儿童喂养问题的评估工具及其研究进展

廖承红 陶逸成 综述 章志红 审校

（南昌大学抚州医学院 1.护理系；2.基础医学部，江西抚州 344000）

1 研究背景与研究目的

儿童处于生长发育中，尤其脑功能快速发展，神经系统日渐成熟，心智和行为习惯开始形成，需要大量消耗能量，对维生素、矿物质、微量元素等营养物质需求巨大[1]，对膳食多样性要求高[2]。国外相关研究表明，长期的不良饮食行为不仅造成儿童营养不良或过剩，而且还会对智力发育和感知功能形成产生影响，甚至会影响到亲子及社交关系[3]。国内已有研究指出体脂含量的增加可能是诱发女童性早熟的因素[4]，超重或肥胖男童的脂质代谢谱相对正常同龄儿童出现紊乱[5]。可见规范饮食对于儿童的重要性，然而传统研究对于儿童饮食的关注偏向营养物质这一层面，如营养的成分、配比及来源，却常常忽视了“儿童喂养”这一行为的影响。

喂养行为是指家长所采用的影响儿童进食的具体方法或行为。这一行为本身包含了大量要素，如喂养时喂养者的行为、接受喂养时儿童的行为、食物、环境等[6]。它不仅受喂养者的知识、态度、社会经济文化等因素的影响，而且还会受儿童的体质、性格等因素的影响。因此，喂养行为非常复杂。评价喂养者喂养行为常用工具是测评量表与问卷，针对喂养行为的评估，国内外研究者相继开发了许多量表与问卷，涉及儿童各个时期，广泛应用于儿童喂养研究领域。而本次研究从2001 年开始检索，系统回顾了国内外此领域的研究进展，筛选出有代表性的研究成果，对它们进行分类、评价、对比与归纳，以期为后续研究提供参考与指导。

2 国内外相关研究的历史沿革

2.1 针对婴幼儿的问卷与量表

Thompson 等[7]发现婴幼儿肥胖发生率呈快速上升趋势，但能准确评估婴幼儿家长喂养行为的工具较少，因此他们决定创建婴幼儿喂养方式问卷（Infant Feeding Style Questionnaire, IFSQ）。 最终问卷包含了5 个维度：自由不干预、强迫、控制、反应、放纵。共计83 个条目，其中母亲信念条目39 个，喂养行为条目24 个，婴儿固态食物摄入条目20 个。该问卷的Cronbach's alpha 为0.75～0.95，内在一致性信度极好。笔者认为该问卷条目多且复杂，可读性较低，因此对实际检验效能存疑。但后续多项研究在一定程度上支持了Thompson 团队的工作，该团队于2016 年的一项研究表明IFSQ可用于识别肥胖高发的拉丁裔家庭中增加早期肥胖风险的父母喂养行为，从而早期干预以降低该人群的肥胖发生率[8]。此外，基于IFSQ 的研究，该团队开发了婴幼儿喂养信念问卷（Infant Feeding Beliefs Questionnaire, IFBQ）[9]。它包含了5 个维度：放任自由、压力、限制、响应和放纵，共计37 个条目，适用于2 岁以内的婴幼儿。内在一致性信度系数不如IFSQ，仅有0.54～0.74，但是可读性改进较大，受试者可在5 min 内完成，根据受试者的反馈可得知IFBQ 量表适用于评估喂养信念的纵向发展，并指出如何在儿童行为养成的关键时期进行喂养实践。

