转化学习理论在英美医学教育中的应用与启示

侯建林，李吉云，罗友晖，王维民

(北京大学 1.医学教育研究所/全国医学教育发展中心； 2.基础医学院2015级临床医学专业；3.医学部 教育处；4.医学部，北京 100083)

伴随社会经济与科学技术的发展，医疗服务环境的迅速变化对医学毕业生的知识、技能和价值观提出了巨大挑战，对于医学教育改革提出了更高的要求。实施转化学习教育可以帮助医学毕业生做好准备，更好的应对挑战。由多国知名学者组成的21世纪医学教育专家委员会认为转化学习(transformative learning)应该成为21世纪医学教育改革的重大任务[1]。为了实现21世纪教育为可持续发展服务的战略目标，“通过学习以转化自己和社会”成为联合国教育科学及文化组织所建议的五大教育策略之一[2]。美国是转化学习理论的发源地，英国则与美国一样是全球医学教育领域具有重要影响力的国家。本文目的在于介绍转化学习理论在英国和美国医学教育中的应用情况，并在此基础之上探讨对于中国医学教育改革的借鉴意义。

1 转化学习理论背景

转化学习理论于1978年提出。根据定义，转化学习指学习者的参照框架(frame of reference)产生有效转变的过程。参照框架通过思维习惯以及习惯性思维方式、感觉与行为等构建，受潜在设想的影响，并表现在观点、信念、价值判断、态度和感觉等方面[3]。1991年，专著《成人学习的转化维度》出版，标志着转化学习理论框架的形成。转化学习理论旨在影响学习者的思想、行为、人际交往和行为的参照系，以改变学习者。转化学习过程通常开始于迷惘困境(disorienting dilemmas)，该困境可能会引发对生活事件或暴露的应变方式的转变[4]。实现转化的5个关键步骤包括：1)确定一个人所持有的潜在设想；2)分析这些设想；3)对设想进行质疑；4)实施一种新的行为和想法；5)对转化的反思。

近年来，转化学习理论在医学教育中的应用越来越受到各国学者的重视，为医学教育改革奠定了理论基础,提供了理论指导。转化学习理论认为一次重要的生活事件或暴露可以变成深刻的学习资源，尤其是在医学教育领域。转化学习经历可以显著改变学习者的世界观和人生观，诸如医学生第一次目睹患者死亡，医学生与不同文化、信仰、社会经济状况的患者进行互动的经历等[5]。

2 在英国医学教育中的应用

2.1 在态度学习中的应用

英国波士顿学院的学者们运用转化学习理论，研究现有课程中未能充分解决的态度学习(attitudinal learning)问题。16名医学本科生被安排出海航行5～7 d，每名医学生与1名残疾的水手一起生活。学生们需要使用音频日记、书面日志、正式航海报告、艺术作品以及航海后研讨会等形式记录他们的经历。研究者根据梅兹罗提出的5个主题开展了研究(表1)。

研究者将每个参与者的数据与表1中5个元素联系起来，同时注意个人态度转化的具体陈述。研究结论认为与残疾水手在海上航行的干预使医学生对待残疾的态度产生了合理转变[6]。

2.2 在模拟教学中的应用

模拟教学可以帮助学习者探索其临床胜任能力的边界，为学生提供一个了解自己的机会，并在他们未来医生身份形成的过程之中对此进行批判性地反思[7]。贝尔法斯特女王大学的研究者们应用转化学习理论研究了佩戴黑色素瘤纹身的模拟实验如何影响医学生对疾病的理解和对待黑色素瘤患者的态度。参与者在24 h内需要佩戴黑色素瘤纹身，并听取黑色素瘤患者对疾病的叙述音频。模拟实验为参与者带来了一种身临其境的学习体验，加深了对黑色素瘤临床表现的认识。同时，参与者从患者角度体会到疾病所带来的功能状态和心理变化，反思一个黑色素瘤被诊断出来时所带来的恐惧和焦虑等情绪，并对导致黑色素瘤的坏习惯产生了间接的负罪感。此外，参与者批判的反思他们的职业发展以及未来希望与患者互动的方式。总体而言，模拟实验帮助医学生体验和同情黑色素瘤患者，培养了以患者为中心的态度[8]。

