提高白内障围手术期睑缘炎的认识和加强围手术期管理

赵银莹 傅亚娜 赵云娥

白内障是导致视力损害的最重要原因之一，而随着全球老龄化人口的大幅增长，年龄相关性白内障将成为世界上最常见的眼病[1]。白内障手术是老年人最常进行的手术之一[2]。随着白内障手术向精准化、微创化的发展，患者对术后的视觉要求不断提高，不仅要求看得清晰，而且要求看得舒适。然而患者可能同时患有眼表疾病，尤其是睑缘炎。白内障术前术后的睑缘炎问题，不仅影响术前的生物学测量，而且术后出现的干眼症状加重、眼表炎症反应加剧、视力恢复不理想及视力波动，严重影响白内障手术的效果及患者术后的生活质量[3-6]。

对白内障患者进行合理、规范、个性化、整体化的围手术期睑缘炎的管理具有重要的临床意义。

1 重视白内障围手术期睑缘炎的影响

睑缘炎是一种慢性眼部炎症，主要累及眼睑边缘，是引起慢性眼刺激的常见原因，临床上通常被划分为葡萄球菌性睑缘炎、脂溢性睑缘炎、睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction，MGD）[7]。葡萄球菌性睑缘炎以及脂溢性睑缘炎主要累及前部眼睑，包括眼睑皮肤、睫毛根部和睫毛毛囊。MGD又称为睑板腺功能障碍性睑缘炎，主要累及睑板腺及后部睑缘，是一种以睑板腺终末导管阻塞和（或）睑脂分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变，可进一步细分为分泌不足型、阻塞性和分泌过多型。临床上，睑缘炎可引起泪膜异常和眼表炎性反应，从而导致眼部刺激症状，严重时可能损伤角膜而影响视功能。

目前国内外均缺乏普通人群睑缘炎患病率的流行病学研究，有研究显示葡萄球菌性及脂溢性睑缘炎主要在年轻人中多见，而睑板腺功能障碍性睑缘炎在50岁或50岁以上的人群中的发病率更高[8]。同时年龄相关性白内障是白内障最常见的类型，接受白内障手术的老年患者对MGD的易感性更高。既往研究表明在接受白内障手术的患者中，睑板腺异常的发生率超过80%[9-11]。

1.1 睑缘炎影响白内障手术前检查

睑缘炎可导致泪膜质量的下降。泪膜是人眼的第一层屈光介质，研究表明泪膜具有重要的光学特性，因此泪膜对眼球生物学测量有明显影响。睑缘炎患者因眼表形态的不规则及泪膜稳定性的下降可导致角膜曲率等生物学参数的测量误差[9，12]，降低人工晶状体屈光力计算的精准性，导致术后屈光误差。

1.2 睑缘炎增加白内障术后眼内炎的风险

金黄色葡萄球菌是葡萄球菌性睑缘炎的主要病原菌，但近年的研究显示，凝固酶阴性葡萄球菌在其发病中也起了重要作用。有学者对睑缘炎患者中睑板腺分泌物和排出的脂质进行微生物培养，发现大量异常菌群[13，14]。在MGD患者中，腺口的阻塞可能会造成低氧环境，促进厌氧菌的生长[13，15，16]。如果在没有很好控制睑缘炎的情况下进行白内障手术，睑板腺开口的细菌将成为白内障术后眼内炎的危险因素。

1.3 睑缘炎降低白内障术后视觉质量

睑缘炎不仅引起异物感、灼热感、眼痒等不适症状，而且泪膜不稳定会导致视觉功能下降如眩光、对比敏感度下降[17]、视力模糊或视力波动[18-20]。尤其是植入功能性人工晶状体的患者，严重影响其视觉功能的恢复。

因此，在白内障手术前进行合理评估，识别合并存在的睑缘及睑板腺相关疾病，并进行适当的治疗，对改善患者术后舒适度及视觉质量至关重要。

2 白内障手术会引起或加重睑缘炎

既往研究发现睑缘及睑板腺异常的患者接受白内障超声乳化吸除手术后，睑缘新生血管，不规则及睑板腺开口状态明显较术前恶化[21]，且泪膜不稳定的发生率高达10%[5]，甚至30%[22]。白内障术后1个月，超过70%的患者睑缘异常评分明显高于术前[9]，而在术后3 个月依然没有恢复。部分患者长期慢性炎症的持续存在可导致睑板腺的结构变化。

白内障手术的各个环节都有可能破坏泪膜稳定性，包括表面麻醉药的使用和暴露干燥、结膜囊的聚维酮碘消毒、手术显微镜可能的光毒性、角膜神经损伤、炎症因子升高、结膜杯状细胞丢失和MGD等[23]。有研究指出目前先进的飞秒激光技术导致的角膜荧光素染色和干眼症状比传统的超声乳化手术更重[24，25]。

