基于分布式智能药柜的药师工作方式转变

钱晓萍，金涛，钱峰，陈喆，江翊国，王诚

(南京医科大学附属苏州科技城医院，江苏苏州 215153)

病区药房的药品发放一般采用定时、集中发放的方式[1-3]，即每天的药品按照固定的时间点发放，这种方式将分散的调剂任务集中处理，实现化零为整，有利于医疗工作有序开展，提高运转效率。然而，这种方式导致药品发放有先有后，对于急需使用的临时医嘱药品，虽然可以优先发放，但也需要等前一个病区结束才能处理，等待时间再加上较长的运输时间，往往与病区预期时间不符合，延误治疗，是临床科室与病区药房之间最突出的矛盾。如果能将临时医嘱药品在病区单独发放，节省等待及运输时间，则能从根本上解决问题。为了实现这一目标，从2018年9月起，我院在肿瘤内科、肿瘤外科2个病区投入2台国产智能药柜，进行24 h临时医嘱的分布式调剂，通过一段时间的运行后，保障了临床药品供应，药师工作方式也发生了转变，现总结如下。

1 分布式智能药柜功能简介

智能药柜主要由硬件模块与软件模块构成[4]。硬件模块为一体式药品柜，摆放在病区治疗室，包含触屏电脑、指纹识别器、扫描枪、药盒等硬件。软件模块通过与医院信息系统(HIS)对接，可实现患者信息、药品信息、医嘱信息的交互功能[5]，药品可在临床科室由护士自主进行分布式调剂。软件模块分两部分，一部分是后台电脑中的平台系统，另一部分是触屏电脑中的操作系统。平台系统仅限药师使用，药师在平台管理智能药柜，如：药品储位分配与管理、补充药品申请与分配、库存管理、记录查询、近效期与滞销药品统计、人员权限管理等。药师与护士均可使用触屏电脑中的操作系统，但权限不同，护士仅可根据医嘱进行取药、退药操作，护士为临时医嘱药品的实际调剂人员；而药师则可以进行药品补充、库存盘点、药品回收、系统设置等操作，为药品的实际管理者。

智能药柜核心功能为取药和退药流程。医师开立医嘱后，HIS首先分解医嘱，将临时医嘱信息推送至平台系统，再由平台系统判断该临时医嘱的药品在智能药柜药品目录中，且取药数量低于智能药柜现存量，则平台将取药信息发送至智能药柜，指引护士到智能药柜取药，护士取药后，药柜将取药信息返还至HIS，实现计费、扣库存功能。

智能药柜使用过程中，也会产生退药的情况。医生发起退药时，HIS需判断出临时医嘱是否为智能药柜发药，如果是，则将退药信息推送至智能药柜，护师根据提示在智能药柜进行退药操作，针对药品已经取出的退药，护师需要将药品与医嘱单放到退药层，系统自动退费，不影响患者出院，而退库操作则由药师补药时再进行处理。针对药品还未取出时的退药请求，则护师只需审核退药申请即可，系统自动撤回相应取药医嘱，无需进一步处理。

2 药师工作方式的转变

我院分布式智能药柜应用后，对医师而言，提高了医嘱执行的时效性，对护师而言，可以有更多的时间护理患者，对患者而言，有效地保证了治疗的及时性，对药师而言，变被动为主动，工作方式发生较大转变，主要体现在以下几个方面。

2.1 药师以在药房调剂为中心转变为在临床保障药品供应

传统的集中式发药模式，护士通过HIS将医师开具的医嘱提交给病区药房，药师审核后调配药品，再采用物流方式发放至病区，由护师核对后给患者使用。这种模式下，药师是在住院药房保障药品供应，但存在时间和空间上的限制。时间上，繁杂的线性工作流程致使多个病区同时等待调配，且长期医嘱与临时医嘱混杂在一起调配，导致临时医嘱的调配时间不可避免的增加。空间上，病区药房与各病区相距较远，运输时间也是导致药品发放不及时的重要因素。这样的工作方式会延误患者的治疗时间。

使用分布式智能药柜后，病区全天的临时医嘱可通过智能药柜调配，护士提交医嘱至HIS后，药师审核医嘱，护师从设备端取药后即可依据医嘱发放给患者使用。相比传统模式的线状流程，新模式采用星状流程，无时空上的限制，缩短了调配时间，节省了物流时间，临时医嘱执行时间大为缩短[6-7]。以我院肿瘤内科为例，比较智能药柜使用前(2018年8月)、使用后(2019年1月)临时医嘱的调剂时间，以从药师接收到医嘱至药品发放到护师为考察时间段，采用GraphPad Prism7软件进行配对t检验，调剂时间从(33.18±0.65)min降为(5.06±0.26)min (P<0.05)。药师转变为管理好基于“大数据”和“云技术”的分布式智能药柜，每周及时在智能药柜补充2次药品，即可保障病区药品的实时供应。

2.2 对病区备用药品的管理，从以护师管理为主转变为药师专职管理

未使用智能药柜前，病区备用药品由护师管理，药师每月底就药品数量、质量、效期进行检查，并将检查结果反馈给护师以持续改进。然而，护师由于药品专业知识的欠缺，存在一系列的安全隐患，如未按说明书要求保存药品、药品未按批号管理、高警示药品管理不到位等。

使用分布式智能药柜后，由药师管理药品。智能药柜作为住院药房的下级药房，按照基数药房进行管理[8-10]。根据每个病区的用药特点，由药学部与病区共同商议本病区智能药柜药品目录，每个病区临时医嘱使用药品品种90～100种，高频使用品种50～60种，智能药柜的药品目录与数量根据销量定时进行调整，避免滞销。

