儿童心房扑动的临床研究进展

陈华梅 综述，吕铁伟 审校

(重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

心房扑动(atrial flutter，AFL)是儿童时期较为少见的一类快速性心律失常，可为原发性，发生在健康心脏，也可继发于心脏病或者全身疾病，常见于先天性心脏病、心脏手术后、心肌病等。若心房扑动发作频繁、持续时间长，可造成心功能降低、心脏扩大，易引起心动过速性心肌病[1-2]，故需积极治疗。目前缺乏针对儿童心房扑动的多中心大样本量的临床和电生理研究，也没有专门的指南作为治疗依据，使得儿童心房扑动的分类和治疗缺乏统一标准。本文旨在结合国内外研究，从流行病学和危险因素、分类和电生理机制、临床表现和诊断以及治疗阐述儿童心房扑动的临床进展。

1 流行病学和危险因素

在美国一项研究中，心房扑动发生率为0.88‰，男性是女性2.5倍[3]。儿童心房扑动的发生率高于成人，多发生于有器质性心脏病的患儿，以先天性心脏病、心脏手术后、风湿性心脏病常见。心脏正常小儿中，多见于胎儿、新生儿、婴儿[4]。儿童心房扑动通常预后良好，新生儿心房扑动常常可自行停止或经药物治疗停止，停止后一般不会复发[5-7]。但心房扑动也可以是慢性的、终身的，可引起低血压、心输出量不足、心肌缺血。若心房扑动发作频繁、持续时间长，可致心动过速性心肌病[1-2]。

2 分类及电生理机制

不同研究者在不同的时期提出了不同的分类方法。1970年Puech P等[8]根据心电图形态特点将心房扑动分为典型心房扑动(常见型)和非典型心房扑动(少见型)。1979年，Wells J L等[9]根据心房扑动是否能被快速心房起搏终止分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅱ型心房扑动不能被快速心房起搏终止，其频率通常为340～433次/分，持续较短时间后进展成心房颤动或转变为Ⅰ型心房扑动。

随着心内标测和导管消融技术的发展，对心房扑动的电生理机制有了越来越深入的理解，近年来开始根据电生理机制对心房扑动进行分类。2004年，中华医学会心电生理和起搏分会在《关于心律失常诊疗的建议和指南》中建议将心房扑动分为典型和非典型两大类，与手术切口或补片有关的心房扑动归为房性心动过速范畴。Bun S S等[10]在2015年对心房扑动及有心房扑动模式的房性心动过速提出了新的分类方法:(1)典型心房扑动。包括逆钟向典型心房扑动、逆钟向低位心房扑动、双波折返激动、部分峡部短路、复合环折返、顺钟向心房扑动、顺钟向低位心房扑动、峡部内折返。(2)非典型心房扑动。①右房:高位心房扑动、右房游离壁心房扑动、右房瘢痕性心房扑动；②左房:前壁大折返、冠状静脉窦心房扑动；③干预后左房:间隔部心房扑动、二尖瓣部位心房扑动、肺静脉部位心房扑动。心房扑动通常被认为是心房内折返激动造成。Bun S S等[10]则认为心房扑动不只是一种类型，典型心房扑动发病机制很明确，为右房内大折返引起，但其他类型的心房扑动可以有多种发病机制(大折返、微折返、局部起源)，部位可以为左房、右房。另外，对心房扑动和房性心动过速的关系也有了新的认识：过去主要根据心房波的频率区分心房扑动和房性心动过速，心房波频率>240次/分为心房扑动，<240次/分为房性心动过速；现在则认为心房扑动是一种特殊类型的房性心动过速，故倾向于将心房扑动归为大折返性房性心动过速[11]。

3 临床表现及诊断

心房扑动的临床表现主要取决于心率、持续时间、复发情况、对左室搏出量的影响、是否合并先心病及患儿的年龄。儿童临床表现通常不典型，如乏力、食欲下降、吸吮无力、胸部不适、心悸、气短等，心室率快而伴有严重心功能障碍时，可导致晕厥或心力衰竭。大多数心房扑动为非持续性(持续时间<30 s)，不伴症状，持续性往往导致左室功能障碍及血流动力学改变。临床医师需询问症状出现的频率、持续时间、伴随症状、心律失常家族史及可能与心律失常相关的家族猝死史[12]。

