注射用甲泼尼龙琥珀酸钠致儿童过敏性休克1例

余春飞，韦柳萍，程艺，董志，2

(1.重庆医科大学附属儿童医院，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014；2.重庆医科大学药学院，重庆 400016)

甲泼尼龙琥珀酸钠属于中效糖皮质激素，具有抗炎、免疫抑制和抗过敏等作用，也可能引起过敏反应。本文报道1例特异体质患儿使用甲泼尼龙琥珀酸钠后引起过敏性休克。

1 病例资料

患儿，男，2岁4个月，体质量11.7 kg，因“反复咳嗽，吼喘”在2019年8月21日于重庆医科大学附属儿童医院门诊就诊。白细胞计数(WBC)8.84×109/L，淋巴细胞百分比0.41，中性粒细胞百分比0.52，血清淀粉样蛋白A>240 mg/L，C反应蛋白(CRP)22 mg/L。胸片示肺炎、右侧胸膜病变，诊断为肺炎。因患儿青霉素皮试阳性，故给予阿奇霉素、甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注治疗。12时17分给予5%葡萄糖注射液(天圣制药，批号190404052)100 mL+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(Pfizer Manufacturing Belgium NV，批号AA8849，规格40 mg)15 mg，滴速约为20滴/分。约12时20分患儿出现全身皮肤发红、皮疹，立即停止输液，于急诊科抢救。查体：T 37.0 ℃，R 33次/分，P 122次/分，血氧饱和度(SPO2)75%，血压(BP)79/47 mm Hg，血pH 7.33，二氧化碳分压(PCO2)46.0 mm Hg，氧分压(PO2)35.0 mm Hg，乳酸2.5 mmol/L，血糖9.8 mmol/L，血钾3.5 mmol/L，血钠136 mmol/L。患儿意识清醒，稍烦躁，全身皮肤发红伴较多风团样皮疹，部分融合成片，面色欠佳，伴口唇、眼睑、阴囊水肿，瞳孔(左侧3 mm，右侧3 mm)光反射灵敏，呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，少许粗湿啰音，心音欠有力，心律齐，肢端循环欠佳。立即给予心电及血氧饱和度监测，吸氧、吸痰、清理呼吸道，予以异丙嗪7 mg肌肉注射，0.9%氯化钠注射液350 mL扩容，1∶10 000肾上腺素1 mL静脉推注治疗后，患儿病情较前好转。13时30分查体：T 36.8 ℃，R 35次/分，P 110次/分，BP 102～100/48～55 mm Hg， SPO295%～99%，嗜睡，瞳孔(左侧2 mm，右侧2 mm)光反射灵敏，面色好转，皮疹好转，背部可见少许风团样皮疹，其他部位皮疹消退，双肺呼吸音粗，右肺闻及少许粗湿啰音，心音有力，心律齐，腹软，肢端暖，呼吸平稳，生命体征平稳，为进一步治疗转入病房。

入院诊断：(1)过敏性休克；(2)药物过敏；(3)支气管肺炎；(4)支气管哮喘？患儿既往有喘息史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，家族遗传史不详。入院后辅助检查：柯萨奇B组病毒IgM抗体可疑阳性，博卡病毒阳性，肺炎支原体血清试验(半定量)≥1∶320，肺炎支原体PCR 1.18×106copies/mL，肝肾功能、大小便常规、呼吸道病毒、腺病毒、鼻病毒等检查未见异常；胸部CT：右肺中下叶广泛病变。患儿有肺炎基础，结合肺炎支原体PCR结果，肺炎支原体感染明确，因患儿系特异体质，且处于高敏状态，故停用静脉给药方式，改为口服给药，继续以阿奇霉素抗感染(100 mg，qd)，地氯雷他定颗粒抗过敏(1.25 mg，qd)，氨溴索颗粒化痰(7.5 mg，tid)；因患儿吼喘明显，加用盐酸丙卡特罗口服液平喘(2.5 mL，q12h)；给予沙丁胺醇(1.25 mg，q6h)、异丙托溴铵(2 mL，q6h)、布地奈德(1 mg，q8h)雾化，保持呼吸道通畅。至8月27日出院前，患儿未再发生过敏反应，且吼喘症状减轻，治疗有效。出院后药物治疗情况：阿奇霉素“100 mg，qd”(8月31日-9月2日)；地氯雷他定颗粒“1.25 mg，qd”，连用7 d；扑尔敏片“2 mg，qn”，连用7 d。

2 讨论

静脉用药因直接入血，起效快，是儿科常用的给药方式，但较易引发不良反应[1-2]。本例患儿静脉输注甲泼尼龙琥珀酸钠3 min后出现全身皮肤发红伴较多风团样皮疹，口唇、眼睑、阴囊水肿等症状，SPO275%，BP 79/47 mm Hg。根据国家药品不良反应监测中心《药品不良反应术语使用指南》采用的标准[3]，对本例患儿不良反应进行关联性评价：(1)过敏性休克发生在静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠3 min后，时间关系具有合理性；(2)患儿出现过敏性休克后立即停用甲泼尼龙琥珀酸钠，予以异丙嗪7 mg肌肉注射，0.9%氯化钠注射液350 mL扩容，1∶10 000肾上腺素1 mL静脉推注治疗后，病情好转；(3)有注射用甲泼尼龙琥珀酸钠致过敏性休克的相关文献报道；(4)患儿发生过敏性休克前仅用了甲泼尼龙琥珀酸钠1种药物，阿奇霉素暂未输注，故不存在药物相互作用；(5)临床实践不可能再次使用甲泼尼龙琥珀酸钠进行药物治疗。因此，判定该患儿出现的过敏性休克与甲泼尼龙琥珀酸钠的使用相关性为“很可能”。

国内文献研究[4-6]提示，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠不良反应中超过50%累及皮肤，皮疹、瘙痒是发生率较高的症状，但致过敏性休克的机制尚不明确。本例患儿有喘息性支气管肺炎症状，且对青霉素过敏，过敏机制可能与患儿病理生理状态和个体差异有关。甲泼尼龙琥珀酸钠是泼尼松龙分子上引入甲基和琥珀酸酯，因其分子量较小，作为半抗原进入体内与生物大分子结合而形成半抗原-载体复合物。该患儿为特异体质，在高敏期接触抗原物质后，进而通过一系列免疫机制诱发免疫应答，产生严重的过敏反应。有研究[7-8]报道，哮喘患者在应用皮质激素后出现了急性过敏反应。

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(Pfizer Manufacturing Belgium NV，规格40 mg)辅料成分中含有乳糖，有研究[9-10]报道，当严重牛奶过敏的患儿在接受含有乳糖的甲泼尼龙琥珀酸钠治疗时可能会引起过敏反应。该患儿此次过敏性休克是否与辅料有关，有待进一步研究。

综上所述，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠在临床用药过程中可能出现过敏反应特别是过敏性休克，用药前应详细询问患儿的过敏史，对特异体质患儿尽量避免静脉给药，用药过程中密切观察，减少不良反应的发生。