NBAS-APS模式在脆性骨折患者围手术期疼痛管理中的应用

黄春燕，邓爱群，许明

(东莞市长安医院外二科，广东 东莞 523843)

脆性骨折是指在无外伤或发生轻微外伤的情况下出现的骨折，手术是治疗该病的重要手段[1-2]。疼痛是影响骨折患者康复的重要因素，无论是术前肢体肿胀、畸形所致的疼痛，还是术后机体损伤、手术刺激引发的心理及生理系列反应，均会影响患者饮食、睡眠及心肺功能恢复，延长住院时间[3]，如若治疗不当，极易发展为慢性疼痛，增加患者痛苦[4]。因此，如何准确评估疼痛情况并采取对策缓解疼痛，对于脆性骨折患者显得至关重要。

近年来，疼痛护理学发展较为迅速，Berggren提出的以护士为基础，临床医师及麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系(nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service，NBAS-APS)被认为是目前最有效的疼痛管理模式[5]。因此，本研究通过分析2018年7月至2020年7月我院收治的62例脆性骨折患者的临床资料，旨在探讨NBAS-APS模式在脆性骨折围术期疼痛管理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①影像学检查确诊为脆性骨折；②能够耐受手术；③同意参与研究。排除标准：①肢体功能障碍；②精神类疾患；③意识丧失。

将2018年7月至2020年7月本院收治的62例脆性骨折患者纳入研究，根据掷硬币法分为常规组(n=31)和干预组(n=31)。常规组男11例，女20例；年龄60～98岁，平均年龄(69.26±8.33)岁；干预组男10例，女21例；年龄61～95岁，平均年龄(70.00±8.13)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可行性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

常规组：常规疼痛干预：即在患者入院当天采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估患者疼痛情况，1次/日，并将评分结果记录于护理评估单中；手术当日麻醉清醒后于每日8、16、24时分别对患者进行VAS评分并记录，待患者自诉疼痛明显或难忍时，护理人员即刻通知值班医师，遵医嘱给予止痛药物，用药30 min后再次进行评估。

干预组：NBAS-APS模式疼痛管理：(1)成立NBAS-APS疼痛管理小组，小组成员包括主管(协调小组资源并对成员进行培训)、责任护士(对患者及家属行疼痛宣教，对患者进行疼痛评估并填写护理记录单、镇痛方案的实施)、麻醉医师(主导手术室患者的疼痛管理及术后PCA的指导和随访)、临床医师(手术前后依据VAS评分调整疼痛管理方案)；(2)NBAS-APS模式的实施：①责任护士于患者入院当天即开始对患者及家属进行知识宣教，教会患者疼痛评估法和非药物镇痛的方法(如转移注意力、呼吸训练)，鼓励其正确表达疼痛。②责任护士需在患者入院当日2 h内完成疼痛评估，可使用VAS评分法或面部表情疼痛量表(FPS-R)。若VAS评分>3分，则3次/d对患者进行评估，若VAS评分≤3分则停止评估。术后24 h内每2 h进行1次VAS评估，术后48～72 h内每4 h进行1次VAS评估，并将疼痛评估作为第五项生命体征记录于患者围手术期护理评估单中。③多模式镇痛，术中由麻醉师实行镇痛泵静脉镇痛、硬膜外持续镇痛等手段，术后由护士、科室医师联合镇痛评估，依据患者VAS分值进行处理，包括镇痛泵或硬膜外追加镇痛药物。VAS评分≤3分，行非药物镇痛，必要时遵医嘱给予其非甾体抗炎药物(NSAID)镇痛，VAS评分4～6分，非药物镇痛、NSAID镇痛或NSAID与弱阿片类药物联合，VAS评分≥6分，采用强阿片类药物联合NSAID镇痛。(3)反馈改进：对患者疼痛改善情况进行调查，对科室NBAS-APS模式进行整改。

