康志媛运用“心肾同调”法治疗原发性痛经临床经验

张晓宇，康志媛

1 河南中医药大学 河南郑州 450046 2 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000

痛经是指妇女于行经前后或月经期间出现的周期性小腹疼痛、坠胀，或痛引腰骶，痛甚者可伴有恶心呕吐，剧痛晕厥，严重影响患者的生活质量[1]。其中原发性痛经占痛经的90%以上，大多数为青少年女性。西医认为痛经的发生可能与子宫内膜合成与释放前列腺素（PGs）有关，治疗上多运用非甾体抗炎药和复方避孕药治疗痛经[2]。康志媛教授认为痛经的发生与胞宫气血变化密切相关，或因气滞、寒凝、湿热瘀滞胞宫，不通则痛，或因气血不足、肝肾亏虚而致胞宫失养，不荣则痛，提出在以上基础治疗方法之上更要兼顾心的辨证作用，强调从心论治，调和心肾的重要性。导师康志媛教授为河南中医药大学第一附属医院妇产科副主任，主任医师、教授、硕士研究生导师，第三批全国优秀中医临床人才，擅长运用中药治疗妇科疾病，在临床经验过程中发现“心肾同调”治疗痛经，往往能取得更加良好的疗效，现将经验介绍如下。

肾为痛经发病之根本

《黄帝内经》云:“女子七岁…二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”此期往往是肾气充盛、天癸泌至的时期，而痛经的发生大多从此期即初潮或行经1-2年发生。肾藏精，主生殖，为冲任之本，天癸之源，邪气内伏或精血素亏，加之经行前后冲任气血的急骤变化，导致胞宫气血运行不畅或胞宫失于濡养，发为痛经，表明痛经发生与肾密切相关。《妇人大全良方》云:“肾气全盛，冲任流通”，《女科经纶》曰: “月水全赖肾水施化。”《傅青主女科·调经》云:“妇人有少妇疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎。”只有肾气充盛，冲任胞宫周期性生理变化才能和畅调达，经血才能按时满溢。以上皆指出肾虚为发病之根本，但病机往往复杂多变，同时又可兼夹气滞，寒凝，湿热，血瘀等证。

①肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血互生，且肾水涵养肝木，肾水不足，母病及子，肝木不达，加之女性易忧思抑郁，肝气郁结，血行不畅，瘀阻子宫、冲任而致痛，正如 《傅青主女科》有“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，土木相争，则气必逆，故尔作疼”；②肾为水火之宅，内寓元阴元阳，肾阳亏虚，命门火衰，则难以温煦胞宫胞脉，或素体禀赋不足加之外受寒邪，寒性收引、凝滞，血为寒凝，迟滞成瘀，胞宫气血不畅，则成痛矣，正如《素问·奇病论》曰:“肾阳不足，冲任虚寒……血虚寒凝，故令痛也”；③阳盛体质，湿从热化，致湿热内蕴，或于经行前后血海动荡之际不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅，《医林改错》云:“血受热则煎熬成块”，瘀血阻滞胞宫胞络，发为痛经[3]；④《景岳全书·妇人规》云:“经行腹痛，证有虚实”，肾阳为一身阳气之根本，肾阳不足命门火衰，不能上暖脾土，必致脾阳亏虚，脾又为气血生化之源，水谷精微不能得以运化，气血生化乏源，精亏血少，行经后血海气血愈虚，不能濡养子宫、冲任，表现为经期或经后小腹隐隐作痛。

心与痛经的理论依据

《素问·至真要大论》中指出“诸痛痒疮皆属于心”，《女科经纶》云:“妇人百病皆自心生”，《素问·评热病论》云: “胞脉者，属心而络于胞中。”指出心与胞宫通过胞脉相联系，由此可看出妇科痛证与心的联系。随着对中医“心”认识的加强，从心论治的概念逐渐被重视，也有大量的理论依据可循。

心主血脉，指心气推动和调摄血液行于脉中而周流全身，营养滋润全身[4]。妇女以血为本，月经全为血所化，当心气功能正常，气为血之帅，气生血，行血，则能畅利下达胞宫来潮，反之则胞脉闭塞，妇科痛经相应而生。《灵枢·阴阳系日月》云: “心为阳中之太阳”，指明心主阳气，正所谓“肾为阳气之根，心为阳气之主”，且心在五行中属火，人体胞宫离不开心阳的温煦，若心阳不振，则人体周身失于温养，阳虚生内寒，寒客胞脉，脉道涩滞，出现寒凝血瘀[5]。加之经前、经期气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故致经行腹痛。