术后泪液中炎症因子增加[26]，药物毒性等因素[27]可加剧睑缘的炎性反应。同时白内障术后眼睑清洁不到位，眼表菌群的紊乱以及螨虫感染的增加等，导致术后前部睑缘炎及MGD的发生或加重[3，21，28]。

所以，白内障手术会引起睑缘异常，特别是术前已经存在睑缘炎的患者，术后更容易出现异物感、刺激等症状，影响手术效果，需要临床医师高度重视白内障术前及术后的睑缘评估。

3 白内障患者围手术期的睑缘评估

白内障术前需要综合评估患者的眼表及全身情况。我们建议对所有成年人的白内障术前进行常规的睑缘及睑板腺的筛查。

3.1 相关病史询问

①眼表刺激症状、眼红、异物感、畏光、流泪、反复发作的睑腺炎（麦粒肿）；②病情在早晨或者上午更重；③具有系统性疾病，如红斑痤疮、局部放化疗病史等[29]。

3.2 裂隙灯显微镜检查

裂隙灯显微镜检查时，应该养成习惯，先检查上下眼睑闭合及活动情况，如有无内外翻眼睑闭合不全、眼睑痉挛等；检查睑缘情况，包括前部和后部睑缘，前部睑缘主要记录睫毛有无倒睫、乱睫、稀疏、缺失、根部有无脂样袖套状分泌物，睑缘有无硬鳞、硬痂样粘附物以及溃疡等体征；后部睑缘主要检查有无睑缘肥厚、形态不规则、充血、毛细血管扩张以及新生血管等，检查是否存在睑板腺开口异常，包括酯帽、隆起、酯栓、后退、疤痕性闭塞或纤维化等，以及有无睑缘皮肤黏膜交接线（Muco-cutaneous junction，MCJ）前移等。

同时，进行泪河高度、睑板腺排出功能及分泌物性状检查：可使用睑板腺检查器（Meibomian gland evaluator，MGE）、棉签或手指评估睑板腺脂质排出的异常程度以及分泌物性状。

3.3 相关辅助检查

病史采集以及裂隙灯显微镜检查怀疑干眼时，需要做如下辅助检查以确诊，荧光素染色泪膜破裂时间（Break-up time，BUT）及角膜荧光染色评分。有条件的单位可以使用一些辅助仪器进行非接触泪膜破裂时间检测以及睑板腺成像检查，判断睑板腺萎缩情况，协助诊断和治疗方案的确定。

对睫毛根部有脂样袖套状分泌物及睑缘有硬鳞样、痂样粘附物的患者，建议进行蠕形螨光学显微镜检测或活体激光共聚焦显微镜检查，具体标准参考《我国蠕形螨睑缘炎诊断和治疗专家共识（2018年）》[30]。

4 白内障围手术期睑缘炎的治疗

4.1 白内障术前管理

在手术前发现并积极治疗是预防或减轻白内障术后睑缘炎的最佳方法。术前应仔细检查并进行适当的干预，虽然部分患者在经过长期的治疗后仍不能得到完全治愈的结果，但这并不是忽视术前治疗的理由。对于前部睑缘炎及中重度MGD患者，我们建议尽可能改善眼表情况后再考虑白内障手术。由于睑缘炎的病因多种多样，其治疗过程复杂，临床医师需在术前评估筛查患者，遵循“先诊断后治疗”的诊疗原则，尽最大努力确定患者睑缘炎的病因、类型及严重程度，再选择合适的治疗方案。

4.1.1 对患者进行病情、疾病管理、治疗和预后的教育 改变生活环境和用眼习惯，比如减少电子屏幕使用及阅读时间等；改善膳食，包括口服必需脂肪酸补充剂；排查并更改/停用可能对睑缘炎造成潜在影响的全身和局部使用药物。

4.1.2 睑缘炎的物理治疗 美国眼科临床指南睑缘炎分册中指出热敷和睑缘清洁是所有睑缘炎患者的基础治疗。术前注重睑缘卫生，建议患者在家行热敷和睑缘清洁。热敷可用热毛巾、敷贴等，时长数分钟即可，注意避免烫伤眼睑。可使用专业睑缘清洁液进行睑缘清洁。热敷和睑缘清洁每日≥1次。睑板腺堵塞较重的MGD患者建议术前行院内睑板腺按摩或强脉冲光治疗，可改善睑板腺开口堵塞及分泌物性状，缓解症状[31，32]。