1.3 观察指标

①对两组术后72 h的疼痛情况进行分析，包括术后VAS最大值(VASmax)、术后VAS均值(meanVAS)、最大VAS值持续时间(Tmax)及VAS>3分的持续时间(PVAS>3)。②采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价患者术后各时间段睡眠质量，该表分值0～21，PSQI总分>7分提示有睡眠障碍，分值越高睡眠越差[6]。③采用科室自制的患者疼痛管理满意度量表于出院时评估患者满意度，包含疼痛宣教(12个条目)、医护态度(11个条目)、医护技能(9个条目)以及情感体验(8个条目)4个部分，3级评分法，分值越高，满意度越佳。该表Cronbach’s α系数0.840。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 疼痛情况

干预组术后72 h的meanVAS、VASmax、Tmax及PVAS>3分均低于常规组(P<0.05)。见表1。

2.2 睡眠质量

干预组术前、术后各时段的PSQI评分较常规组更低(P<0.05)。见表2。

2.3 满意度评价

干预组对于疼痛管理的满意度各指标评分均高于常规组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者术后72 h的VAS值比较

表2 两组患者不同时段PSQI评分比较分)

表3 两组患者疼痛管理满意度比较分)

3 结论

术后疼痛作为一种伤害性刺激，是一种特殊疼痛，不同于一般的关节痛、肌肉痛、神经痛等[7]，可引起恶心呕吐、肠蠕动减慢、心肺并发症及切口愈合延迟等，增加住院时间。Apfelbaum[8]指出，术后80%以上的患者均会出现中到重度疼痛，而Filos等[9]调查显示，50%～70%的患者术后会出现疼痛困扰且难以缓解。随着我国老龄化趋势的加快，脆性骨折发生率逐步升高，骨折导致的疼痛和功能障碍已成为影响该类患者生存质量的重要因素[10]。如何对该类患者进行有效的疼痛管理是研究的热点问题。

NBAS-APS疼痛管理模式主要包括护士、麻醉医师以及临床医师3个群体，依据职业属性的不同，其在疼痛管理中的分工也有明显的差异，护士作为执行者，不仅需要接受疼痛管理知识的培训，将自己所学知识传授给患者，对其进行健康宣教，还需要时刻关注、评估患者疼痛情况，将收集的信息反馈给医师，协同调整患者的镇痛方案，此举确保了疼痛干预的及时性与有效性，弥补了以麻醉师为基础的APS模式覆盖面窄、受人力资源限制等缺陷。张学美等[11]将NBAS-APS模式应用于肺癌术后患者，结果表明该模式有效降低了患者急性疼痛强度，缩短了首次下床活动及胸腔引流管带管时间，减轻了肺部并发症的发生风险；崔立敏等[12]发现，NBAS-APS模式能够提高骨折患者围术期镇痛的有效性及满意度。

本研究对脆性骨折患者实施NBAS-APS模式疼痛管理，结果显示，干预组患者术后72 h的meanVAS、VASmax、Tmax及PVAS>3均明显低于常规组，其术前、术后各时段的PSQI评分较常规组明显更低，提示NBAS-APS模式在缓解患者围术期疼痛的同时，还对患者的睡眠质量起到一个改善作用。有研究表明，围术期的急性疼痛，尤其是夜间痛，是患者主诉睡眠减少和容易惊醒的常见原因，而睡眠减少或缺失会增加机体对于疼痛的敏感性，二者互相影响[13]。

NBAS-APS模式的应用，将护士对于患者疼痛管理工作由被动转向了主动，使其能够主动评估患者术后疼痛，及时联系医师给予镇痛药物，提高了护士对病情的观察能力，并依据三阶梯原则给予针对性的镇痛措施，缩短患者术后疼痛时间，增加其舒适度，促进其早期康复。另外，本研究结果还显示，干预组患者对于疼痛管理的满意度各指标评分均高于常规组，提示NBAS-APS模式可显著提高患者的满意度。通过以护士为主体的服务模式进行疼痛管理，使临床护士能够主动对患者疼痛情况进行动态评估，不仅为临床医师的镇痛方案提供依据，还通过定时的评估拉近与患者的距离，加深护患间的交流，使患者感受到医护人员对其疼痛给予的重视度，使患者能够有一个良好的就医体验，有助于提高其满意度。

综上所述，NBAS-APS疼痛管理模式能够减轻脆性骨折患者的疼痛强度，改善其睡眠质量，提高其满意度。