在药品储存管理方面，不同药品的存放需求不同，药师可根据药品使用频次、包装大小、理化性质等不同因素综合考虑药品存放的位置[11]。常用小体积药品可置于独立抽屉中，高警示药品可单独设置一层摆放，体积较大药品可置于下层可活动挡板层，体积大的药品可放置在无遮挡的顶层。对于高警示药品、易混药品，药师张贴专用标识以提醒护师使用时特别注意。

由药师管理智能药柜后，实现批号管理，杜绝药品过期。药品入柜时，由HIS将药品批号、有效期导入设备端，取药时，HIS、设备端按照近效期优先的原则出账。而在设备端，药师补药时依照从左往右的顺序放置，将远效期药品置左边，护师取药依照从右往左的顺序先取近效期药品。同一药品如存于两格抽屉时，优先弹出近效期药品抽屉。平台系统自动监控每次取药批号，实现批号追踪。药师可依据平台端的近效期分析与滞销药品分析自动生成报表，对于需下架的近效期药品，可通过回收功能及时处理，避免药品过期[12]。

由药师管理智能药柜药品后，护师无需再进行药品管理，只需要做到取药时按照从右往左取，取药后进行尾数核对即可。药师管理药品，大幅降低了护师管理药品的工作量，护师管理药品时间从每天30 min降低至0；同时，也保证了用药安全，至今无智能药柜相关的差错发生。

2.3 药学服务提供模式由电话沟通转变为面对面交流

未使用分布式智能药柜前，一根电话线连接着药师与临床医务人员，经常只闻其声不见其人，由于药师与临床医务人员并不了解对方的工作模式，复杂问题往往不能有效解决。使用分布式智能药柜后，专职药师负责特定病区，药师时常需要与临床医师、护师进行面对面的沟通与交流。在智能药柜使用前，药师需要对医师、护师进行操作培训，在使用中，药师需要对发现的问题进行管理培训，并时时提供其他药学服务，如药品贮存常识、易混药品识别、用药注意事项等。通过半年多的实践，药师在保障临床药品供应的同时，也拉近了彼此的距离，对各自的工作流程有了更深入的理解，从而有利于临床工作的开展。

3 讨论

3.1 药师管理好病区药品，为药师参与临床合理用药做好准备

临时用药药品目录超出备用药品目录一直是困扰临床及时用药的难点，其阻力在于是护师管理备用药品，护师的非护理工作量、管理效果、管理意愿是管理层必须考虑的问题。使用分布式智能药柜前，护师因药品养护任务重，主观上不愿意增加备用药品品种数，导致临床用药过度依赖药房，延误药品的临床使用。使用分布式智能药柜后，病区备用药品转变为药房药品，药品目录从20～30种转变为50～60种，因有充足的备用药品，智能药柜的使用率稳定在80.00%以上，极大满足了临床用药需求。由药师每周2次到临床科室补充药品、管理药品，解决了药品管理的矛盾。因此，临床医务人员对药师在临床保障用药的认可，是其愿意让药师参与临床的试金石。药师需牢牢抓住这样的机会，在实践中逐步实现药学服务转型。

3.2 药师工作方式的转变，可进一步提高医院药品闭环管理的水平

使用智能药柜前，药房集中、汇总发放药品，药品信息与患者信息并非是一一对应的，护师收到药品后需根据医嘱执行单重新分配药品，对于易混药品，有安全隐患。同时，药品运输人员、药品使用人员信息并未录入至HIS中，药品管理体系实际上是开环的。而使用智能药柜后，由智能药柜保存取用记录，保证所取药品与患者信息一一对应，也留下了操作人员的痕迹，加强药品的可溯源性。药剂科推动分布式智能药柜的使用，其最终目的是保证患者用药的及时性与安全性，提高医院药品的闭环管理水平[13]。

3.3 分布式智能药柜的使用，对药房管理水平提出了更高的要求

分布式智能药柜类似于病区药房的卫星药房，将原本集中管理的药品分散至各个病区，药品越分散，管理越精细，则越消耗人力。需安排药师主管平台操作系统，定期进行消耗分析、滞销分析、近效期药品管理等，及时调整药品目录、增减药品数量或更换药品批号。在保障药品供应的同时，也要考虑降低药品的积压率，在使用中，如维护不及时，则药品的积压率会明显上升，应根据使用情况进行动态管理。在使用中会出现同一药品不同效期的情况，智能药柜系统能做到近效期先出，护师严格操作即可。而针对药品厂家更替的情况，需进行人为干预，统一更换为一个厂家。如近效期药品、滞销药品短期内消耗不掉，则可调拨至消耗快的智能药柜或住院药房使用。智能药柜使用的台数越多，零碎的不同批号、不同厂家的相同药品越多，则对管理要求越高，集中至部分药柜或住院药房使用是可以考虑的手段。

3.4 存在的问题以及对未来的展望

分布式智能药柜的应用在我国仍属于摸索阶段，无论是硬件、软件、管理模式仍需探讨，如：护师为非药学技术人员，在病区调剂药品不符合《药品管理法》的要求，但在实际工作中，即使没有智能药柜，护师确实参与了药品调剂工作；应优化医院前置审方软件，实现临时医嘱自动审核功能，尽量减少药师人工审核，让临时医嘱发放更顺畅；硬件设计应更合理，护师取药数量应可控，应增加智能药柜温度控制系统、避光层，让更多的药品进入智能药柜；软件开发应有更多的扩展性，与HIS交互应及时、准确；管理方面，在满足临床需求的同时，同时兼顾降低药师的劳动负荷，药师、护师应共同管理药品。以上这些功能的完善，有利于提高药品管理水平和患者用药安全，进一步推动药师工作方式的改进，让药师有更多的时间在临床提供药学服务。