KSO培训系统在泌尿外科住院医师腹腔镜技能培训中的应用

东 洁，徐维锋，吴兴成，纪志刚

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 泌尿外科，北京 100730)

1987年法国Mouret医师施行的首例腹腔镜胆囊切除术，开创了腹腔镜手术的新纪元[1]，此后的30多年，腹腔镜手术在各临床外科相继开展，在泌尿外科、基本外科、妇科等众多科室得到了广泛的应用。但由于腹腔镜器械自由度小、灵活性低、触觉反馈有限等[2]，手术操作难度较大。而传统的培训模式培训周期长，培训风险大，已不能满足外科医生的成长需求[3]。因此，在手术前对初学者开展腹腔镜技能培训具有重要意义。

KSO(Knowledge, Skill, Operation)培训系统，源于医生做安全手术必备的条件：Knowledge，充足的理论知识；Skill，熟练的技能积累；Operation，完美的手术发挥。该培训系统依托博医时代远程教学平台，通过远程教学、个性化教学、阶段性考核等方法，对医师的腹腔镜操作进行培训。本研究通过对腹腔镜经验不多的住院医师进行KSO培训或传统方式培训，从而比较KSO培训系统的培训效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究共纳入北京协和医院泌尿外科住院医师12名，年龄28～33岁，平均年龄31岁，所有医师腹腔镜操作经验均不足10台。将其随机分为2组，实验组和对照组各由6名住院医师组成，平均年龄分别为30岁和31岁。

1.2 研究方法

1.2.1 培训方法:在开始前，对实验组和对照组医师的操作能力进行初始测评。

实验组的医师除常规临床工作参与手术之外，额外进行为期6周、每周2次、每次3 h的KSO基础培训。首先观看训练手法示教课件，以视频的形式让医生直观理解教学要点，之后对各种基础训练内容进行逐项培训，在此过程中不断提高难度和要求，并以定期考核的方式对培训效果进行检验。

对照组医师除临床工作参与手术之外，接受为期6周、每周2台的临床带教手术(腹腔镜肾上腺肿瘤切除术、腹腔镜肾囊肿去顶减压术等，手术时间平均2～3 h/台)，采用传统术中带教方法对术中精准夹持和双手协同配合等腹腔镜基本技能进行训练。

在研究结束后，对实验组和对照组医师的操作能力再次进行测评，比较有无差异。

1.2.2 培训内容:通过精准夹豆、加难夹豆、梅花桩夹豆、双手套圈和仿肉缝合打结这5大训练模块对实验组医师进行基础腹腔镜操作训练。以两组医师按要求完成训练模块所需的时间作为考核成绩。

精准夹豆：将不同颜色的豆子均匀分布在盘底，右手持弯分离钳调整钳尖朝下，将左侧盘中的彩豆夹取放置于右侧盘中。左手训练反之。训练过程中，只可夹取2种颜色的豆子，夹取颜色错误则成绩不计入，夹取20颗彩豆用时<60 s即为合格。

加难夹豆：在精准夹豆的基础上，将操作手对侧的彩豆夹取后，置入瓶口直径为2 cm的小瓶中。训练过程中，只可夹取2种颜色的豆子，夹取颜色错误则成绩不计入，夹取20颗彩豆用时<60 s即为合格。

梅花桩夹豆：右手持弯分离钳，钳尖朝上，将彩豆依次放置于梅花桩上，放满梅花桩，时间<60 s即为合格。

双手套圈：左右手持弯分离钳，左手夹取盘中的彩圈，于模块上方传递给右手后，依次套在指定的圆柱上，套满15个，时间<80 s即为合格。右手同之。

仿肉缝合：右手持针持，左手持弯分离钳，在仿肉模块视野范围内进行缝合操作，要求垂直组织进出针，有保护组织意识，无组织损伤或切割伤，拾针调针≤15 s，绕线打结≤40 s，6 min完成3针，每针3个方结，即为考核合格。

1.3 统计学分析

2 结果

培训前，实验组与对照组在5大训练模块上的用时均无统计学差异(表1)。

表1 培训前各组操作用时比较

6周后，与对照组相比，实验组在精准夹豆、加难夹豆、梅花桩夹豆、双手套圈4个训练项目上的用时明显缩短(P<0.05)(表2)。

表2 培训后各组操作用时比较

3 讨论

尽管大部分研究均显示，在术中对住院医师进行手术技能培训，并不会影响患者的手术效果和围术期相关并发症的发生率[4],但近年来随着保证医疗安全的意识不断提升，上级医师在手术操作中给予住院医师的练习机会呈逐年下降的趋势[5-6]。由此可见，在目前的医疗环境下，住院医师难以通过真实手术获得充足的腹腔镜技能培训机会。

本研究结果显示，在KSO培训体系的训练过程中，住院医师的手眼协调性、手部精细动作稳定性以及二维空间感知均得到了明显的提高[7-9]。通过基础训练之后，KSO培训体系将对住院医师提供离体组织块的切割、分离、凝闭、缝合等后续模块训练。这些训练不仅提高了手术操作技能，同时消除了外科医生在实际手术环境中面对真实患者的恐惧感，增强了自信心[10-11]。

更加值得一提的是，在本研究的第五个训练项目(仿肉缝合项目)中，实验组和对照组在培训后无统计学差异。这是因为，对照组中有2位医师缝合速度远远落后于平均水平，组内学员水平差异过大，导致组间无统计学差异。这是统计方法造成的假象。实际上，经过培训，实验组不仅用时显著缩短，且组内学员之间该项目用时差异在10 s以内。由此可见，KSO体系在培训过程中可以很好地达到同质化的效果。面对日新月异的腹腔镜设备技术和参差不齐的腹腔镜操作水平，对各地外科医师进行同质化培训，使其技能得到普遍性提高具有至关重要的作用和意义[12]。

本项研究也存在一定的局限性，如纳入医师人数较少，且仅对基础操作训练项目进行了比较研究，与真实手术环境尚有差异。KSO培训系统在腹腔镜训练方面的效果和优势有待更多更大规模的研究来检验。