新型冠状病毒肺炎疫情带给住院医师规范化培训工作的思考

袁晓军，邹鹿鸣，董利军,3*

(1.上海交通大学医学院附属新华医院儿血液肿瘤科，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属新华医院临床医学院，上海 200092；3.上海交通大学中国医院发展研究院医院发展战略研究所，上海 200092)

2019年末爆发的新型冠状病毒肺炎疫情已经造成了十分严重的后果，截至2021年1月31日，全球累计确诊病例超过1.03亿，累计死亡病例超过222.7万。中国医务工作者在这场没有硝烟的战争中所展示的临危不惧、敬佑生命、大爱无疆的战斗姿态为中国赢得这场战役作出了不可磨灭的贡献。其中，青年医生作为抗疫队伍的新生力量，是一个不可忽视的战斗群体。疫情早期因防护知识匮乏和对病源了解不足造成的一些医护人员感染，以及疫情对人类健康影响的严重性和对全球经济发展及社会稳定产生伤害的持久性[1]，令身兼临床和医学教育工作的我们，不得不深思作为毕业后医学教育重要组成部分的住院医师规范化培训体系在这次疫情中的考试成绩。对于下一次不期而遇的疫情，我们怎样做才能防患于未然？

1 住院医师规范化培训的意义及现状

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，目标是培养出同质化的高质量临床医师。 英、美等发达国家的住规培早已形成完整的制度体系，我国住规培雏形起源于1921年北京协和医学院参照美国住规培制度设立的24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度[2]。2013年底，国家卫计委等七部委联合颁布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着我国在国家层面确立了符合行业特点的住院医师规范化培训制度。上海从2010年开始率先实施与国际接轨的住规培制度，按行业需求统一招录与培训，把医师培训作为公立医院临床岗位聘任和职称晋升的必需条件。截至2019年底，上海共招录住院医师近3万人，结业1.7万余人，为全国各地输送了高质量的住院医师。目前，全国各基地住规培学员来源多元化，主要包括本单位住院医师、外单位委托培养的住院医师、面向社会招收的住院医师和全日制专业学位硕士研究生等四种身份人员。虽然这种培训模式在一定程度上符合我国现实国情，但培训起点参差不齐与现行培养模式之间存在的矛盾逐渐凸显，阻碍住规培高质量和同质化培训的目的实现。这次新冠疫情的爆发给住规培管理工作带来了新的挑战，也提出了更高的要求。

2 疫情防控折射出我国住规培工作中存在的不足

2.1 公共卫生知识培训是目前住规培教育的短板

19世纪，英国伦敦不断出现群体性传染病事件，催生了公共卫生学科。我国公共卫生教育起源于20世纪初，但随着公共卫生领域防治分离现象的日益突出，导致高层次的公共卫生专业人才短缺，临床医师对公共卫生知识的掌握和应对突发事件的能力也显得极为薄弱。虽然疫情暴发后，新型冠状病毒肺炎很快被纳入国家乙类法定传染病，并采取甲类传染病预防控制措施[3]，但由于新中国成立以后传染病已经不再是我国人群疾病谱中的主要病种，故住院医师规范化培训计划中有关传染病的防控知识培训被大大弱化，现有教材内容还是重点关注病毒性肝炎、结核、霍乱、鼠疫、败血症、艾滋病等传统的感染性疾病，未及时更新补充埃博拉出血热、中东呼吸综合征、严重急性呼吸综合征等近年新发传染病知识。随着疾病专科化治疗的细化，部分传染病由于专科特色分布而发生病种偏移，导致传染病专科医院的诊治病种较单一，在规定的轮转期间，规培学员很难接受全面的传染病相关知识的临床诊治锻炼机会和应对突发公共卫生事件的常态化培训，住院医师普遍缺乏风险预警意识和在传染性疾病诊疗过程中避免自身感染的防护能力。在抗击COVID-19疫情已经成为全球一项长期斗争的今天，如何培养具有公共服务精神和掌握公共卫生知识的医学专科人才，是住规培工作面临的现实挑战。

2.2 住院医师应对突发事件心理素质低，抗压能力差

住院医师是从医学生到临床医生过渡的一个特殊群体，接受住院医师规范化培训是其积累临床经验的重要阶段。但部分住院医师心理调节能力欠佳，面对重大突发公共卫生事件容易产生应激反应，表现为过度紧张、焦虑、自责、失眠、烦躁或盲目自信等，如果缺乏及时有效的沟通，容易引发一系列的心理和情绪问题。

