某院2013—2020 年中药饮片处方点评汇总与分析

郑苍贫，谢玉兰

中药饮片是中药材按中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后直接用于调配或制剂的中药，其还包括单味中药提取制成的中药颗粒剂。中药饮片是中医学最重要的物质基础，合理用药涉及国计民生，国家对合理用药十分重视。为了规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，早在2010 年就制定了《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28 号）［1］。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，以促进临床药物合理应用的过程。本研究旨在汇总并分析笔者所述某院2013—2020年中药饮片处方点评结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013—2020 年，抽取某院门急诊处方及住院病历，每月抽取1 次。门急诊处方的抽样概率不应少于中药处方总量的0.5%，且每月点评处方绝对数不应少于100 张；病房（区）中药用药医嘱抽样率（按出院病历数计）不应少于5%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30 份，不足30份的全部点评。

1.2 点评方法

1.2.1 点评依据 点评依据为《处方管理办法》（部长令53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕 28 号）、《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57 号）及其他。

1.2.2 点评内容 处方书写、辨证用药、给药剂量、用药方法、给药途径、联合用药及配伍、重复给药、特殊人群用药（如老年人群、肝肾功能不全患者）等情况。

1.2.3 出现频度 参考国际医学科学组织委员会（CIOMS）推荐，不良反应按其发生率分为十分常见（发生率≥10%）、常见（2%≤发生率＜10%）、少见（1%≤发生率＜2%）、偶见（0.1% ≤发生率＜1%）、罕见（0.01% ≤发生率＜1%）、十分罕见（发生率＜0.01%）6 级［2］。

2 结果

本研究点评病历3 605 份、门急诊处方11 300 份，共点评不合理处方1 827 份，其中不规范处方1 392 份（占76.19%）、用药不适宜处方433 份（占23.70%）、超常处方2 份（占0.11%）。

2.1 不规范处方（1）处方的前记、正文、后记内容缺项及书写不规范或字迹难以辨认85 份，占4.652%（85/1 827）；其中前记缺项8 份、正文未写明剂数单位4 份、纸质处方和电子处方开具药物不一致52 份、后记电子处方和纸质处方医师不一致16 份、医师签名字迹难以辨认2 份、医院信息系统不规范3 份。（2）医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致19 份，占1.040%（19/1 827）；其中签名和留样不一致18 份、医师为自己开具处方1 份。（3）药师未对处方进行适宜性审核5 份，占0.274%（5/1 827）。（4）药品的规格、剂量、数量、单位等书写不规范或不清楚44 份，占2.408%（44/1 827）。（5）用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的114 份，占6.240%（114/1 827）。（6）对饮片的产地、炮制、调剂、煎煮有特殊要求但未注明587 份，占32.13%（587/1 827）。（7）处方修改未签名、未注明修改日期1 份，占0.055%（1/1 827）。（8）开具处方未写中医诊断或中医诊断书写不全（包括病名和证型）或仅书写西医诊断200 份，占10.947%（200/1 827）。（9）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列337 份，占18.446%（337/1 827）。

