腰椎椎体后缘骺环离断症的诊治进展

李克新，吴 亮

（苏州大学附属第三医院脊柱外科，江苏常州 213000）

腰椎椎体后缘骺环离断症（posterior ring apophysis separation,PRAS）是指腰椎椎体的环状骨骺与椎体部分或全部离断，离断骨伴或不伴突出的椎间盘进入椎管，压迫硬膜囊和神经根，产生一系列临床症状的慢性脊柱疾病。Skobowytsh-Okolot［1］首次描述此病，Lowrey［2］认为是外力引起的椎体后缘骨折，并首次报道此病。此病保守医治常无改善，需手术治疗。本文就此病的诊治研究做一综述。

1 发病机制

此病发生的解剖学基础是发育过程中椎体后缘解剖缺陷或骨骺异常发育，但是其发病机制目前尚无统一的医学定论。王全平［3］认为这种疾病是由腰椎软骨板破裂所致。陈仲强［4］认为是青少年时期骨骺环非正常发育或因外力受损而致使骨骺环断裂并伴随继发性演变从而导致此病。Laredo等［5］认为此病由外力作用于软骨结节形成长期受压所致。Kaiser等［6］提出此病与椎体后缘终板缺血坏死有关的观点。Ikata等［7］认为本病的发生与Schmorl结节的形成有关。Sairyo等［8］通过建模认为此病是椎体屈曲的牵引力诱导的撕脱骨折。Akhaddar等［9］认为此病是由于椎间盘退变而诱发的。有学者研究认为，25岁以前椎体骨骺环与邻近椎体连接不紧密，外力作用于骨骺环，致其受损，经继发演变，导致此病［10］。当前较为认同的观点是骨骺环的非正常发育或因高能量损伤骨骺环，导致环状骨骺与椎体分离，从而在椎体后缘形成游离骨块。

2 临床表现

此病好发于青壮年，好发节段为L4/5和L5S1［11］。临床表现为腰痛和下肢痛、麻木，可有间歇性跛行。体格检查诉腰背部压痛，运动、感觉障碍及腱反射减弱或消失，可有直腿抬高试验阳性，马尾压迫症状并不常见。腰椎PRAS的症状比上述两种疾病更重，这可能是因为骨块压迫所致［12］。

3 临床分型

按骺环离断程度分为4型［13］：I型骨折包括椎管内一小块弓状碎片（椎体后皮质边缘撕脱)，椎体无骨缺损。II型病变包括较大的中央骨折，包括部分皮质骨和松质骨边缘的骨折。III型是终板有类圆形缺陷的局部骨折。IV型骨折，椎体后缘与终板全长离断。

4 影像学检查

4.1 X线片检查

确诊率低，正位X线片多正常，侧位片见椎体后缘有不规则缺损，离断骨与椎体部分或完全分离，骨块形状不规则，椎间隙多正常。

4.2 CT检查

病损节段椎体后缘可见形状、大小均不一且不固定的缺损，边界清，缺损缘硬化。病损椎体后下方可见进入椎管的骨块（与椎体相连或游离）。CT平扫加矢状面重建可准确显示离断骨块的大小、形状、位置，及其周围组织受压情况［15］。CT是诊断此病的标准诊断，检出率高。

4.3 MRI检查

MRI显示向后突出的椎间盘，压迫硬膜囊或椎间孔［14］，对此病的诊断意义不大。

5 诊断和鉴别诊断

CT是诊断本病的标准。需与下列疾病相鉴别：（1）椎间盘钙化［14］，CT表现为椎体后部局限的不规则高密度影，多为月形，边缘圆钝，包含在椎间盘内部，亦可见游离型；（2）后纵韧带骨化［15］，CT可见椎体后方有窄长的高密度影，不局限于单个椎体；（3）椎体后缘骨赘［17］，CT可见椎体边缘有环状突起的高密度影。腰椎PRAS及上述疾病椎体绝无缺损；（4）椎体后缘骨折［16］，缺损缘锐利，有时可见突入椎管的形状不规则的骨块。

6 治疗

由于离断骨块对相应部位的椎管产生持续的压迫，药物及理疗手段无效甚至延误病情，一旦确诊患者需手术治疗。手术治疗要求以保障脊柱稳定性为前提完成减压目标。

目前治疗此病的术式无统一意见。Hirai等［17］认为术中无需完全切除离断骨块，只需切除至完成减压即可。有学者认为需完全切除病损节段的离断骨块和椎间盘［18］。Bae等［11］认为是否完全切除离断骨块有待商榷。Akhaddar及 Shirado等［9，19］认为 I型患者只需彻底减压，不切除骨块；II型患者切除骨块。吴志强［20］认为术式应视具体而定：（1）离断骨块小，椎间盘突向一侧者，行单侧开窗减压后摘除离断骨块及突出髓核；（2）突出物呈中央型或偏中央型者，且以旁侧占位为主者，行双侧开窗；（3）对离断骨块较大，突出物占位以中央为主或侧隐窝狭窄明显者，全椎板切除后行植骨融合。有学者认为需行扩大开窗减压或广泛切除的患者中，当病损节段在高位腰椎（L1/2）时，为避免损伤圆椎宜行经椎间孔腰椎椎体融合术，而低位病损节段宜行后路腰椎椎体间融合术，避免患者术后脊柱不稳［21］。

虽然传统术式在解除压迫方面效果好，但有出血多、组织损伤大等弊病，难以保障脊柱的稳定性［22］。临床上逐渐开始用微创技术治疗脊柱疾病［23］。Stephan 等［24］经研究认为经侧方入路腰椎融合术能够在完成减压的同时，减少组织暴露和术后并发症，但易损伤腰大肌和腰骶丛神经。有学者经研究认为用经皮椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）治疗腰椎PRAS在完成减压的同时，能较好的保留腰椎的活动度［25］，现已成为临床上治疗此病颇受欢迎的微创术式。王长昇［26］认为使用PELD治疗此病较传统术式组织损伤更小，术中出血更少，且能达到与传统术式相同的效果，并取得显著的短中期疗效，长期疗效有待探讨。唐国柯等［27］认为PELD治疗此病不仅可以显著减少组织损伤、术中出血，降低术后并发症的发生率，且能够使患者更快的恢复正常生活及工作。吴志强等［28］认为传统术式的入路易损伤神经根和硬膜囊，PELD可避开神经根和硬膜囊，直达病损部位，组织损伤小，术中通过摄像系统放大术野，可降低操作难度和风险。因此，PELD治疗腰椎PARS在减少对病损节段损伤的同时，也降低了因术者本身的操作对神经根的损伤。目前较多学者均认为微创手段治疗腰椎PRAS能取得较好的短中期临床疗效［29］。腰椎PRAS患者经守治疗无效（一般以3个月为期限），腰背痛伴单侧根性症状，影像学检查显示单个节段的PRAS伴腰椎间盘突出，可行微创治疗。而有双侧根性症状，病变累及多个节段，既往有腰椎手术史，腰椎滑脱，严重椎管狭窄的患者，常用传统术式治疗。

7 结语

临床研究显示，PRAS可发生于任何年龄。确诊此病需结合临床表现和影像学检查。若保守治疗无明显改善，常需手术治疗。传统术式能完成减压，但弊端较多。微创手段特别是经皮椎间孔镜髓核摘除术以组织损伤少、并发症少、术后恢复快等优势，正逐步成为临床上治疗此疾病的优选手段，但依然有其局限性，且对术者提出了更高的要求。此外，虽然微创技术治疗此疾病有着较好的短中期疗效，但长期的临床效果暂不明朗。