艾滋病个案管理的研究进展

孙美艳 张林 卢洪洲

1上海市公共卫生临床中心护理部201508；2上海市公共卫生临床中心感染与免疫科201508

自1996年HAART问世以来，HIV/AIDS患者的病死率大大降低，预期寿命明显延长，AIDS已由致死性的传染病转变为可防可控的慢性病。随着HIV/AIDS患者的健康需求日益增强，其医疗照护体系也趋于复杂，因此需要为HIV/AIDS患者提供综合性、全方位的医疗照护，以满足患者在生理、心理和社会等各方面的健康需求，改善患者的生活质量。个案管理顺应当代生物-心理-社会医学模式，能够满足患者多元主义的健康需求，提高卫生资源利用率，降低医疗成本，改善生活质量，在艾滋病照护领域逐渐发展。本文从个案管理的起源、定义、内涵、个案管理在艾滋病领域的应用及成效进行总结，为该模式在我国的进一步推广和完善提供依据。

一、个案管理概述

1.个案管理的起源与发展

个案管理最初可以追溯至19世纪晚期的社会工作领域，当时的美国慈善委员会为了协调公共救助金和更好地运用社会服务经费，为个案协调整合资源，率先提出了个案管理模式[1]。1983年，美国政府为了遏制医疗费用的上涨，提高卫生资源利用率，促进医疗质量，进行医疗保健系统的转型[2]，此后个案管理逐渐在医疗卫生领域发展。20世纪80年代，AIDS疫情暴发后，AIDS照护领域也逐渐推行对HIV/AIDS患者实行个案管理模式，以满足患者复杂的健康需求。20世纪90年代，the Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency Act(CARE)资助AIDS个案管理模式通过联邦立法程序，满足和解决HIV感染者的全面的卫生保健需求以及照护的连续性[3]。2012年《HIV感染者/AIDS患者抗病毒治疗依从性指南》[4]推荐为HIV/AIDS患者实施个案管理模式，以提高患者的治疗依从性。

日本是亚洲首个引入AIDS个案管理的国家。它早在1997年就安排协调员护士（HIV/AIDS coordinator nurses）在AIDS临床中心为AIDS患者提供个案管理服务，负责安排患者的日常护理活动、患者及家属的支持和管理系统，以提高患者的生活质量[5]。

台湾是我国最早开展AIDS个案管理服务的地区。2005年，它就在AIDS定点医院推行个案管理模式，为HIV感染者提供综合服务和降低风险的咨询服务[6]；之后，我国大陆地区也逐步开展AIDS个案管理模式。2018年，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心出版 《HIV感染者个案管理实用手册》[7]，介绍了AIDS个案管理的基本知识、操作技术知识以及不同群体的个案管理模式等，对AIDS个案管理在我国大陆的规范开展发挥了重要作用。

2.个案管理定义

美国个案管理协会（Case Management Society of America，CMSA）[8]将个案管理定义为：一个充分合作的过程，该过程包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的卫生保健服务，通过充分交流、以及合理选择可利用的资源，提高医疗照护质量，降低医疗成本，满足患者的健康需求。美国护士资格认证 中 心 （American Nurses Credentialing Center，ANCC）[9]认为个案管理是“一种系统的、灵活的、合作性的过程”，可以为目标人群提供并协调医疗护理服务和资源。Ko等[6]认为，个案管理是一种以患者为中心，多学科共同参与的照护方法，为患者提供整体性、持续性、协调的照护，包括全面利用资源，制定持续性的医疗照护计划，不断评估与监测，以达成事先预定的目标。 薛美琴和张玲娟[10]认为，个案管理是一种管理性照护方式，以个案为中心，注重多学科团队成员的协调合作，为个案整合资源、提供服务，以达到成本效益和质量兼顾的目标。综上所述，个案管理是一个集评估、计划、实施、协调、监测和评价于一体的照护模式，以个案为中心，多学科团队成员共同参与、协调合作，整合多方资源，为个案提供整体性、连续性的照护服务，减少医疗成本，改善照护质量。