在本次疫情初期的快速传播阶段，由于对新冠病毒认识有限，在患者和普通公众恐慌心理逐步蔓延的同时，因连续超长时间的工作压力和防护物资的匮乏，一线医护人员也出现了不同程度的焦虑及情绪崩溃。面对新冠肺炎的高度传染性和医疗救护的强制性，职业训练和使命感可能会帮助医护人员在危机发生时暂时不顾自己的感受，冷静应对当时的困难。但是当危机过去或是心理防御机制失效的时候，长期积压在内心的创伤就会暴发，从而陷入更加需要救助的状态。面对新冠肺炎疫情，各省市均启动了重大突发公共卫生事件一级响应[4]。1月24日至3月8日，全国共调集4.26万名医护人员驰援湖北，其中约三成是“90后”甚至不乏刚刚入职的“00后”。他们中的多数人为独生子女，成长过程中很少经历过大的挫折，作为医护人员也从未经历过重大突发公共卫生事件。作为值守在救治工作一线的住院医师，每天接触的对象是确诊或者疑似患者，承受着巨大的心理压力，有的会表现出心理素质较低，抗压能力不足。

2.3 医学人文教育薄弱

医学是一门自然科学与人文科学相互渗透、相互融合的特殊学科。“最美逆行者”是全社会在此次新冠疫情中对广大医护人员临危不惧、大爱无疆的医学职业精神的高度赞誉，也是对“健康所系，性命相托”的最好诠释。现代医学模式已由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，要求医护人员不仅要掌握丰富的临床知识，还要具备深厚的人文精神与良好的职业素养。在危机来临之时如何与公众沟通，展开对话、传递真相，但又不造成过分恐慌，这种在风险沟通时的分寸掌握有赖于平日里医学人文素质的培养。然而，由于繁重的临床工作压力，在实际规培过程中，普遍存在着注重临床技能培训，忽略医学人文教育的问题，很少设立专门课程对规培学员进行医患沟通技巧及医患关系处理的实际培训，较少关注其身心健康和职业规划等，导致学员们缺乏归属感，工作积极性不高。“住院医师”和“培训学员”的双重身份，要求规培学员坚守在临床工作第一线，但他们处理临床问题的能力和防范风险的意识均不足，如果职业素养和临床能力不能同步提升，极易引发医疗纠纷甚至影响学员未来的职业生涯。研究表明，医患之间的信任危机是造成我国医患关系紧张的重要原因之一[5]。在医患关系还比较紧张的大背景下，如何加强规培学员的医学人文精神培育，把人文精神的内涵融入到规培的日常管理工作，值得深刻思考和深入实践[6]。

2.4 传统的教学模式无法适应现代生活工作节奏

招生来源的多样化造成学员起点不一，住规培学员普遍感觉工作压力大、时间不够用，学员多种身份并存的弊端日益显现。此外，教学培训与临床工作常常发生冲突，规培学员需要不定期参加包括小讲课、教学查房、疑难/死亡病例讨论、理论授课或技能培训等多种教学活动，无法保持医疗活动的连续性，导致学员不能及时完成接诊患者、处理医嘱、病历书写等日常临床工作。如果带教老师因繁重的临床工作而忽略对规培医师的指导讲解和临床思维训练，极易造成学员学习的主动性受挫，教学质量下降[7]。

