刘光伟从三阳论治成人still病经验撷英

董豹珍，王春景，刘光伟

1 河南省许昌市魏都区公疗医院 河南许昌 461000

2 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000

成 人 still病（Adult onset still’s disease，AOSD）是一种以发热、皮疹、关节疼痛和白细胞升高为主要临床表现的疾病，该病常伴有咽痛、中性粒细胞及血小板增多、淋巴结肿大，更严重者会导致系统功能的损害[1]。本病目前发病机制尚不明确[2]，多认为与自身免疫相关，无统一的诊断标准与临床诊疗方案[3]，现西医多采用非甾体类抗炎药及糖皮质激素进行治疗[4]。本病是一种排他性疾病[5]，与其它疾病症状较为相似，故在诊治过程中需要进行积极鉴别。该病病程较长，病症反复，迁延难愈，患者服药时间较长，治疗难度较大，副作用明显，疗效欠佳。中医药因其副作用低、安全有效及辨证论治的特色治疗优势，在治疗该病过程中发挥着重大作用。吾师刘光伟教授擅从六经辨治临床疑难杂症，针对本病的病因病机，认为该病本于三阴，发于三阳，急性期多从三阳论治，以开太阳、降阳明、疏少阳的方法治疗本病效果显著。

中医病因病机

成人still病属于现代医学的疾病，中医古籍中并无此病名，但根据证候特点与临床表现，可将其归属于“内伤发热”“温病”“痹症”等范畴[6]。本病病因复杂，证候多变，正气存内，邪不可干，总的病因可分为“外感”“内伤”两类；病理因素较多，有风、湿、热、毒、痰、瘀、虚之别[7]。现代医家多从热毒湿温、伤寒六经、卫气营血、三焦温病等方面而治。国医大师卢芳[8]认为该病与脾胃两脏关系密切，故从脾而治，用升阳散火汤以升清阳、散郁火；李建武[9]认为该病以正虚、营卫气血失调为本，治疗上以柴胡桂枝汤扶正祛邪调气血；刘健[10]认为该病内因为禀赋不足、阴血亏虚，病理关键为湿热、痰瘀，治宜滋阴清热、解毒为主，健脾利湿、活血化瘀为辅。

刘光伟教授结合各家经验，认为该病病性为本虚标实，先天禀赋不足，后天情志失调、劳逸失常、饮食失宜[11]，而致阴阳失调，气血失衡。先天禀赋不充，少阴肾水亏虚，肾主骨节，上循咽喉。肾水不足，火热内生，热邪滞于骨节，发为热痹、骨节疼痛[12]，火热循经上扰，发为咽痛。太阴脾土失运，气机升降失枢，邪热郁于中焦，可致发热[13]，邪热滞于肌表，太阴肺金燥热，皮毛开合失司，可致皮疹。厥阴肝木不升，少阳胆火不降，邪热郁于脏腑不得外达，多从阳化热，可致发热，循卫气营血相传，外络于体表皮毛，可见皮疹，内达于脏腑骨节，可见关节疼痛。正如《温热逢源》中云：“邪热郁于血络，不得外达，其在于肺，肺主皮毛则为疹，其在于胃，胃主肌肉则为斑”。故刘师认为该病本于三阴，发于三阳，少阴肾水不足，太阴脾土失运，厥阴肝木不升，而致太阳开折失常，阳明降机不利，少阳枢机失调。在治疗上应分清缓急，升降同调，慢性期以三阴为主，急性期当从三阳论治，以开太阳、疏少阳、降阳明为主要治则，尤以少阳为重。

三阳分经论治

1 太阳开折

此型患者多由外感因素发病，外邪侵袭体表，肺主皮毛而气机壅滞，滞留不通，可致发热；外邪侵袭，肺卫抗邪，邪正相争，亦可致发热；热气循经上攻咽喉，可致咽痛。治以辛凉疏表，方用麻杏石甘汤加减。