3.个案管理师

由于国内外医学科学发展不平衡，AIDS个案管理师的资质要求差异较大。美国由ANCC组织参加资格认证考试，并向考核通过的个案管理师颁发资格认证证书。具有学士或硕士学位的护士或社会工作者，具有2年的个案管理经验后可申请参加资格考试，不具备上述条件时，则需额外完成附加考试[9]。

我国大陆地区目前尚无AIDS个案管理师的资质认证体系，各级医疗卫生单位中的AIDS个案管理师大多由护士担任，暂无学历、职称方面的要求，在接受个案管理相关培训后，个案管理师负责与医生、治疗团队、患者及家属进行沟通和协调，协助制订治疗计划与目标，评估患者及家属的健康需求，整合多方资源，改善治疗效果，提高患者满意度，降低医疗成本，促进有限的资源利用最大化。个案管理作为一种高级护理实践形式，要求个案管理师应具备丰富、全面的专科知识，有一定的咨询和护理相关经验和良好的沟通交流技巧，能够为患者协调各方资源，对个案持尊重、关怀、非评判的态度，满足个案及家属复杂多样的健康需求。

二、个案管理程序

个案管理模式分类较多，根据服务内容个案管理可分为：经纪人模式、康复模式、全方位支持模式和强化优点模式[11]。根据服务对象疾病进展阶段可分为护理个案管理模式（院内个案管理模式）和社区个案管理模式（院外个案管理模式）[10]。目前国内开展AIDS个案管理模式较多的是护理个案管理模式，其具体操作程序大致如下。

1.健康评估

全面评估个案的生理、心理、社会等现状和需求。（1）评估个案的HIV感染及治疗状况，有无接受规律治疗，有无相关并发症和治疗相关的不良反应。评估个案目前的健康状况、自我护理能力、有无危险性行为及静脉使用药物等高危行为等。（2）评估个案的心理状态，有无焦虑、抑郁、失眠、病耻感等负性情绪。（3）评估个案的社会支持情况，家人是否知晓、家庭支持情况、是否遭受社会歧视、社会支持体系如何等。

2.制订健康计划

根据个案的健康需求，与个案共同决策，制订健康照护计划。计划需满足个案的健康需求，同时应该具体化、可操作性强，分析促进和阻碍计划执行的因素及解决方案。

3.整合资源，提供服务

根据个案的健康照护计划，发展和整合各方面资源，为个案提供健康照护服务，满足个案及家属的健康需求。个案管理师可通过向医院、疾控中心、社会福利机构、政府部门等申请资源，为个案提供多方位的服务。同时，个案管理师还应该根据个案的健康需求，激发个案自身潜能，促进其自我照护和管理能力的提升。

4.跟踪随访，持续评估

因为AIDS具有需终生治疗的特点，个案管理师需持续了解个案的健康状况和需求满足情况，定期跟踪个案的随访情况，保证个案的治疗连续性。不断对个案管理服务实施效果进行评估，并将方案进行及时、有效的调整，为个案提供个体化的、可以满足健康需求的高质量服务。

5.结案

对于健康需求得到满足、或因死亡、变更治疗点的个案，可终止个案管理服务。

三、个案管理在AIDS领域的优势

个案管理模式在AIDS领域的应用越来越广泛，相关研究也表明个案管理模式可促进AIDS患者更大的临床获益。

1.降低病死率，改善健康结局

个案管理师对HIV/AIDS患者提供个体化的个案管理服务，可以提高患者的免疫功能，提高抗病毒治疗成功率和病毒抑制率，降低患者的死亡风险。López等[12]对2009—2015年在华盛顿传染病医院随访的2 773例HIV/AIDS患者的研究发现，个案管理可以提高患者的CD4+T淋巴细胞计数，降低病毒载量，减少AIDS相关并发症的发生。周燕燕[13]在新疆某三甲医院进行的一项随机对照研究表明，个案管理可以促进患者CD4+T细胞计数在正常范围内的增长，可以有效提高患者的自我管理能力、心理弹性、自我效能感和生活质量水平。韦艳燕和林秋玲[14]研究发现，个案管理可以降低患者AIDS相关并发症发生，促进生活质量的提高。