与IFSQ 相反的是蒙特利尔儿童医院喂养量表（MCH-FS）[10]，该量表为儿科医生快速识别喂养问题并早期干预而设计，所以样式追求简洁，仅有14 个条目，可在数分钟内完成。两份样本的重测信度分别为0.845 和0.920，Cronbach's alpha 分别为0.76～0.98 和0.69～0.97，可认为测量学属性极好。在该研究团队多年后的研究中，该量表的Cronbach's alpha 为0.90[11]，依然拥有较高的信度。MCH-FS 是简单、可靠、可扩展性好的经典评估工具，非常值得关注，近年来它依然被广泛应用，van Dijk 等[12-13]将MCH-FS 编译后，制作出它的荷兰语版本，并对唐氏综合征患儿这一极易发生儿童喂养问题的群体进行评估与干预，研究表明改善监护措施和增加良好互动对消除患儿拒绝进食的负面影响比改善他们的进食技能更加有效。

de la Mora 等[14]于1999 年设计了Iowa 婴幼儿喂养态度量表（Iowa Infant Feeding Attitude Scale,IIFAS），后被西班牙学者重新编译[15]并检验效能[16]。该量表包含17 个条目，编译后的量表Cronbach's alpha 为0.792，能够显著评估母乳喂养的可能性。在后续的研究中，量表的Cronbach's alpha 为0.785，ROC 曲线下面积为0.841，进一步验证了该量表的信效度。IIFAS 主要用于母乳喂养这一领域的研究，在IIFAS 首次用于评估新生儿重症监护室（NICU）护士的护理行为研究中，结果表明受试护士对于NICU 中的母乳储备及其喂养方面的认知程度不足，因此指出需要在各个部门增加相关教育与培训项目[17]。Thoyre 等[18-19]设计早期喂养技能（Early Feeding Skills, EFS）评估工具并检验其效能，该量表包含3 个维度：口腔喂养意愿、口腔喂养技能、口腔喂养恢复，共计11 个条目，并未做信效度的检验，且该量表仅针对早产儿设计。2018 版EFS 包含了4 个维度：参与度、口腔运动功能、吞咽协调、生理稳定，共计19 个条目，Cronbach's alpha 为0.81，该量表为临床工作者快速评估喂养者各方面的早期喂养技能及给予干预提供了依据[20]。国内有关研究表明，EFS可构成早产儿支气管肺发育不良（BPD）营养管理中BPD 营养评估与监测表的喂养膳食评估板块，用于及时识别 BPD 早期营养 / 生长不良，指导进一步营养管理方案，避免营养不足或过度营养[21]。

2.2 针对学龄前儿童及学龄儿童的问卷与量表

Yuan 等[22]参考国外较为成熟的儿童喂养问卷（CFQ）、学龄前儿童喂养问卷、父母喂养方式问卷、父母喂养实践控制问卷等量表与问卷系统，结合我国国情，经历两轮试验，从包含116个条目的条目池中筛选，设计了包含7 个维度（责任喂养、体重担忧、饮食内容限制、鼓励健康饮食、饮食行为限制喂养、逼迫喂养、监督饮食），共计35 个条目的中国学龄前儿童照护人喂养行为量表，该量表的Cronbach's alpha 为0.91，重测信度为0.64～0.84，累计方差贡献率59.27%，适用于3～6 岁的中国儿童，具有极好的测量学属性，且编制年份较近，并充分考虑了我国当代儿童与家长的需求。基于该量表评估照护人喂养行为、儿童饮食行为对儿童体重的影响的研究，研究者提出了以下关于喂养行为的改进措施与建议：加强对照护人进行合理喂养的相关知识培训、促进照护人对喂养责任的正确认知、促进照护人对体重担忧的正确认知、促进照护人对儿童限制性喂养的正确认知。

张昊等[23-24]构建了包含8个维度，共计48 个条目，Cronbach's alpha 为0.89，重测信度为0.73的学龄期儿童饮食行为量表，它有良好的信效度和区分度，能比较全面地反映出我国学龄期儿童饮食行为的情况和特点，可用于学龄期儿童饮食行为的测量及评估。