典型心房扑动的诊断主要根据体表心电图。表现为等电位线消失，代之以波形、方向、间隔完全一致的锯齿状F波，房率240～340次/分，房室传导多呈2∶1，心室率快而匀齐，当房室传导比例不固定时，心室率不匀齐。QRS波群形态大多与窦性心律相同，若伴有室内差异性传导，则QRS波群畸形增宽[13]。当心房扑动波显示不清时，可通过延缓房室传导，如颈动脉窦按压、Valsalva动作或使用药物等，显示心房波从而明确心房扑动的诊断。普通体表心电图诊断困难时，可采用一些特殊检查：如动态心电图，放置心腔内或食管电极导管记录心房波，在有条件的电生理室还可行介入性心内电生理检查。非典型心房扑动的扑动波形与典型者不同，频率常在340～430次/分，需要通过心内电生理检查进行诊断。

4 治疗

在过去的30年中，对心律失常的认识有了显著的提高，对病理生理及电生理机制有了更为深入的了解，为临床治疗提供了很好的理论基础。选择治疗方案时需考虑以下多个方面：患儿的症状，既往发作情况(例如频率、持续时间和严重程度)，风险评估，对以往治疗方案的反应，患儿或家长对某一治疗的偏好，治疗方案的成本效益等。目前心房扑动治疗主要包括控制心室率、转复心律及抗凝治疗。

4.1 控制心室率

临床上，除非伴血流动力学障碍，心房扑动的首要治疗是控制心室率，这包括两个重要原因：(1)可以预防血流动力学不稳定和临床症状，如心悸、头晕、活动量下降等；(2)从远期来说可以预防心动过速性心肌病的形成。控制心室率的方法类似房颤，包括口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、地高辛、胺碘酮，或者联合用药[14]。在患有慢性肺病的患者中，钙通道阻滞剂优于β阻滞剂。有器质性心脏病基础，尤其是合并心力衰竭时，首选地高辛，联合β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可以达到满意的控制。

4.2 转复心律

4.2.1 药物复律 目前，药物治疗在心房扑动治疗中仍占主导地位。Ⅲ类、ⅠC类抗心律失常药物和腺苷可用于终止心房扑动。Ⅲ类抗心律失常药物通过选择性地延长心脏动作电位终止心房扑动[4，15]。ⅠC类抗心律失常药物和腺苷的作用机制是减慢传导和增加心房不应期。Ⅲ类抗心律失常药物伊布利特对急性终止心房扑动非常有效，初始成功率为80%，但复发率也很高(70%～90%)[16-18]。通常引起心房扑动复发的是过早的心房搏动，可通过ⅠC类抗心律失常药物(如氟卡尼、普鲁卡因酰胺)和Ⅲ类抗心律失常药物(如胺碘酮)来预防。在选择药物治疗时，应考虑药物副作用。安全有效的抗心律失常药物有限，药物治疗经常无法终止发作，甚至引起不良副作用[19-20]。儿童的药物治疗更应慎重，因为儿童处于生长发育期，很多药物使用都受限制，另外一个问题是许多药物说明书中都没有标明儿童的用法。钙通道阻滞剂由于肝毒性可能造成循环系统衰竭，不建议用于2岁以下儿童[17]。索他洛尔和普罗帕酮需要进行QTc的监测。而胺碘酮的副作用包括甲状腺功能减退，因此用药期间需要监测甲状腺功能[21]。药物治疗失败的患者可考虑换药或者选择导管消融治疗。

4.2.2 电复律 如果心房扑动患儿出现血流动力学不稳定，应立即予以直流电复律。电复律包括以下两种：(1)体外电复律。自20世纪60年代引入以来，体外电复律已被广泛用于终止心房扑动发作。该方法安全有效，但实施时需要麻醉，不推荐用于婴儿。此外，如果短时间内有进食，或有严重的呼吸道疾病，将提高麻醉风险。所以电复律是一种在特定情况下特定患者的治疗选择[22]。(2)心内电复律。在某些已经植入了心脏复律除颤器或起搏器的病人中，可以进行心内电复律，既可以抑制心动过速，也可以进行突发起搏[23]。可以不受上述体外电复律的限制。心内电复律不仅可以通过植入式心律转复除颤器进行，也可以通过临时的经静脉植入特定的导管来进行。