2 邪郁少阳

此型患者临床最为多见，少阳位于半表半里，邪正交争而致寒热往来，正气胜邪则脉静身凉、汗出热退；少阳胆火内郁，火热循经上扰，津液灼伤可见咽 干[14]；热邪壅滞血络发为皮疹，皮疹常呈一过性，出现无时间规律，初起而红，热退疹消。治以调和少阳枢机，方用小柴胡汤加减。

3 阳明热盛

此型多见于体形偏胖患者，里热炽盛，充斥内外，则见壮热；热灼津伤则烦渴引饮而咽干；热灼血络，皮疹乃发；热邪滞留经络骨节，可致关节疼痛，经络痹阻不通，日久可发为痹证。治以清热生津，方用白虎汤加减。

4 太阳少阳合病

太阳表证未罢可见发热，微恶寒，肢节烦疼[15]，关节不适；邪入少阳可见寒热往来，咽干咽痛。治以太阳少阳两解，方用柴胡桂枝汤加减。

5 少阳阳明合病

邪入少阳可见寒热往来，皮疹显现，口苦咽干咽痛；邪入阳明可见潮热壮热，皮疹色深，咽干烦渴引饮。治以少阳阳明两解，方用大柴胡汤加减。

辨治精要

1 辨发热之病机

刘师认为在本病的发病过程中，发热常为该病的首发症状与中心环节，皮疹呈现一过性，常随热起而发，热退疹消。关节痛、咽痛等症状也随着热势的降低而有所减轻，因此本病对于热证的治疗便显的至关重要。发热作为临床的一个常见症状，病因较多，外感、内伤、饮食等皆可引起发热；病机复杂，多合它邪发病，诸如“风热”“湿热”“温热”等；证候多变，热势有高低起伏之分，多与它证伴发出现。许多名家对发热治法已有所提及，如张仲景针对太阳病的营卫不和而致恶寒发热，以桂枝汤治之；少阳病的邪正交争而致寒热往来，以小柴胡汤治之；阳明病的阳热亢盛而致但热无寒，以白虎汤治之；李东垣针对气虚发热，以补中益气汤甘温除热之法治之；吴又可针对邪伏膜原的热邪，以达原饮开达膜原之法治之；叶天士针对病情的传变规律，以卫气营血统筹治之。故针对发热，应病症结合，谨守病机，有是证用是方。

2 调少阳之枢机

《黄帝内经》云：“太阳为开、阳明为阖、少阳为枢”。刘师认为本病在急性期以三阳为主，尤以少阳为重。少阳居于半表半里，为阴阳转换之枢纽。少阳为枢，主阳病之变，病少阳者，疾病传里可至阳明，外邪由表及里，病情由浅及深，而少阳又为三阳传变三阴之通路，故调达少阳枢机利于防邪深入，以防疾病由表及里、阳病入阴。胆者，六腑之首、奇恒之腑也[16]。胆气主升，其升发疏泄影响脏腑气机的升降出入，凡十一脏者，皆取决于胆[17]。正如《脾胃论》[18]云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万物化安，故胆气春升，则余脏从之。”刘师在治疗该病过程中擅从少阳入手，调少阳之枢机，枢机得利，则升降如常，气血通畅，阴阳调和，疾病向愈。

3 用药宜顾护胃气，保留一份生机

刘师认为，在治疗发热的过程中，应辨证求因，根据发热的特点，可采用或汗（发汗解表）、或下（引热下行）、或和（调和枢机）、或温（甘温除热）、或清（清热泻火）、或消（滋阴凉血）、或补（补土伏火）之法祛除热邪，不可拘泥或过用苦寒直折的寒凉之药，以免伤及胃气。本病病程较长，病症迁延反复，易耗伤正气，用药时可加少许护胃之药，切记滋腻碍胃之品，以顾护中焦脾胃，保留生机，使病邪得祛，气血得充，对病情的愈后及病情的转归有较大意义。