2.3 评价喂养人的问卷与量表

Birch 等[25]在2001 年编制CFQ。问卷通过评估父母的认知、态度和观念，来探究他们的喂养行为与儿童进食模式的建立、进食行为的控制及肥胖之间的联系。该问卷有2 个板块，7 个维度，共计31 个条目，采用Likert 5 级评分法，各维度的Cronbach's alpha 为0.70～0.92。在评价父母认知与观念的板块，有责任感知、自身体重感知、儿童体重感知、儿童体重担忧4 个维度；在评价父母态度与行动的板块，有喂养限制、喂养逼迫、喂养监督3 个维度。CFQ 作为评估儿童喂养行为领域最经典的工具之一，因为其简便性及可操作性，被不同学者翻译、改编，由此衍生出大量不同的版本，并应用于不同的国家、种族与社群，包括但不限于德国人[26]、阿拉伯联合酋长国[27-28]、美籍华人[29]、非洲裔和西班牙裔美国人[30]，检验效能均达到令人满意的水准。然而CFQ 依然有其局限性，由于编制它的出发点在于度量喂养行为与儿童肥胖倾向之间的关系，故问卷的父母态度与行动板块更多着眼于衡量负效用的维度（喂养限制、喂养逼迫、喂养监督），而缺少对于正向引导（如教育、奖励、习惯养成）的评价。相关研究表明对于拥有唐氏综合征的儿童和青少年的保健专业人员、父母和看护者来说，CFQ 在强调需要定期监测其身体状况和喂养行为方面很有价值。此外，它强化了父母在注意管理孩子喂养关系方面的作用，促进健康饮食行为[27]。

Savage 等[31]编制父母喂养结构和控制问卷（Structure and Control in Parent Feeding, SCPF），以期评价父母喂养行为总的积极因素，如怎样通过限定饮食范围，控制喂养做法和设计进食方式来激发儿童的自我调节能力。该量表借鉴了此前的众多量表及问卷来设计条目，与此同时研究者不断添加、修改、替换、删除条目，并进行探索性因子分析，最终得到包括2 个维度、共计22 个条目的结构模型及2 个维度、共计12 个条目的控制模型，4 个维度分别是：基于结构因子的限制接触、规律喂养和基于控制因子的限制进食、逼迫进食，累计方差贡献率高达75.00%，各维度Cronbach's alpha 均大于0.70，说明SCPF 的内在一致性信度较好，可认为SCPF 问卷是一个可靠的工具，可用于评估基于结构和控制的喂养实践的各个方面，以更好地了解父母如何喂养他们的幼儿。在后续研究中，研究人员基于SCPF 的部分条目设计干预措施，并将受试者分为试验组与对照组，研究结果表明在干预下的喂养人具有产生非响应式控制型的喂养实践倾向，且在不同年龄的子女间具有连续性[32]。

2.4 针对儿童进食失调症状的问卷与量表

日本学者Nagamitsu 等[33]为定量评估儿童进食失常（如厌食症和挑食）的临床表现，编制了儿童进食失调表现量表。经因子荷载筛选去除3个条目后，该量表剩下9 个条目；经验证性因子分析后，划分为2 个维度：疾病特异因子，包含进食态度、肥胖恐惧、体型扭曲；生物心理社会因子，包含体重改变、身体状况感知、上学、家庭功能、社会适应、人际关系。采用0～3 级评分，Cronbach's alpha 为0.59～0.68。调查结果显示量表得分与体重指数呈显著负相关性，该量表的局限性在于区分效度不足，仅凭单个指数无法区分“挑食”与“神经性厌食症”，但是它可作为儿童心理医生和儿科医生快速诊断和评价预后的实用工具。

Viviers 等[34-35]设计新生儿喂养评估量表（Neonatal Feeding Assessment Scale, NFAS） 提 供给新生儿科医师快速判断吞咽困难（OPD）症状，该量表以钡餐检查为金标准，检验结果显示诊断OPD 的灵敏度为100%，特异度为78.6%，可以快速准确地判断OPD，及时干预，以免将其误判为非躯体性进食障碍。NFAS 被用于评估并干预南非的OPD 新生儿，研究表明，早期筛查可减轻新生儿治疗的并发症，加强宣教可将该疾病的护理工作转移至各个社区，对患儿的预后有利[36]。

