戴小华治疗高血压早期肾损害经验

沈丹琪，戴小华

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

原发性高血压（Essential hypertension，EH）是一种以血压升高为主的心血管综合征。高血压对靶器官的损害也越来越多，引起包括心脏、大脑、肾脏等脏器功能受损及减退，尤其是肾脏损害，现已引起广泛重视[1]。据统计，大约18%的高血压患者最终可导致肾功能不全[2]。原发性高血压早期出现肾损害，产生微量蛋白尿，一般肾功能指标血肌酐、尿素氮并无异常，多经检测尿微量白蛋白等指标而被发现[3]。本病与原发病高血压的控制情况密切相关，血压不规则的昼夜节律和24h平均血压将使肾脏处于“三高”（高滤过、高灌注、高压力）状态，终致不可逆的肾损害[4]。近年国内中医药治疗高血压早期肾损害取得了一些成果[5]。戴小华教授擅从脾论治心系诸病及相关并发症[6-8]，取得了较好的临床疗效。现将吾师戴小华教授治疗高血压早期肾损害经验总结如下。

从脾立论，执简驭繁

历代古籍中无高血压肾损害病名的明确记载，早期的高血压肾损害多与高血压症状一致，余无不适，故可归属为“眩晕”，“腰痛”、“水肿”、“虚劳”、“肾劳”等范畴[9]。戴小华教授认为高血压早期肾损害的主要病因包括情志失调、饮食不节、久病劳伤、年迈体虚、高血压延治失治误治等。本病为本虚标实之证，早期主要以脾气亏虚为主，病久则脾虚及肾，脾肾亏虚，且易合并痰或瘀，或痰瘀互结。《素问·玉机真脏论》：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。脾胃乃后天之本，化生全身气血津精，濡养脏腑、经络、四肢百骸。《景岳全书》云：“五脏之邪，皆通脾胃”。说明诸脏腑病变与脾离不开关系，脾虚会影响整个机体气血阴阳失衡。

1 脾与心

《黄帝内经》中记载有“心者，君主之官”，“心主血脉”，“脾胃者，仓廪之官”。脾虚气血生化乏源，致心阳气血不足。脾主统血，脾虚则脾不统血，基于“精血同源”理论，脾不统血易导致精微流失，产生蛋白尿。白永江教授结合临床经验，提出心脾同治高血压，可以达到心安脉静血压平的疗效且有良好的“未病先防”作用[10]。

2 脾与肝

肝为风木之脏，《素问·生气通天论》云“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。怒而伤肝，肝失条达，头目被扰，则有眩晕，引起血压升高等；脾虚而肝阳愈亢，阴虚则火旺，迫使精微外泄。邓铁涛教授认为脾脏受损，土壅木郁，肝失条达而成高血压病[11]。

3 脾与肾

脾为后天之本，蒸腾运化水谷，补给后天之本。脾虚运化失司，生髓乏源，肾精髓海不足，脑窍失养则眩晕。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为水脏，在调节体内水液平衡方面起极为重要的作用。肾虚开阖失司，精关不固，而有蛋白尿的产生。李氏[12]认为早期高血压肾损害中蛋白尿产生的主要病机为脾肾亏虚，治疗上主张脾肾同治，培土固元收效显著。

4 脾与痰

《丹溪心法》中指出“无痰不作眩”。痰饮是高血压主要的发病原因。脾主运化，功能失司，而生湿生痰，痰湿中阻，气机升降失调，则清气不升，头目失养，发为眩晕即为《灵枢·口问》中的：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。痰郁气机，气血逆行，而引起血压升高；痰浊内阻，水湿泛滥，出现水肿并产生蛋白尿。也有研究[13]发现相比其他证型，痰浊壅胜患者中高血压肾损害的早期肾功能标志物水平最高，进一步证明了痰与高血压早期肾损害关系密切。

5 脾与瘀

脾气的升降出入影响着血液的运行。当气机功能失调，血液运行不畅、甚至溢出脉外，形成瘀血，损伤脉络，尿浊外泄。《仁斋直指方》认为“瘀滞不行，皆能眩晕”，北宋即有“血瘀致眩”的观点。瘀血的形成进一步阻滞营养物质上承脑窍，窍系失养，发为眩晕。周氏认为瘀是高血压病形成的主要病理因素，常以活血化瘀法来治疗高血压病，瘀血型的患者存在微循环变化，血管内皮损伤而形成动脉粥样硬化，引发高血压病[14]。故认为瘀血也是高血压早期肾损害发生发展的重要机制。

张景岳言：“脾属土，土为万物之本，故运行水谷，化津液以灌溉于肝心肺肾之四脏者也。”脾虚可致高血压早期肾损害各标本之证，因此，戴小华教授认为治疗高血压早期肾损害的根本是“从脾”出发。