4.2.3 经食管心房超速起搏 经食管心房超速起搏(TEAP)是终止儿童心房扑动的一种安全有效的方法，可用于婴儿(不需麻醉)和配合的儿童，但有时需轻度镇静。需注意的是，长时间的高输出起搏会引起严重的症状，例如胸痛，据报道低输出、短时间的TEAP更有效，而且没有副作用[24]。

4.2.4 导管消融治疗 导管消融治疗是一种微创的、非手术治疗方法，已成为成人典型心房扑动的一线治疗方案，随着消融技术的成熟，越来越多地用于儿童心律失常。儿童心房扑动导管消融的适应证：心房扑动反复发作，电复律、药物治疗无效或者不能耐受，年龄>1岁(选择手术的最小年龄根据电生理医师的经验决定)[25]。多项报道表示，导管消融治疗安全有效，对于一些病例如合并心脏病、有心脏手术史，可作为一线治疗方案[26-27]。而对于正在发作的心房扑动，导管消融不应作为一线治疗方案，因为心房扑动可能自行停止或者不再复发。儿童导管消融的危险性与成人相同，并发症少见[28]，包括与血管穿刺相关的局部血肿、动静脉瘘，完全性房室传导阻滞、栓塞、射线辐射等，大多数接受治疗的患者认为可以提高生活质量。导管消融治疗有几个关键步骤：(1)明确心房扑动类型、折返路径及关键峡部；(2)在关键峡部产生双向阻滞；(3)验证峡部传导的双向阻滞。典型心房扑动消融的成功率为90%～100%，复发率在5%左右。非典型心房扑动用常规电生理标测方法难以成功标测和消融，需采用三维标测系统：三维电解剖标测系统(Carto标测系统)、非接触球囊导管标测系统(Ensite标测系统)。三维标测系统的优点包括三维显示心腔结构、直观显示传导径路和关键峡部、定位记忆及电压标测等[29]，可以提高消融治疗的成功率。导管消融治疗包括射频导管消融(RFCA)和冷冻导管消融治疗(CCA)。目前仍以RFCA为主，但CCA与RFCA相比具有许多潜在优势，如能在产生不可逆传导阻滞前在靶点形成可逆性传导阻滞、更好的导管稳定性、曝光时间短、在消融手术过程中患者对能量输送的不适感较小、血栓栓塞等并发症少，但由于手术时间更长，只能进行逐点局灶性消融以及缺乏对该技术熟悉的电生理医师等因素影响了该技术的广泛应用[30-34]。包括超声与微波在内的新的替代能源正在研究中，有望进一步改善手术时间和成功率，降低消融期间并发症的风险。

4.3 抗凝治疗

在成人患者中，心房扑动是否具有类似于心房颤动患者的卒中风险一直存在争议，目前得到一些机制性、观察性和前瞻性研究的支持[35-36]。一些报告显示，抗凝治疗可减轻心房扑动患者卒中的风险。Meta分析显示，心房扑动复律患者短期卒中风险为0%～7%，4项研究中持续扑动患者的平均血栓栓塞率为每年3%[35]。2015年，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律协会(ACC/AHA/HRS)发布的成人室上性心动过速治疗指南中指出，心房扑动患者的抗凝治疗建议与心房颤动患者相似[37]。目前缺乏有关儿童心房扑动血栓风险及抗凝治疗的临床研究。

目前药物治疗在儿童心房扑动治疗中仍占主导地位。对于药物治疗来说，需进行效应风险评估，抗心律失常药物经常无法终止发作，甚至会引起不良反应[19-20]，需要耐受良好且更有效的抗心律失常药物。当合并严重血流动力学障碍时，体外电复律为首选治疗。随着对心房扑动电生理机制的进一步认识、导管消融技术的成熟和电生理医生经验的积累，导管消融也成为儿童心房扑动可选择的一种治疗方案，但儿童领域专门的研究较少。对儿童心房扑动的抗凝治疗也缺乏深入的认识。这些都是下一步的研究方向。