2.5 基于响应-要求模型设计的问卷与量表

部分国外学者基于响应-要求模型将喂养人分为4 型：权威（高要求高响应）、专制（高要求低响应）、纵容（低要求高响应）、置之不理（低要求低响应）。并将条目归入响应子量表与要求子量表。

在Hughes 等[37-38]的研究中，以CFQ 中父母态度与行动板块的3 个维度（限制喂养、逼迫进食、监督喂养）为有效指标，为问卷的2 个维度预置24 个条目，经两轮因子荷载筛选，所有＜0.3 的条目被剔除，最终照顾者喂养方式问卷（Caregivers'Feeding Style Questionnaire, CFSQ）包含了19 个条目。设计考虑了语言偏差，故请语言学家校正不同版本的语义，并以英文版作为基准版本。该量表的重测信度为0.85，Cronbach's alpha 为0.86，累计方差贡献率为41.00%，可认为该问卷内部一致性信度及重复稳定性较好，测量学性能优良。基于CFSQ 的一项研究表明父母喂养方式有助于改变儿童的整体饮食品质，在低收入的少数族裔学龄前儿童中，权威的喂养风格在4 种喂养方式中与饮食质量相关度最高。因此促进喂养的干预措施需要借助于权威的喂养做法，提高学龄前儿童在正餐时的饮食质量[39]。

Avecilla-Benítez 等[40]研究父母喂养风格对幼儿饮食习惯养成与体重的关系，发现缺少基于响应-要求模型的评估工具，因此构建了幼儿喂养风格问卷，响应子量表和要求子量表的Cronbach's alpha 分别为0.75 和0.84，共计19 个条目，后续研究表明该问卷适合西班牙2 岁以内的幼儿喂养评估。

2.6 基于知-信-行模型设计的问卷

马来西亚的Zakria 等[41]为评估儿童福利机构中2 岁以下婴幼儿的喂养状况，设计并检验了保育员婴幼儿喂养问卷。该问卷包含3 个维度：知识（99 个条目）、态度（77 个条目）、实践（42个条目），Cronbach's alpha 为0.91，部分条目引用于CFSQ、喂养实践与结构问卷，大部分受试者45 min 左右完成测试。该问卷条目全面，基于知-信-行模型，信度极佳，且考虑了种族差异并进行校正，可供国内学者参考借鉴。

育儿食物与行动实践问卷（Childcare Food and Activity Practices Questionnaire, CFAPQ）由Gubbels等[42]设计，包含了63 个条目，分为2 个维度：食物相关，拥有7 个子量表；行为相关，拥有5 个子量表。Cronbach's alpha 为0.53～0.96，该量表可以从食物与行为两方面评估保育员的喂养行为，而在后续研究中亦有学者将知-信-行模型[43]引入CFAPQ，用于保育员的水准评估。

3 总结与展望

对于喂养问题评估工具的设计，国外同行经验较丰富，形成了一套完备的流程。虽然某些研究成果有同质化倾向，如各个系统间条目的交叉使用，但不可否认，从时间维度上纵向分析，原创与开拓性思路层出不穷。然而我们需要警惕路径依赖的负面影响，我国拥有与国外迥异的社会制度、经济条件、文化背景、语言、饮食习惯、生活环境及种族特性。因此对于后续研究的展望，笔者在此提出以下3 点：

（1）条目设计最关键，喂养问题的评估分析，易遭遇混杂因素，故条目的设计，要尽可能细分，明确定义，清晰概念，增加可读性。但对此难以满足的部分，在不造成统计学偏倚的前提下，应当舍弃。

（2）我国幅员辽阔，不同地区、民族的文化习俗、体格体质及饮食习惯不尽相同，甚至差异巨大，因此针对不同人群的差异化设计尤为重要。为达成这一目的，应该广泛采集全国各地医务工作者与监护人的建议，并在研究设计中重视受试者的反馈。

（3）现阶段的既有成果多集中于分析婴幼儿喂养问题，分析学龄前儿童者亦较多，针对学龄儿童这一特定人群喂养问题的评估工具极少，该领域尚存空白，需要相关研究的介入以补全。