不典型肝脏局灶性结节性增生一例

张天昊 安杰 郝志伟 姜战武

病人，男，18岁。发现肝占位性病变12天入院。病人12天前学校体检行超声检查发现肝占位性病变，无发热寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无心慌胸闷，无黄疸等伴随症状。我院门诊行上腹部增强CT检查：肝S5囊实性占位(图1)，进一步行上腹MR平扫+增强扫描。以肝占位性病变收入院。入院后查丙氨酸氨基转氨酶(ALT )205 U/L，门冬氨酸氨基转氨酶(AST )150 U/L， AFP、CEA和CA19-9 均为阴性，HBsAg亦为阴性。肝胆超声检查提示：肝右叶囊实性占位性病变。行上腹部增强MR示：肝S5囊实性占位伴出血，考虑间叶来源肿瘤恶性可能，间叶性错构瘤不排除。

图1 术前增强CT病灶可见无明显强化，内可见更低密度

手术过程：平卧分腿位，术者站于病人右侧，扶镜手站于两腿之间，助手站于病人左侧。在脐下做10 mm弧形切口进气腹针充气，维持气腹压12 mmHg，置入10 mm穿刺器，作为观察孔，分别在剑突下、右锁骨中线与右肋缘交点下5 cm分别放置5 mm、5 mm穿刺器。取右侧肋缘下长约8 cm切口。先探查腹腔各脏器表面，有无肿瘤转移情况，探查肿瘤位置，电凝钩标记肿瘤边缘。超声刀沿标记线切割肝脏组织，双极电凝止血，遇胆管、动、静脉分别给予血管夹夹闭后切断。冲洗创面，彻底止血，于肝下及右膈下分别放置1根橡胶管自右侧腹引出、固定。手术时间210分钟，出血约200 ml，术后第2天下床活动，术后第3天进流质饮食，无胆漏，术后7天拔除肝下及膈下引流管，无其他并发症，术后11天出院。切除肿瘤大小3 cm×3 cm×4 cm，质韧，有包膜，切开呈实性，内为棕黄色坚韧组织。术后病理报告：符合肝脏局灶性结节性增生，伴不典型增生及大片状坏死，坏死周边见组织细胞，建议密切随访。免疫组化：Ki-67 index 2%、CD34血管(+)、Hepacyte(+)、CK19(-)、AFP(-)、CK(+)。

讨论肝脏局灶性结节性增生(FNH)是一种少见的肝脏良性肿瘤，约占所有肝脏原发肿瘤的8%，其发病率约0.9%～3.0%[1]。此病临床少见，易误诊。

FNH病因尚不完全清楚，多数学者认为由肝实质对先天或后天存在的肝内血管畸形反应性增生所致，而非真正意义上的肿瘤[2-3]。临床上，FNH可发生于任何年龄段，多见于20～50岁，少数儿童也可发病。国外报道本病好发于女性，并推测与口服避孕药或激素治疗有关，但相关研究对此尚有争议[4]。国内报道FNH 病人中男性发病率略高，可能与我国女性口服避孕药使用率较低有关[5-6]。

FNH一般无特异性临床表现，多于体检时发现，当病灶较大时可出现腹痛或压迫症状。实验室检查结果无特异性，少数病例可出现瘤体内出血、坏死引起肝功能异常。本例病人ALT、AST升高，考虑肿瘤出血坏死导致肝功能异常。AFP呈阴性，可与肝细胞癌鉴别。本例病人肿瘤标志物均为阴性，影像学检查是术前确诊 FNH 的主要手段。

FNH术前诊断困难，诊断主要依据影像学检查发现。临床上FNH与肝脏常见肿瘤难以鉴别，如肝血管瘤、肝细胞癌、肝细胞腺瘤等，多种影像学检查联合可提高确诊率。

超声检查FNH表现多样，依据肿瘤组织成分，可呈低、高或等回声，少数可见血流信号，对诊断有一定的帮助。但van等[7]认为，超声检查特异性不高，临床上多用于筛查。超声造影可以表现出特征性的放射状分布血流信号[8]。

CT平扫低密度区可见更低密度区，大多数肿瘤周围有完整包膜，与正常肝实质较易区分。动态增强扫描的动脉期，瘤体呈快速均匀强化，门静脉期密度可减低或进一步增高，延迟期密度减低，低于肝实质密度。病灶内部若出现放射状或星芒状纤维瘢痕，并呈现逐渐强化为FNH特征性表现[9]。典型的FNH增强CT可见“快进慢出”的特点，故容易与肝癌、肝腺瘤和肝血管瘤相鉴别。本例病人病灶内部可见更低密度区，增强CT无中央瘢痕显示，亦无明显强化，瘤体内有更低密度区，术前未能明确诊断为FNH。

文献报道，MRI检查对比彩超及CT有更高的特异性和敏感性[10]。FNH病灶MRI典型表现：平扫主要为T1WI呈均匀等信号，T2WI呈稍高或等信号，中央瘢痕在T1WI低信号，T2WI稍高或高信号，因其内血窦较多有关；增强扫描动脉期明显强化，门脉期呈等或略高信号，延迟期强化减低，中央瘢痕延迟强化。MRI平扫，对于中央瘢痕的检出比例也不高。通过Gd-DTPA动态增强扫描可见病灶动脉期明显增强，其诊断肝脏局灶性结节增生的敏感性为70%，特异性为98%[11]。钆塞酸增强MRI可成为肝脏局灶性结节增生的首选检查手段[12]。本例病人MRI无明显FNH的典型表现，术前未能明确诊断，但不排除恶性可能。

FNH是良性肿瘤样病变，极少数可发生恶变，预后良好，对于诊断明确且无临床症状的病例，建议保守治疗，定期随访[13]。随访过程中也可见病灶缩小或消退的报道[14]。

对于有以下情况者应考虑手术治疗：(1)影像学不能定性，不排除恶性可能者；(2)诊断考虑肝脏局灶性结节增生但病灶直径>5 cm或虽瘤体较小但有明显临床症状者；(3)病灶短时间内增大明显或提示有恶变者。治疗方法包括手术切除、TACE、消融治疗等。FNH大多数为良性，极少数发生恶变，手术并不要求根治[15]。手术方式包括病灶局部切除和规则性肝切除，对于术前怀疑FNH者术中应送快速病理，尽量减少正常肝组织的切除。腹腔镜手术更有利于快速康复，术后并发症低。

综上所述，FNH是少见的肝脏良性肿瘤，极少数可发生恶变，影像学表现不典型，需结合多种检查或病理学综合诊断。若诊断明确，可定期随访观察。对于术前影像学表现不典型的FNH要高度重视术中冰冻病检的结果，应尽量减少正常肝组织的切除。腹腔镜可作为肝脏局灶性结节增生的首选术式。