3 对策建议

3.1 强化新发传染病知识教学，提升学员的处置能力

应对新冠疫情的实践警示我们，应加强对规培学员突发公共卫生事件应对及处置能力的培训。受地域和传染性疾病谱变化的影响，当轮转细则中规定的某些病种在实际临床培训中接触不到时，可以结合世界近代史上数次流行病大暴发的案例进行分析，如观看《传染病》和《血疫》等有关严重传染病的严肃影片或其他纪实影像资料，进行感性教育和模拟演练，多种方式并举，强化学员对传染病流行预警的敏感度，熟悉基本的防控流程，并结合国际上新发传染病的暴发情况及时更新教程。也可借鉴日本的临床医师培训制度，将传染病、社区公共卫生和医学人文教育等列入必修科目中，并明确必须轮转的时间要求。自2010年实施住规培制度以来，上海就将感染性疾病的培训作为公共科目列入上海市住规培项目，在经典传染病基础上，逐步增加了传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感、流行性感冒、2019冠状病毒肺炎等新发传染性疾病和感染性疾病的生物防护等章节，旨在通过感染性疾病的培训，进一步夯实学员的临床基本功，加强防护意识。调查显示[8]，作为未来应对突发传染性疾病等公共卫生事件的中坚力量，规培医师对突发公共卫生事件的认知度较高，60.33%的规培医师认为即使在非特殊时期，也需要将突发公共卫生事件相关知识和技能培训作为常规教学内容，做到平战结合，提高疫情来临时的实战应对能力。

3.2 开展针对突发公共事件的心理素质教育

新冠疫情已成为新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件。重大突发公共卫生事件常常具有可预见性低、传染性强、危害性大、复杂性高、影响面广的特点，大大增加了处理此类事件的难度。各级医疗机构除了应迅速做好疫情防控的医疗物资应急准备外，还应对医护人员及时开展心理疏导。针对住院医师对新型传染性疾病的认知和传染病防控要点掌握程度不够，缺乏参与处置重大突发公共卫生事件的经验的问题，在规培阶段除了及时更新和普及传染病知识外，还应加强学员的职业定位和职业精神培养，注重榜样引领作用，提升年轻医师的使命感与责任感。要重视导师在规培学员心理健康引导上的重要作用[9]，不定期邀请临床心理科专家开设心理健康教育讲座或相关课程，进行心理辅导，舒缓住院医师的心理压力，使其树立正确的挫折观，传播正能量，提高应对突发公共卫生事件的心理抗压能力。

3.3 加强医学人文素养教育

《爱丁堡宣言》强调了医学人文教育的重要性：医学教育的目标是把医生培养成一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医师，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。接受医学人文教育可使规培学员在个人素养、医德医风、人际关系、沟通能力等方面得到大的提升，有利于助推其职业发展。结合我国特殊的医疗环境，规培工作应强调要始终把人民的生命和健康放在第一位，培养具有家国情怀和勇于担当的临床医生。 “一方有难，八方支援，众志成城，共克时艰”的中国模式已经成为全球抗击新冠疫情的典范[10]。建议在规培课程设置中进一步增加医学人文教育的内容，设立针对规培学员的医患沟通课程，增强学员对医患沟通重要性的认识，采用角色互换、头脑风暴等形式的沉浸式教学模式，通过共情与反思，提升医患沟通培训的效果，增强其专业认同感和职业自豪感。也可设立“医学人文讲堂”等公共课，请名家大师现身说法，提高学员的医学人文素养，倡导奉献、利他、合作、尊重等人格品质的培养，为患者提供人性化的医疗服务[7]。调查显示，93%的学员认为有必要在规培期间开展医患沟通培训课程，88.6%的学员愿意参加此类培训课程[11]。良好的医患沟通不仅可以提高诊断正确性、治疗依从性，还能提升医务人员职业满意度和患者就医满意度，构建更加和谐的医患关系。

3.4 推行多元化的教学模式

在全球化背景下，新冠疫情将进入常态化防控阶段。现行的教学模式已无法适应新形势下的住规培教学和工作需求，尤其在后疫情时代，鼓励创新教学思路，重视开展基于问题教学和基于案例教学等有利于提高学员主观能动性的教学模式，开展小讲课、病例讨论等，激发学员的学习兴趣，全方位提高其临床思维能力、实践能力和社交沟通能力。同时，充分利用慕课等形式的网络资源，不仅可突破特殊时期空间上的限制，提高教学效率，还可以克服时间不够用的弊端，提供柔性、个体化学习方式[12]。此外，规培基地应建立临床技能培训中心，当规培学员在临床科室轮转期间因临床病例不足导致部分操作无法完成时，可以在技能中心完成技能训练，从而达到全面掌握培训标准中各种临床操作技能的要求。建议在原有规培方案的基础上，对住院医师的学历背景和岗位背景进行差异化分析，给予个体化指导，以适应不同层次的住院医师培训需求，提高规培效率，减少社会资源浪费[13]，培养出优秀的医务人员。