专注健脾，圆机活法

戴小华教授十分重视脾在高血压肾损害发生、发展及预后中的地位，主张“治病求本，整体论治”，因此在治疗高血压肾损害时，治脾贯穿疾病全程，配合健脾护心，健脾疏肝，健脾补肾，健脾化湿、健脾活血等法，以达标本兼顾，阴阳均衡，形肉气血相称之效。

1 健脾护心

适应于心脾两虚证患者。临床表现为：头晕，胸闷，气短，心慌，食少，腹胀便溏，不寐多梦，舌淡苔薄白，脉细弱。组方君药用陈皮、白术、党参、黄芪，臣药用山药、酸枣仁、远志、茯苓，枳壳，佐使药用竹茹、炒谷芽、甘草等。

2 健脾疏肝

适应于脾虚肝郁证患者。临床表现为：头晕，目胀，胸腹胀满，善太息，食少，便溏不爽，或腹痛欲便，泻后痛减，或大便溏结不爽，舌淡苔白，脉弦或缓。组方君药用陈皮、白术、茯苓、柴胡，臣药用白芍、当归、川芎、枳壳、木香，佐使药用合欢皮、炒建曲、甘草等。

3 健脾补肾

适应于脾肾亏虚证患者。临床表现为：头晕，乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，或五更泄泻，水肿，小便不利，面色㿠白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。组方君药用陈皮、白术、熟地、山萸肉，臣药用茯苓、山药、淫羊藿、枸杞子、杜仲，佐使药用牡丹皮、炙甘草。

4 健脾化湿

适应于脾虚湿阻证患者。临床表现为：头晕，周身困重，纳差伴口中黏腻，多痰，舌质淡，苔滑腻，脉滑。药用君以瓜蒌、半夏、薤白；臣以陈皮、白术、茯苓、薏苡仁、枳壳、竹茹；佐使以山药、炒建曲、炙甘草等。

5 健脾活血

适应于脾虚血瘀证患者。临床表现为：头晕，头痛，胸闷气短，乏力，胸胁疼痛，痛处固定，皮肤青紫或有瘀斑瘀点，舌质黯或有瘀斑瘀点，苔薄，脉沉涩。药用君以黄芪、当归、赤芍；臣以陈皮、白术、山药、川芎，桃仁、红花；佐使以炙甘草等。

脾肾同治，顾脾助肾

戴小华教授认为，高血压肾损害病因不外本虚标实，其中本虚主要为肝、脾、肾，且本病多发于老年人，其中脾肾气虚更为多见，可作为切入点治疗高血压肾损害。《医宗必读》：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生 二脏有相赞之功能。”[15]说明李中梓非常重视脾肾同治。仲昱等人经研究发现脾肾在高血压肾损害发生发展中起着重要作用[16]。

脾肾系先天与后天相互资生，脾运化水谷，有赖肾气及肾阴肾阳的资养，肾所藏后天之精及化生的元气，也需脾后天运化之水谷充养，即脾肾在病理上有着互为因果，相互影响等关系。《脾胃论》中有“内伤脾胃，百病由生。”久病及脾，或平素偏嗜肥甘厚腻伤脾，脾虚运化失司，谷气精微不能滋养后天；脾虚气机升降失调，水液停聚，而生湿生痰，且气虚运血无力，血行迟滞而瘀，阻滞肾络，精微外泄。《素问阴阳应象大论》有“年四十阴气自半，起居衰也”。阴气即指肾中精气。肾气可因先天不足、久病不愈、年迈体虚、房劳失度等而虚衰，肾元不足，阴阳失调。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。《诸病源候论》中指出“劳作肾虚，不能藏于精，故因小便而精液出也。”肾阳不足，脾失温煦，清浊不分，有精微失固；肾气亏虚，蒸腾气化失调，下焦开阖失司，精关不固，夜尿频数伴精微外漏，产生微量蛋白尿。脾肾相互影响，进一步加重病情，致疾病迁延难愈。脾与肾是高血压早期肾损害发生发展的主要病机，故在中医辨证论治的同时，注重脾肾同治，顾脾助肾。

扶正固本，兼祛痰瘀

脾肾气虚是高血压早期肾损害病程进展的标志之一，脾运失常，水液停聚，加之饮食失度，纳食滞脾，不能化生精微水谷，痰浊由生。肾气亏虚，久之气虚及阴，肾阴虚耗，阴虚则火旺，灼伤津液，导致瘀血。痰瘀互结进一步加重高血压肾损害，成为高血压肾损害重要的病理机制[17]。高血压肾损害的治疗在扶正固本的同时，也需兼顾痰瘀。

戴小华教授常用基础方“陈皮10g，白术10g，茯苓 15g、山药 15g、枸杞子 10g，牛膝 10g，丹参 10g，酸枣仁 20g，远志 15g，天麻 20g，蒲公英 20g，木香 6g，甘草10g”治之。