病案举隅

案一：楚某，女，29岁，病程2周，首发于2018年8月。急性起病，初发高热39℃，伴发皮疹，发热3-4h后皮疹逐渐扩大。辗转多家医院诊治疗效不佳，入院后排除感染、肿瘤、甲亢、结核、免疫系统等易引起发热性的疾病，诊断为“成人still病”。入院症见：间断发热，低热起伏，胁肋胀满，口干苦，咽痛，乏力，食少，便干，舌红苔黄，脉弦数。查体：淋巴结肿大，四肢近端有黄豆大小的红色斑丘疹凸起于皮肤表面，视之不融合，压之不褪色。患者热势起伏明显，与少阳经的寒热往来症候相似，故以小柴胡汤为主和解少阳，调达枢机。处方：北柴胡40g，黄芩15g，人参15g，生姜20g，清半夏 15g 大枣 6 枚，青蒿 15g，半枝莲 12g，炙甘草15g。5剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

二诊（2018年8月13日）：服药后疹面渐收，胁肋胀满、口干苦、乏力较前缓解。体温波动于37.2-37.5℃，虽有低热起伏，但热势较前下降，乃余热留于机表之故。患者仍有咽干，加桔梗12g、木蝴蝶9g以清肺利咽。

三诊（2018年8月20日）：患者体温复常，皮疹渐消，不留痕迹，吞咽恢复，淋巴结未见肿大，随诊未再发热。

按：本案发热为少阳失枢、胆火不降所致的郁热，故见胁肋胀满、口干苦、脉弦等；木气乘脾，土虚失运，可见纳少、乏力；邪正相争，体温波动明显；热邪壅滞血络可致皮疹。方中柴胡药量宜大，以透泄少阳之 邪[19]；黄芩苦寒，来清泄少阳之热[20]；半夏、生姜调和胃气；人参扶正健脾，防邪内传；炙甘草助参、枣扶正，调和诸药，甘温除热；鳖甲滋阴退热；半枝莲降火除热。以小柴胡汤以和解少阳，调达枢机，枢机得利，胆火得降，以达汗出热退，热退疹消之功。

案二：姚某，女，19岁，病程20余天，首发于2018年6月。入院症见：体温37.1℃，间断发热，多在午后、夜间出现，热势起伏于37-39℃，偶有恶寒，乏力，咽干，明显干咳，大便稍硬。舌红苔黄，脉浮数。查体：咽红，双上肢及胸背部可见红色散在斑丘疹。中药以辛凉清热，宣肺利气为主，方以麻黄杏仁石膏甘草汤加减。处方：麻黄30g，杏仁20g，石膏60g，炙甘草20g，桂枝 20g，青蒿 15g，地骨皮 15g，知母 30g。服药后患者热势减退，皮疹渐消，干咳逐平，疗效较佳，2周后出院，病无复发。

按：太阳伤寒，肺卫抗邪，邪正交争可致发热；火热炎上熏蒸咽喉，可见咽干；肺气失降，发为干咳；热灼血络，发为皮疹。本案患者发热、恶寒共见，脉浮，属伤寒太阳病的范畴。发热，咳喘较甚，符合汗出而喘，无大热之麻黄杏仁石膏甘草汤主证的特点。方中麻黄辛温，解表兼能平喘；石膏辛寒，清热又能生津，一温一凉，相制为用；杏仁下行，降肺平喘，麻杏相伍，一宣一降，使肺气宣降正常；麻桂相伍，使热邪从表而解；青蒿、地骨皮以退热除蒸；知母以滋阴除热，石膏知母相伍，加强清热之功[21]。全方寒热同调，升降并用，表里双解。

结 语

本病病机复杂，证候多变，常多经并病，易失治误治。刘师认为发热作为本病的首发症状与中心环节，其症候反复，迁延难愈，在治疗过程中要谨守病机，病症结合，在用药上要随证变方，灵活变通，充分发挥中医药特色治疗优势。该病本于三阴，发于三阳，少阴肾水不足，太阴脾土失运，厥阴肝木不升，而致太阳开折失常，少阳枢机失调，阳明降机不利。故急性期当从三阳论治，以开太阳、降阳明、疏少阳的方法促进气机的升降，气血的调和，疾病的转愈。