明胶海绵联合微弹簧圈栓塞治疗颅底骨折伴致命性鼻出血的疗效

彭俏菁,程巍,黎源,李秀云,王志强,李嘉豪

(1.东莞市虎门医院脑科，2.肾内科，广东 东莞 523900)

常见的脑外伤经常会导致患者颅内或颅外的外出血性或缺血性损伤，通常称为外伤性脑血管损伤[1～2]。外伤引起的颅底骨折在临床上较为常见，且患者若出现严重的颅底骨折则有可能导致鼻腔大出血的发生，而鼻腔大出血可以在短时间内使患者窒息，除了发生窒息，鼻腔长时间地大量出血则有可能引起患者休克、弥漫性血管内凝血、多脏器损伤甚至死亡[3～4]。单纯使用止血药物对颅底骨折并发致命性鼻出血患者情况不够理想，如果不及时采取措施，对患者的生命安全具有极大的威胁，因此必须采取有效的压迫或填塞方法[5]或使用血管内治疗方法止血。现回顾性分析本院2015年1月-2020年2月收治的颅底骨折并发致命性鼻出血患者60例，观察明胶海绵联合微弹簧圈栓塞对颅底骨折并发致命性鼻出血的治疗效果，研究方法及结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2015年1月至2020年2月收治的颅底骨折伴致命性鼻出血患者60例。纳入标准：①患者发生外伤后立即送至本院进行救治；②患者于本院确诊颅底骨折伴致命性鼻出血；③鼻腔岀血量在800ml及以上，输血后仍无法自止。排除标准：①患者未发生致命性鼻出血；②患者合并多种免疫系统、血液系统或慢性疾病等；③患者有精神病史或现下精神状态不稳定。根据患者治疗方式的不同分为两组，A组(n=32)采用明胶海绵联合微弹簧圈栓塞进行治疗，B组(n=28)采用凡士林纱条进行填塞止血。A组含男性23例，女性9例，年龄18～65岁，平均年龄(35.65±15.38)岁，出血量850.50 mL～1 340.88 mL，平均出血量(1030.85±280.65)mL；B组含男性21例，女性7例，年龄19～66岁，平均年龄(35.58±14.88)岁，出血量860.66 mL～1320.45 mL，平均出血量(1 000.95±300.53)mL。两组在一般资料上的差异无统计学意义(P<0.05)，可以进行比较。

1.2 方法

A组采用动脉造影及高压注射器进行DSA检查后观察，导管插入出血脉前、后干或其下级分支逐一造影，当穿刺道动脉分支造影条件差则选择微导管超选择性插入该动脉内，利用放大摄影技术再次造影。发现出血口后将2.7F的TERUMO微导管插管至出血口，推注胶海绵颗粒及混悬剂。推注完成后，微导管释放COOK 10 em×3 mm或10 mm×5 mm的微弹簧圈至血管完全闭塞，后将微导管回撤约5-10 mm，再经微导管向靶动脉内释放少量明胶海绵粉末及混悬液，进行“夹心面包”式栓塞，栓塞后回撤，微导管至靶动脉的分支内造影证实靶血管已被封堵。若还有其他血管发生同类情况则进行相同操作，栓塞完毕撤出微导管后再次进行造影，造影证实血管栓塞成功后即结束手术。B组采用凡士林纱条(来自新乡市华西卫材有限公司，规格6cm×30cm)对患者鼻出血口进行填塞止血。止血治疗时间为48～72 h。填塞后对患者的心电、血氧饱和度、血压及瞳孔状态进行检测，行抗感染、止血、防脱水等治疗。

1.3 观察指标

对比两组治疗后12 h后鼻腔出血情况(鼻腔出血分为3种情况：填塞物上无任何出血或仅为微量渗血，且观察咽后壁1min未见血性分泌物流下来为无出血，填充物有少量渗血且观察咽后壁1 min有微量血性分泌物流下来，分泌物量≤5 mL，暂无需处理，为少量出血，填塞物有大量的血性分泌物且观察咽喉壁1 min有血性分泌物不断流下来，血性分泌物的量大于5 mL，需要重新止血治疗为大量出血，出血率为少量出血人数与大量出血人数相加除以组内人数乘以100%。)、治疗前及治疗后1 h、6 h、12 h VAS评分(视觉模拟评分法)、12 h内不良情况发生情况率(发热、恶心等)及不适感情况(如患者在治疗后的鼻腔肿胀、头痛、头晕等)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组12h后鼻腔出血情况的比较

