肌梗死患者粪便标本，结果显示心肌梗死患者肠道菌群多样性降低，提示肠道菌群失调与心肌梗死可能存在一定的关联。研究证实［30］，给予心肌梗死大鼠口服抗菌药物，可减轻心肌损伤及心肌梗死后的炎症反应。

4 总结

人体内寄生着数十亿肠道菌群，它们主要位于肠道，与机体保持“对立统一”的动态平衡［31-32］，这与中医学整体观念不谋而合。研究证实，肠道菌群与CHF的病情进展密切相关，这为中医传统理论“心合小肠”赋予新的内涵。因此，我们在临床诊治CHF的过程中，尤其应该加强对肠道的重视，强调心肠并治，这是对中医经典概念的再次深化，也为中医药临床诊治和现代化研究开拓了新的思路［33］。肠道菌群失调及代谢产物氧化三甲胺（TMAO）水平升高可引发全身炎症反应，可通过加速心肌纤维化、心室重构及冠脉斑块形成，加重水钠潴留及全身炎症反应等多种机制加速心力衰竭进展。肠道菌群是心力衰竭防治的新靶点。有学者提出通过口服代谢产物关键介质的抑制剂活性炭吸附剂（AST-120）及粪菌移植等治疗心力衰竭，疗效明显，这为治疗心力衰竭提供了新的视角。加强肠道菌群及其代谢产物的研究，将为中医药探索从小肠论治心力衰竭提供确切证据。目前已有研究表明，中医药通过调节肠道菌群，可改变宿主的代谢状况，阻断病程进展，这为防治心力衰竭提供了新的途径。基于“心合小肠”理论，结合高通量测序、宏基因组学等先进的微生物学检测方法，针对肠道微生物结构、功能及代谢特点进行中医认识，可能是下一步防治CHF的关键环节，可为中医药防治慢性心力衰竭打下坚实的理论基础。