2.2 用药不适宜处方（1）遴选的药品不适宜25份，占1.368%（25/1 827）。（2）药品剂型或给药途径不适宜22 份，占1.204%（22/1 827）。具体如下：①做穴位敷贴，给药途径不适宜10份。“肾俞、八髎制膏按摩穴位贴敷”3 份，外敷“涌泉”3 份，外敷“气海、关元、天枢”4 份。“涌泉”在足底部，卷足时足前部凹陷处，其角质层厚，外敷无法发挥药效。以上药物主要通过口服吸收发挥全身作用，外用透皮吸收差。针灸发挥治疗作用主要通过物理刺激，如针刺（毫针等）、温热（艾条等）、按压（贴王不留行等）；化学刺激，如发泡（“三伏贴”等）；后来有采用当归注射液、丹参注射液、地龙注射液、维生素B 类注射液等注射穴位，同时发挥物理刺激、化学刺激和药效。②“中药泡脚”，药品剂型或给药途径不适宜1 份。“寐差”开具“首乌藤、合欢皮、当归、酸枣仁、酒丹参、煅磁石、制远志，水煎外洗”。安神药通过吸收发挥作用，泡脚吸收差，不宜“泡脚给药”。③“水煎外洗”，药品剂型或给药途径不适宜4 份。临床诊断为“食管癌-气血亏虚”，开具“黄芪、茯苓、白芍、鸡血藤“等水煎外洗，黄芪等并非局部作用药物，不宜作为外用药使用。④“外洗”误作“口服”，药品剂型或给药途径不适宜1 份。⑤“漱口”误作“口服”，药品剂型或给药途径不适宜6 份。（3）用法、用量不适宜268 分，占14.669%（268/1 827）：①比照所属年代《中华人民共和国药典》，中药饮片剂量偏大262 份：一般中药242 份，其中柴胡13 份，白术、五味子各11 份，泽泻9 份，丹参8 份，川芎、豆蔻、白芍各7 份，砂仁、天麻各6 份，徐长卿、皂角刺、黄芩、茯苓、杜仲各5 份，当归、枸杞子、高良姜、竹茹、紫苏子、（浙）贝母、地龙各4份，百合、没药、补骨脂、乳香、小茴香、麦冬、紫菀、黄芪、葶苈子各3 份，枇杷叶、龙胆、菟丝子、白鲜皮、蝉蜕、北沙参、合欢皮、牛膝、桔梗、赤芍、薄荷、桃仁、木香、黄连、三七、玉竹、麻黄、苦杏仁、神曲、法半夏、桂枝、甘草各2份，胆南星、百部、吴茱萸、乌药、灯心草、通草、三棱、莪术、大枣、仙鹤草、葛根、辛夷、首乌藤、鹿角霜、肉苁蓉、菝葜、郁金、白扁豆、桑叶、附子、马齿苋、山茱萸、决明子、柏子仁、莱菔子、海螵蛸、王不留行、延胡索、独一味、沉香、桑白皮、陈皮、干姜各1 份。价贵和/或有毒中药20 份，其中红景天2 份、石菖蒲7 份、细辛5 份、全蝎4 份、山豆根（有毒）1 份、川楝子（有毒）1 份。②比照所属年代《中华人民共和国药典》，中药饮片剂量偏小1 份（地黄应10～15 g却用5 g，剂量不足）。③比照1990年《中华人民共和国药典》［3］，五灵脂剂量偏大1 份，应为4.5～9.0 g，实际使用12 g（注：五灵脂1995—2015 版均未见收载）。④比照《中华人民共和国药典》（1963 年版，以后未见收载），黄药子应3～9 g［4］，实际使用15 g，共2 份，药害事件相对常见。黄药子苦，寒，有毒；常规剂量服用后会出现恶心、腹痛等消化道反应；服用过量对中枢神经和心脏有毒害作用；体内蓄积可以导致急性肝中毒、肝昏迷，有因窒息、心脏停搏而死亡的风险［5］。⑤中药饮片用法不适宜2 份。其中开具“莱菔子、白芥子”等种子类中药开水冲服1 份，种子类药材种皮坚韧致密，“开水冲服”难以获取有效成分，建议煎煮；开具冰片入汤剂1 份，冰片不溶于水，不宜入煎剂。（4）联合用药不适宜2 份：出血患者使用“奥曲肽”“维生素K1”止血的同时应用抗凝血活性药物（当归、赤芍、鸡血藤、川芎等），药理作用拮抗。（5）重复给药11 份：丹参重复给药1 份，具体为丹参注射液静脉滴注，同时服用含丹参的中药汤剂；附子重复给药2 份：具体为参附注射液静脉滴注，同时服用含附子的中药汤剂，附子为毒性较大的中药，建议不要重复给药；中成药和中药汤剂重复给药3 份：淤血痹颗粒主要成分是乳香（制）、没药（制）、红花、威灵仙、川牛膝、香附（制）、姜黄、当归、丹参、川芎、炙黄芪，联用了汤剂“桃红四物汤”加减（桃仁、红花、当归、酒川芎等），中成药和中药汤剂理法方药类同，未遵循减毒增效互补的配伍原则；含相似活性物重复给药1份：医嘱联用了尼莫地平、氨氯地平、参芎葡萄糖注射液、中药汤剂（含酒川芎等），尼莫地平、氨氯地平属二氢吡啶类，参芎葡萄糖注射液、酒川芎有效成分川芎嗪亦为二氢吡啶电子等排体，构效类同，建议不要两两联用；外用抗菌药物重复给药2 份：肛门直肠术后外用了“赛霉安散、赛霉安乳膏、三黄散、复方多粘菌素B 软膏、苦参、黄柏、白矾、紫草、艾叶、金银花、甘草、蒲公英、百部、地榆炭、有机硅季铵盐、奥硝唑氯化钠注射液、复方黄柏液涂剂”，多种抗菌药和/或抗菌活性物联用、重复应用（如黄柏），易导致药品不良反应和抗药性，浪费医疗资源，建议精简；止血药重复给药2 份：肛门直肠术后开具了注射用白眉蛇毒血凝酶、有止血活性的中药“枯矾、生艾叶、地榆炭、炒槐花、白茅根、赛霉安散、肤痔清软膏”、脂溶性维生素Ⅱ（含维生素K1）等，患者没有基础疾病，凝血功能正常，一般情况较好，所行手术时间短、出血少，止血药物联用过度。（6）有配伍禁忌或不良相互作用11 份，其中附子和天花粉联用2 份，附子和（浙）贝母联用1 份，附子和半夏联用4 份，附子和瓜蒌联用1 份，附子和白及联用1 份，高乌甲素（拉巴乌头碱，乌头提取物）［6］贴和含天花粉中药汤剂联用1 份，含五灵脂中药汤剂和参麦注射液联用1 份。（7）其他用药不适宜94 份：①开具中药饮片未顾及特殊人群，用药剂量不降反升76 份，其中老年人群用药剂量不降反升20 份、肝肾功能不全人群用药剂量不降反升32 份、小儿用药剂量偏大24 份。②实验室检查不足2 份：阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、丁苯酞软胶囊、艾地苯醌片、注射用尤瑞克林、注射用纤溶酶、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、注射用奥扎格雷钠、银杏叶提取物注射液、赤芍、酒川芎、当归、桃仁、红花、制地龙、鸡血藤、丹参等抗凝血药物和/或活血药物联用却未调整剂量，存在出血风险、凝血功能监测不足，建议加强实验室检查，防患于未然。③适应证不适宜或未见“理法方药”统一15 份，其中“气滞血瘀”用止咳化痰药1 份；“宫颈癌”未辨证，无法做到“理法方药”统一1 份；“湿热并重”开具温热药1 份；“湿热下注”开具止血药1份；“气滞血瘀证”开具补肝肾、祛风湿药2份；“气血不足”开具活血化瘀药1 份；“肝肾阴虚”开具活血化瘀、和中降逆药1 份；“气滞血瘀”开具解表化痰、敛肺止嗽药1 份；中医治法“补肝肾气血，佐以活血理气”开具处方却以清热药为主1 份；辨证为“气阴亏虚，湿热壅盛”，中医治则“健脾益气，养阴生津，清热解毒，利湿通痹，佐以活血化瘀”，汤药方拟“七味白术散合五味消毒饮”3 份；不孕病（肾虚证）开具大黄、厚朴、延胡索外用行气止痛2 份。④中药饮片未按“君、臣、佐、使”用量有所增减1 份：处方开具“党参10 g、黄芪10 g、蒸陈皮10 g、升麻10 g、醋柴胡10 g、白术10 g、麸炒枳实10 g、姜厚朴10 g、木香6 g、砂仁6 g”，方中剂量主要按等量开具，而“君、臣、佐、使”用量应根据个体有所增减，遵照古方适当化裁，以提高疗效。