A组治疗后出血率为3.13%，低于B组的28.57%，两组在鼻腔出血情况上的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组12 h后鼻腔出血情况的比较 (n，%)

2.2 两组治疗前及治疗后1 h、6 h、12 h VAS评分的比较

两组在治疗前的VAS评分上的差异无统计学意义(P>0.05)，两组在治疗后1h的VAS评分上的差异无统计学意义(P>0.05)，A组在治疗6 h、12 h后的VAS评分均低于B组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.3 两组治疗12 h后不良情况发生情况率及不适感情况

两组在不良反应发生率上的差异无统计学意义(P>0.05)；A组的12 h内不适感发生率低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组治疗前及治疗后1 h、6 h、12 h VAS评分的比较

表3 两组治疗12 h后不良情况发生情况率及不适感情况(n，%)

3 讨论

颅底骨折是急性颅脑损伤的一种，主要临床表现为鼻腔或耳道出血、损害到脑神经、脑脊液鼻漏或耳漏[6-8]。其中鼻出血是较为常见的并发症，致命性鼻出血是指来势凶猛，出血量大，喷涌而出，出血位置不固定的鼻出血症状，常规填塞方法对其止血效果不很理想，但失血量过大，时间过久很容易导致患者休克[9]。因此对颅底骨折并致命性鼻出血进行有效及时的填塞治疗对患者具有极其重要的意义。

本研究结果显示：两组在治疗前的VAS评分上的差异无统计学意义，两组在治疗后1h的VAS评分上的差异无统计学意义,在治疗6 h、12 h后的VAS评分均低于B组，差异均具有统计学意义。原因为：致命性鼻出血由于其来势凶猛，有学者认为致命性鼻出血的大部分来自蝶腭动脉，即上颌动脉的远端分支，是机体鼻腔的主要供血动脉[10]。在动脉造影的辅助下采取微弹簧圈及明胶海绵粉末及混悬液进行栓塞，有研究显示微弹簧圈栓塞创伤小、出血少、定位准确等优点，但有研究显示微弹簧圈作为栓塞材料也有着不够牢固等缺点[11]。明胶海绵是一种具有非溶水性、无毒、无抗原性，常用作血管栓塞的治疗的材料[12]，但由于明胶海绵为可降解材料，容易在降解吸收后再出血；将两种材料联合使用，减少了术后的即时出血率和远期的再出血发生。因此本研究中微弹簧圈联合明胶海绵粉末及混悬液较单使用按压止血组疼痛度降低，VAS分数也低。A组治疗后出血率为3.13%，低于B组的28.57%，两组在鼻腔出血情况上的差异具有统计学意义,原因为明胶海绵具有可吸收性，进入出血动脉后膨胀，可以对治疗外伤后的出血情况进行有效抑制；且由明胶海绵制成的粉末及混悬液通过微导管超选入出血动脉，降低了因介入栓塞治疗，导致患者鼻动脉完全阻塞后发生其他并发症如大范围鼻粘膜坏死、血栓的可能性[13]。单纯使用凡士林纱鼻腔压迫止血会导致患者由于凡士林纱吸收血液后出现一定程度的不适，无法经鼻正常通气，本研究采用的方法，未对伤者的鼻咽部的解剖气道造成改变，因此微弹簧圈及明胶海绵粉末及混悬液组的不适感发生率也低于单纯凡士林纱鼻腔填塞压迫止血组。进一步说明微弹簧圈联合明胶海绵使用可以取长补短，对颅底骨折伴致命性鼻出血的治疗具有较好的效果。

综上所述，明胶海绵颗粒联合微弹簧圈栓塞可以较好地对颅底骨折伴致命性鼻出血患者进行止血，安全性高，不良反应较少。