2.提高治疗依从性和连续性

个案管理师在为患者提供医疗和协调其他社会资源，可以促进患者的治疗依从性和随访保持率。王慧群等[15]对HIV感染的青年学生的研究发现，个案管理模式可以明显提高患者的抗病毒治疗依从性以及抗病毒治疗成功率。美国进行的一项干预性研究发现，个案管理可以提高监狱HIV感染者在干预后6和12个月的服药依从性和随访队列保持率[16]。一项对3 180例HIV确诊患者的研究发现，实施个案管理模式后，HIV/AIDS患者的治疗率由86.86%提高到93.60%，抗病毒治疗的完全依从性从96.33%提高到99.00%，部分依从性由2.12%下降到0.83%，不依从者由1.55%下降到0.17%[17]。

3.降低危险行为

HIV/AIDS患者静脉毒品的使用和依赖以及危险性行为等都会导致HIV在人群中的传播，阻碍AIDS防控工作的开展。大量研究表明，个案管理可以降低HIV/AIDS患者的高危行为，降低HIV在人群中的传播。在波多黎各进行的一项随机对照试验发现，个案管理可以降低西班牙裔吸毒HIV/AIDS患者静脉毒品的使用频率和依赖程度，以及无法戒除毒瘾的患者的针具交换率，从而降低AIDS传播风险[18]。在中国6个城市开展的一项多中心研究发现，实施个案管理模式后，男男性行为人群 （MSM）的HIV检测率提高了35.8%，HIV阳性MSM人群的治疗率提高了5.6%，无保护性行为及临时性伴侣发生率都相应降低[19]。鲁桂兰等[20]也得出类似的结论，实行个案管理3个月后，可以增加HIV感染MSM人群的安全套使用，减少临时性伴等高危性行为。

4.促进资源整合和利用

个案管理师通过对患者的全面评估与沟通，可以协助患者利用更多的社会资源，满足患者及家人对健康的多维需求。Katz等[21]研究发现，个案管理师可以使HIV/AIDS患者获取更多的经济援助和健康保险费用，满足其家庭保健和心理干预等多方面的需求。在津巴布韦开展的一项多中心随机对照研究发现，个案管理可以使HIV感染儿童更加顺利地转介至更高级别的医疗机构，享受更多的医疗卫生资源[22]。通过个案管理服务，HIV/AIDS患者可以参与更多的同伴支持项目，解决自身人际关系和社会歧视问题，缓解心理和社会需求的不满足状态[23]。

四、AIDS个案管理未来发展与挑战

我国大陆地区开展AIDS个案管理起步较晚，仍没有政府部门的资质认证和规范实践模式，目前国内AIDS个案管理师的培养大都以医院为单位，缺乏规范化和系统化的培养和发展模式：同时，受传统“重医轻护”观念的影响，AIDS个案管理师在开展工作时缺乏自主性和权威性，个案管理团队内部成员职业背景多为护士，尚无其他专业如社会工作专业、心理学专业人员和其他医疗部门成员的参与；另外，对个案管理的介绍目前还局限于方法本身，而并未系统地探索其内在运行机制，因此借鉴国际上的成功模式时会出现“水土不服”的现象[1]。鉴于此，可探索适合中国国情的AIDS个案管理理论体系和实施模式。首先，应该申请专业部门的资质认证，统一规范化培训，其次，提高护理人员的学历层次和在医疗护理活动中的自主性，以及与心理学、社会学等领域跨专业合作，丰富个案管理内涵。相信在政府层面的支持，卫生部门的推动，医院管理层认可和人力配备方面予以支持的前提下，将国际上成功的管理模式与国内AIDS治疗护理现状进行整合，综合医院管理、可获得的资源以及患者需求等，一定会形成本土化的个案管理工作模式，满足AIDS患者多样化的健康需求。

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