基础方中枸杞子味甘、性平，归肝、肾经，有滋阴补肾、固涩精微之功效，牛膝可强补肝肾之功，也可利水活血，丹参行活血化瘀，利水通络之功酸枣仁、远志合用以养心安神。天麻为止晕之良药，山药补脾肾之气，陈皮为健脾要药，与白术合用，共奏健脾化湿，理气化痰。茯苓健脾渗湿，助白术利湿化痰，杜痰生之；木香行气宽胸除胀；蒲公英清热散结，防温燥之品伤阴，甘草补益脾气，调和诸药。全方脾肾共调，标本兼顾，清补兼施，则能发挥健脾益肾，祛瘀化痰之效。现代药理学认为：枸杞子、牛膝均能对高血压、心血管等疾病发挥作用[18，19]。丹参经研究发现也有减少蛋白尿，改善肾功能[20]。其中酸枣仁经研究证实其有明显的降血压和降血脂作用[21]。多项研究表明天麻具有降血压、抗血小板聚集、抗肾脏炎症和纤维化[22]等药理作用，陈皮具有明显的降压作用[23]。有研究发现茯苓、蒲公英中有效成分均能发挥保护肾功能的作用[24，25]。现以戴小华教授治疗高血压早期肾损害1则病案为例说明之。

验案举隅

程某，男，62岁，2018年11月17日首诊。主诉：反复头晕头痛5年余。5年前体检时发现最高血压达165/102mmHg，一直未口服降压药物。近1周头晕头痛症状加重，伴失眠多梦，胸闷气短，腰膝酸软，纳差伴口中黏腻，夜尿次数增多，大便正常。查体：BP：169/105mmHg，HR86次/分，律齐，无杂音。双下肢不肿。舌黯淡，苔白腻，脉濡。辅助检查：心电图：窦性心律。查肝肾功能、尿常规未见异常，尿微量白蛋白：64.7mg/L，血β2-微球蛋白：2.47mg/L。中医诊断：眩晕病 脾肾亏虚，痰瘀互结证；西医诊断：高血压病（2级 中危） 高血压早期肾损害。诊疗方案：苯磺酸氨氯地平片 5mg qd（早1片），氯沙坦钾片 50mg qd（早1片）；中医以健脾益肾，祛瘀化痰为治法，处方：枸杞子 10g，牛膝 10g，丹参 10g，酸枣仁 20g，远志 15g，天麻 20g，陈皮 10g，白术 10g，茯苓 15g，蒲公英 20g，木香6g，甘草10g。15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，服5剂停2天。并要求患者继续监测血压，饮食清淡，适当运动。

2018年12 月10 日，二诊：患者主诉头晕头痛、失眠多梦等较前明显缓解，偶尔有胸闷，小便次较前减少。查体：BP：145/84mmHg，HR80 次 /分，律齐，无杂音。双下肢不肿。舌黯淡，苔薄白，脉濡。处理：处方：上方加枳壳10g，15剂，服药方法同上。

2019年1 月3 日，三诊：诉头晕等诸症好转，继用上方15剂，隔日一剂，早晚分服。

2019年1 月31 日，四诊：患者无不适主诉，夜尿1～2次/晚。复查肝肾功能、尿常规无异常。尿微量白蛋白20.1mg/L，尿β2-微球蛋白 0.26mg/L。处理：①西药继服，停中药；②慎起居、调饮食、畅情志。随访2月余，患者诉已无不适，纳寐可，二便调。

按：一诊：患者男性，年过半百，久病致虚，脾肾亏虚，先后天不能相互滋生，气血津液匮乏，阴阳失调，内生诸邪，上扰头目，见头晕；淤血阻窍，发为头痛；年老体虚，气机不畅，则有胸闷等不适；精血不足，心神失养，故失眠；脾虚痰生，有纳差伴口中黏腻感。结合舌黯淡，苔白腻，脉濡，辩证为“脾肾亏虚，痰瘀互结证”。予以基础方健脾益肾，祛瘀化痰，消除尿蛋白。二诊：患者口服中药治疗后头晕头痛、失眠多梦等症状明显缓解，说明基础方治疗有效，仍诉有胸闷症状，舌黯淡，苔薄白，脉濡，气机阻滞未明显改善，中药在原方加用枳壳行气宽中，山药补脾胃，作用缓和，以助后天之本，加强治疗效果。三诊：患者诉诸症好转，舌黯苔白腻之象已改善，暂继续予以健脾益肾，祛瘀化痰之剂巩固疗效。四诊：随诊2月余，经中西医结合治疗后，患者血压控制达标，也明显改善了头晕、失眠多梦、胸闷等症状，早期肾损害指标基本达标。