4.1.3 合并睑缘感染性炎症的治疗 前部葡萄球菌性睑缘炎患者，术前使用局部抗生素或抗生素和类固醇组合眼膏涂睑缘。如果存在蠕形螨睑缘炎，使用茶树精油或者强脉冲光除螨，部分重度或难治性患者可考虑全身口服抗生素，如四环素、强力霉素、多西环素、米诺环素或阿奇霉素，但需注意全身不良反应。

4.1.4 各种类型的人工泪液 国内常用的人工泪液主要是黏度增强剂，如卡波姆、羧甲基纤维素、葡萄糖酸酐、透明质酸（Haluronic acid，HA）、羟丙基甲基纤维素、聚乙烯醇等。另外，已有研究证明3%地夸磷索四钠（Diquas®；Santen，Osaka，Japan）滴眼液可以通过刺激结膜上皮细胞和杯状细胞分泌水分和黏蛋白而改善泪膜稳定性，有条件的医院可以在术前2周开始使用，有助于提高白内障术后泪膜稳定性[33]。

4.1.5 抗炎药物 局部使用低浓度糖皮质激素（如0.1%氟米龙、氯替泼诺滴眼液），或联合0.05%环孢素滴眼液，可有效抑制睑缘炎中免疫性炎症反应的恶性循环。

然而目前对于睑缘炎治疗到何种程度再建议行白内障手术并没有统一的标准。同时，美国眼科临床指南睑缘炎分册中强调的是，必须告知患者多数睑缘炎是无法治愈的，需要树立长期治疗的概念[29]。

4.2 白内障术中管理

手术过程应注意眼表的保护：①术前表面麻醉药物和散瞳药物的正确使用，避免频点及直接点在角膜上。②避免手术显微镜的光照过强。③术中保持角膜处于湿润状态，控制角膜点水的频次和力度。有条件的医院可以使用角膜上皮保护剂（如羟丙基甲基纤维素），术中局部涂抹于角膜上皮面可维持手术过程中角膜湿润，避免了水流对角膜上皮的反复冲刷[34]。④选择合适的手术切口，存在严重眼表疾病的患者可考虑选择巩膜隧道切口，减少对角膜神经的损伤。⑤手术过程中应减少重复操作，尽量缩短手术时间，避免长时间手术对眼表的损伤。

4.3 白内障术后管理

白内障术后睑缘及睑板腺症状可能加重，需要适当增加随访次数，并进行合理的术后治疗。

4.3.1 睑缘管理 白内障术后短期内应当避免行睑缘清洁和睑板腺热敷按摩治疗，以免引起术后感染等并发症。然而，术后1个月内患者常由于睑缘清洁不到位，睑缘卫生情况恶化，导致术后干眼症状加重。因此，我们建议根据睑缘及角膜切口愈合的情况，在术后1个月左右开展睑缘清洁以及睑板腺热敷按摩、强脉冲光疗法等相关治疗来改善睑缘状态[31]。

4.3.2 人工泪液的使用 白内障术后可常规联合人工泪液的使用[35]。在缓解白内障术后干眼方面，0.1%透明质酸钠与聚乙二醇效果一致[36]。0.2%的透明质酸钠在治疗白内障术后干眼的疗效优于0.1%透明质酸钠[37]。3%地夸磷索四钠与0.1%透明质酸钠相比，可以进一步改善泪膜质量。对于术后无明显干眼症状或体征的，可在使用1个月后停用。当1个月后患者症状或体征仍明显的，可延长使用时间。

4.3.3 抗炎药物 术后2周至1个月内主要根据白内障术后炎症反应的活动情况选择糖皮质激素及用量，具体参照《我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015年）》[38]。术后1个月后，根据眼表的炎症活动情况，适当延长低浓度糖皮质激素（0.1%氟米龙、氯替泼诺）等眼药水的使用时间。由于激素存在高眼压等不良反应，若需要长时间使用时，0.05%环孢素眼水是一个不错的选择。

4.3.4 药物毒性 白内障术后5～7 d起，药物毒性导致的角膜上皮损伤机率增加。对于术前角结膜异常的患者，术后建议选择无防腐剂的滴眼液，减少局部非甾体类药物的使用，密切随访并及时干预。

白内障患者围手术期睑缘炎管理是一个全面、全程、系统的综合管理。根据患者的不同状态制订规范、个性化的诊疗方案才可能让白内障术后患者获得更加健康的眼表，看得更加清晰持久舒适。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明赵银莹：收集资料，参与选题、设计；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。傅亚娜：收集资料，撰写并修改论文。赵云娥：参与选题、设计，撰写并修改论文中关键性结论，根据编辑部的修改意见进行核修