2.3 超常处方（1）无适应证用药1 份：诊断为“痹证（病）（肝肾不足证）”，处方中开具了“桃仁10 g、红花6 g、当归10 g、川芎10 g、独一味6 g、红芪20 g、红景天12 g、茯苓15 g、泽泻15 g、桂枝10 g、元胡10 g、牛膝10 g、甘草5 g，5 剂，水煎服，日1 剂”。根据处方点评所属年代《中华人民共和国药典》“红景天能益气活血，通脉平喘。用于气虛血瘀，胸痹心痛，中风偏瘫，倦怠气喘”［7］。（2）无正当理由开具高价药1 份：诊断为“中风-气虚血瘀证”，开具了“红芪20、赤芍10 g、酒川芎10 g、当归10 g、地龙10 g、桃仁10 g、红花10 g（另包）、石菖蒲10 g、制远志10 g、甘草5 g，7 剂，水煎服，日1 剂”。红芪与黄芪功效、主治、用法、用量相同，而红芪时价（1 850.00 元/kg）是黄芪时价（150.00 元/kg）的12 倍（2018 年9 月），且红芪疗效较黄芪优越缺乏科学依据，作药物治疗时应本着药物治疗“必要、安全、有效、经济、规范” 的基本原则出发，建议选用黄芪为妥。

3 讨论

3.1 主观因素 通过不合理处方汇总、分析发现，在不规范处方中，“对饮片的产地、炮制、调剂、煎煮有特殊要求，但未注明”“中药饮片处方药物未按照‘君、臣、佐、使’顺序排列”“开具处方未写中医诊断或中医诊断书写不全（包括病名和证型）或仅书写西医诊断”及在用药不适宜处方中“用法、用量不适宜”在不合理处方中均属十分常见。上述存在的问题提示部分从业者未严格执行管理规范要求，未树立严谨的工作作风，开具处方业务不娴熟、思路不清晰、茫无定见。在用法、用量不适宜处方中，中药饮片剂量偏大很突出，且部分中药饮片毒副作用较大，存在潜在药害风险，同时也提示部分从业者盲目提高剂量以追求疗效，而不是在辨证论治方面苦下功夫。

3.2 客观因素 不规范处方的出现和医院制度、信息系统层面对规范处方的管理缺失关系密切。医院信息系统建设滞后，前置处方审核软件未配备，未在源头上杜绝不合理处方的产生。

3.3 提高中药饮片合理应用的建议 提高中药饮片合理应用应努力提高传统中医药理论和中医诊疗水平，树立良好的职业道德从业者。医院信息系统需按《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14 号）要求建设，所有处方应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节［8］。卫生主管部门应加大以评促建力度，规范医疗行为，在源头上杜绝不合理处方的产生，以提高处方合理应用率。政府组织学界对中药进行“滴定”，搞清楚中药降血糖、降血压、降血脂等药理作用的量效关系；对不合理从业行为加强管理，政府推行强有力的行政措施，加强行业自我约束，杜绝药物滥用，合理用药，节约医疗资源。