显微手术治疗硬脊膜动静脉瘘16例

刘应刚 郭浩然 宋晓斌

硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是椎管内血管畸形最常见的一种类型，是由供应神经根或脊髓的小血管在椎间孔附近通过硬脊膜与脊髓表面静脉直接沟通，形成动静脉短路，从而大量动脉血直接进入引流静脉，久之形成静脉扩张、“静脉动脉化”，出现静脉高压综合征[1，2]。SDAVF 以脊髓的慢性、进行性损害为主要表现，临床表现缺乏特异性，易误诊、漏诊，从而延误治疗，增加脊髓神经功能的损伤甚至造成永久性脊髓损伤[3]。2016 年10 月至2019 年10 月收治16 例SDAVF，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料16 例中，男13 例，女3 例；年龄17～62岁，平均（47.33±8.28）岁；病程2～32个月，平均12.86个月。16例均有不同程度下肢无力表现，14例有感觉障碍（包括麻木、痛温觉减退/过敏），4例有腰部及下肢疼痛，9例大小便功能障碍。

1.2 影像学检查 术前MRI常见脊髓肿胀，髓内片状连续的稍长T1、稍长T2信号改变，髓周伴有蚯蚓状异常血管留空影。DSA 检查清楚见到供血动脉、瘘口位置及粗大迂曲的引流静脉，本文病例均为单一瘘口，瘘 口 来 源 上 中 胸 段（T1～T8）5 例、下 胸 段（T9～T12）6例、腰段5例。

1.3 治疗方法16 例均行显微手术治疗。术前DSA检查明确诊断及瘘口节段，确定手术范围。采用俯卧位，后正中入路。根据术前X 线检查及术中C 臂精确定位到瘘口节段椎体，沿骨膜下分离椎旁肌，暴露相应椎板及棘突，使用高速铣刀或超声骨刀分离全椎板。显微镜下剪开并悬吊硬脊膜，切开硬脊膜时确保蛛网膜完整，避免损伤脊髓及表面引流静脉。钝性分开蛛网膜，常在脊髓背侧可见迂曲、粗大动脉化的引流静脉，沿引流静脉分离至瘘口侧神经根袖套处探查瘘口位置所在。确定瘘口位置后，小功率滴水双极电凝灼闭瘘口，观察引流静脉，可见静脉压力降低，严格止血，缝合蛛网膜及硬脊膜，还纳椎板，使用钛板连接片稳妥复位。术中使用神经电生理监测。

2 结果

术后通过门诊及电话随访3～26个月，平均14个月。术后半年：6例肌力恢复正常，7例恢复至4级，2例恢复至2～3级，1例双下肢截瘫恢复至1级。术后1 年：11 例肌力恢复正常，4 例恢复至4 级，1 例恢复至3级。4例腰腿部疼痛术后症状消失。9例大小便功能障碍中，7例好转，2例无变化。

3 讨论

SDAVF 常以逐渐进展的脊髓功能障碍起病，少数呈急性加重；早期症状隐匿，可能就诊于神经内科、骨科、泌尿外科等，常被误诊为脊髓炎、椎间盘突出症、前列腺增生等[4]。早期常出现步态姿势异常、感觉障碍、肢体无力症状，随着病程进展，肢体无力及感觉障碍更为明显[5]。Donghai 等[6]报道，326 例SDAVF 中，约81.3%的病人首诊被误诊，71.8%的病人有不同程度的下肢肌力减退，70.2%的病人有感觉异常。有报道指出颈部SDAVF 可出现四肢无力的表现，但十分少见[7]。大约一半的病人首发症状为感觉障碍，但确诊时可达90%[8]。括约肌功能障碍导致的大小便功能障碍是病程进展的特征。Yu等[9]报道指出急性加重的SDAVF病人，初期有良好的自发恢复，逐渐加重的病人进一步恶化的风险非常高，因此，此类病人建议早期干预。

MRI 是SDAVF 首选检查方式，典型特点：①表现出脊髓增粗，T2像稍高信号，T1像低信号，病变节段脊髓水肿，甚至变性坏死；②T2像见脊髓表面或腰椎管内蛇状迂曲异常血管留空影，增强后可见血管强化，位于脊髓腹侧及背侧，但多数位于背侧。由于MRI 异常信号与瘘口位置并不一致，故不能仅靠MRI 明确瘘口位置[10]，但可用于初步筛查及术后随访[11]，为进一步选择性脊髓血管造影提供参考。目前诊断SDAVF金标准仍是血管造影，选择性脊髓血管造影可以显示供血的血管、瘘口的位置及引流静脉的范围，为手术提供更多的信息。

SDAVF 的治疗目的是消除瘘口，缓解静脉淤血和静脉高压。目前，已经认识到阻断引流静脉和切除硬脊膜上的瘘口可以达到相同的疗效，包括显微手术治疗灼闭瘘口和血管内介入栓塞封堵瘘口。显微手术直接灼闭瘘口，永久性阻断分流，复发率低，治愈率可达98%[12]。手术成功的关键在于术中判断瘘口位置。术前根据瘘口节段打开椎管，于神经根袖附近寻找瘘口，在准确确定瘘口的情况下予以灼闭。但术中应注意，探查瘘口位置时，避免过度牵拉脊髓，必要时松解齿状韧带后操作，注意保护脊髓表面血管。对于小的静脉性出血，予以明胶或脑棉压迫止血。通常引流静脉迂曲匍匐于脊髓背侧或腹侧，伴有软脑膜增厚，切勿强行分离。因瘘口位置靠近神经根袖附近，且引流静脉“动脉化”，应注意与根髓动脉相鉴别，双极电凝瘘口时，避免损伤神经根。电凝时，应注意输出功率小，辅以滴水，避免粘连及减小热效应损伤。术后严密缝合硬脊膜防止脑脊液漏。术后辅以椎板成形术还纳椎板，不仅可以减少硬膜粘连，还可以恢复一定脊柱稳定性减轻迟发性畸形，对于链接片固定还纳椎板后骨性愈合较好，也能较少脑脊液漏。

总之，显微手术灼闭瘘口治疗SDAVF有明显的效果，但术前已有严重神经功能障碍的病人，术后症状改善的可能性较小。我们认为，一旦有下肢运动及感觉功能障碍、括约肌功能障碍时，警惕SDAVF，行MRI 检查见到典型迂曲血管流空影时，应进一步行DSA 检查，早期诊断和早期治疗是改善神经功能的关键。