心主藏神，《素问·灵兰秘典论》曰:“心为君主之官，神明出焉”。心为五脏六腑之大官，统帅全身各个脏腑的生理功能，主司人的意识、思维、情志等精神活动。《素问·五常政大论》曰:“其发痛，其脏心”，唐代王冰有言“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆由心生”，皆指出痛由心所生。疼痛的感受由心神主控，如果心神失调，则人体对疼痛刺激的敏感性和承受力也随之改变[6]。此类患者往往因为过分的恐慌和焦虑，在每个周期月经还未到来之际即开始担心忧虑，加之疾病本身的疼痛，则更加重疾病的临床表现。

病案举隅

张某，女，25岁，未婚，2019年10月15日初诊，主诉经行腹痛12年。现病史： 患者13岁月经初潮，自月经初潮起每逢经行第1～2日出现腹痛较剧，喜温喜按，伴腰骶酸痛，痛甚时恶心、呕吐，偶有腹泻，经前经期头痛，心情焦虑，难以入睡，小便正常。平素手足不温，食用寒凉食物容易腹泻，月经周期35～40天，经期3～5天，经量少，色暗红有血块，末次月经2019年9月15日。舌质暗红苔白腻、脉弦，曾口服布洛芬缓释胶囊，疼痛可暂时缓解，远期疗效不佳。妇科检查排除器质性病变。西医诊断：原发性痛经，中医诊断：经行腹痛（肾精亏虚 寒凝血瘀证）。以少腹逐瘀汤为主方加减，药用：川芎15g，当归15g，醋延胡索20g，五灵脂12g（包），蒲黄12g（包），炮姜9g，赤芍10g，盐小茴香12g，桂枝12g，熟地10g，牛膝10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，远志15g，茯神15g。15剂，水煎服，1剂/d，分早晚两次服用，嘱月经来潮前一周开始服用，经期不停药。二诊：2019年11月5日，末次月经：10月23日，5天净，量可，色暗，血块较前减少，腹痛较前明显减轻，睡眠质量明显改善，继予上方7剂，月经来潮前一周服用。三诊：2019年12月10日，末次月经：2019年11 月25日，量色可，无血块，无腹痛。痛经基本痊愈，随访3个月未见复发。

按：患者经行初期，肾气尚未充实，肾精不足，故出现月经周期延长，月经量少。患者平素手足不温，不宜食用寒凉之品，属脾肾阳虚，容易内生寒湿，加上经期受凉等外因，外寒与内寒交结，寒气客于胞宫冲任，经血运行不畅，留聚而痛。患者每于经前头痛，由于经前期阳长阴消，气血活动旺盛，易心气郁而化火，出现经前头痛，心火亢于上，肾水亏于下，心肾不能调和，故而焦虑烦躁，难以入睡。治宜温经散寒，活血止痛，调和心肾，方中当归、川芎乃阴中之阳药，血中之气药，配合赤芍、延胡索补血行经活血，化瘀止痛，为君药；五灵脂、蒲黄活血祛瘀，散结止痛，为臣药；小茴香、炮姜、桂枝温经散寒除湿[7]；熟地补益精血，加牛膝能通达下焦，引诸药直达少腹，在此基础上，导师注重从心论治，用煅龙骨、煅牡蛎，取其重镇作用可安神定志、缓解疼痛，取其收涩作用可缓解恶心、呕吐，远志、茯神调和心肾，安神益智，共为佐药。全方合用，共奏温经祛寒、活血祛瘀、调和心肾之功。

结语

《圣济总录·室女月水来腹痛》曰: “室女月水来腹痛者，以天癸乍至，荣卫未和，心神不宁，间为寒气所客，其血与气两不流利，致令月水结搏于脐腹间，疠刺疼痛。”这一论述再次阐明行经初期，天癸初至，心肾之间尚未达到正常的调济水平，易致寒凝胞宫、胞络，气血不畅发为腹痛，可见从心论治，心肾调和的重要性。导师强调在痛经的治疗中，我们不仅要重视肾与胞宫气血的联系，更要兼顾心的辨证作用，且精神心理因素与痛经的发病更是紧密相连，中医学应从整体观念的角度出发，强调身心同治。在妇科痛证的治疗中，心阳不足则温通心阳，心火亢盛则滋阴清火，同时重视宁心安神以缓解疼痛，不仅丰富了妇科痛经的辨证论治，也取得了很好的临床疗效。