表1 转化学习的基本要素Table 1 Basic components of transformative learning

3 在美国医学教育中的应用

3.1 在案例教学中的应用

美国密歇根大学以转化学习理论为指导，对消化系统课程的教学进行了改革。在案例学习(case-based learning)中，引入了真实患者，并且让患者参与案例的设计和实施。患者和患者的叙述为学生提供了独特而真实的学习体验，促进了转化学习的产生。患者叙述不仅帮助医学生把基础学科知识与真实而复杂的临床问题联系起来，还促使对患者产生共情，培养了学生们的健康信息认知和沟通能力，建立起以患者为中心的医学理念[9]。

3.2 在全球卫生教育中的应用

明尼苏达州梅奥医学中心的学者们指出国际卫生选修课(international health electives，IHEs)可以为转化学习和职业身份的形成提供宝贵经验。在该中心，所有住院医师都有资格在14个医疗服务落后地区进行轮转，持续时间为1周～1个月。研究者收集了2001—2014年所有参与者轮转后的叙述性反思报告，应用了转化学习理论和职业认同形成的相关概念进行分析，确定了转化学习的5个组成部分(表2)[10]。

3.3 在质量改进胜任力培养中的应用

在美国，住院医师必须具备两项质量改进胜任力，即基于执业的学习和改进能力(practice-based learning and improvement, PBLI)和基于系统的执业能力(systems-based practice, SBP)。前者涉及医生在个人执业中改善服务质量，后者则要求在卫生体系框架内理解并改善医疗服务。转化学习中的批判性反思可以在概念上把两者联系起来。例如，对次优化医疗服务经历的反思可以使住院医师认识到个人或系统的局限性，解决个人局限性将提高个体执业水平(PBLI)，运用质量改进的相关方法则可以实现更大规模的质量改进(SBP)。教育者需要采用转化学习理论框架设计有意义的质量改进课程体系，以鼓励住院医师积极进行反思并赋予他们质量改进的技能[11]。

4 对中国医学教育的启示

4.1 加强转化学习理论的研究与应用，重视医学生批判性思维能力与习惯的培养

在传授式学习、讲授式学习和转化学习等3个连续的学习层次之中，转化学习处于最高的层次，已经成为全球第三代医学教育改革的方向标。转化学习理论已经成为高等教育领域中最重要理论。在西方发达国家医学教育领域，有关转化学习理论的应用与探讨方兴未艾。转化学习理论的提出对于中国未来的医学教育改革具有重要的启示意义，应该成为中国医学教育改革与研究的重点关注领域。

迷惘困境是转化学习过程中触发批判性反思的重要环节，包括个人偶遇到的困境和在教学过程中有意设置的困境。因此，推广与应用转化学习理论涉及教学方法的革新，要求教师改变平铺直叙的灌输式教育，在教学过程之中根据需要设置能够触发评判性反思的环节，从而为实现转化学习、提高教学效果奠定基础。

表2 转化学习的组成部分Table 2 Components of transformative learning

目前，中国医学教育中仍然不够重视医学生批判性思维习惯与能力的培养，特别不利于知识创新与进步。批判性反思是转化学习理论的核心概念之一，也是转化学习之中不可或缺的关键步骤。积极促进转化学习理论在中国医学教育的应用，不但有利于培养医学生的批判性思维能力，而且将对于推动中国医学教育改革产生深远影响。

4.2 从微观与宏观两个层面，拓展转化学习理论的应用范围

转化学习可以应用于医学教育的许多方面，包括伦理问题与文化信仰的探讨、培养领导能力和职业精神、向缺医少药人群提供服务、参与社区健康项目、探讨卫生政策和社会公正问题、探索医学人文概念等[12]。英美等国家的研究与实践已证明，转化学习在改变医学生和医生的态度、观念与行为等方面具有十分明显的效果。中国医学院校应积极探索如何基于转化学习理论开展教学工作，以在相关领域提高教学效果。

除了可以用于培养医学生对待疾病与患者的态度与价值观、提升个人医疗服务知识与技能等微观层面，转化学习也可以用于卫生政策与医疗卫生制度改进等宏观层面。住院医师是医疗卫生服务的提供者，也是医药卫生改革的经历者，学生们的亲身经历与意见对于深化与推进改革具有十分重要的作用。长期以来，中国医学教育主要侧重于个体执业能力的培养，对于如何在卫生体系内理解并改善医疗服务的能力关注不够。随着中国医药卫生体制改革的不断推进与深化，培养住院医师基于系统的执业能力至关重要。