个案管理模式下乳腺癌病人辅助内分泌治疗依从性分析

聂丽静 奚凯雯 韦嘉玲 董晓晶 方琼 金玉翡

我国每年约20万新发乳腺癌病人[1]，其发病率呈逐年上升趋势。内分泌治疗是乳腺癌全身治疗手段之一，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)乳腺癌临床实践指南指出，雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性的乳腺癌病人术后需接受至少5年的内分泌治疗[2]。由于治疗时间较长，病人的服药依从性直接影响着治疗效果。Hershman等[3]研究显示，治疗1年内中断服药和依从性不良是影响内分泌治疗乳腺癌病人病死率的2个独立危险因素。乳腺癌病人内分泌服药依从性受诸多因素影响。全程专业化个案管理模式是一种适应肿瘤多学科综合治疗的全新护理工作模式和理念，体现了全程、专业化的护理服务内涵[4]。有研究表明，有乳腺个案管理师介入的病人对于多学科专家集体制定诊疗方案执行完成率显著高于无个案管理师介入的病人[5]。本研究探讨基于个案管理模式下的乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗服药依从性现状及其可能的影响因素。

对象与方法

一、对象

2013年 6月～2017年7月我院收治的内分泌治疗的乳腺癌病人2 072例。纳入标准：(1)病理检查确诊为原发性乳腺癌并接受手术治疗，临床TNM分期为0～Ⅲ期。(2)雌激素受体和(或)孕激素受体阳性需行内分泌治疗。(3)术后辅助治疗方案由多学科专家集体讨论(MDT)制定。(4)病人接受个案管理模式。排除标准：乳腺癌复发、转移。

二、方法

采用回顾性病例分析，选取我院乳腺癌病人随访数据库筛选出符合纳入标准的数据，随访日期截至到2019年6月30日。在统一随访期内根据门诊电子病例、处方跟踪查阅及电话随访，记录病人内分泌用药情况。通过与数据库中多学科建议标准治疗方案比较，计算研究对象内分泌服药依从性。服药依从性(medication adherence)是指病人遵从医疗建议及按医嘱服药的程度，强调病人在维持一种治疗方案中的持续性。在本研究中内分泌治疗服药依从性概念为病人遵照MDT方案中内分泌治疗开始服药至随访时间仍在遵医嘱继续服药的定义为服药依从，未服药或中途自行停药均定义为服药不依从。

三、统计学方法

应用SPSS25.0 软件进行统计学分析，计数资料用例(%)表示，用χ2检验，影响内分泌服药依从性的多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.2013年6月～2017年7月共收治0～Ⅲ期乳腺癌3 088例，2 072例病人符合纳入排除标准。研究对象中位年龄55岁(24～93岁)，其中女性2 062例,男性10例；<65岁1 587例，高中及中专以下学历1 372例。在TNM分期中，Ⅱ期748例。研究对象中1～5年内分泌治疗应该完成的病人例数分别为2 072例、2 056例、1 756例、1 348例和691例。

2. 乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗的依从性现状：本研究对象末次随访时间为2019年6月，内分泌药物服药中位时间(33.55±15.55)个月。失访2例，未遵医嘱服药或中途自行停药105例。其中内分泌服药第1年依从性为99.61%(其中依从2 064例，不依从8例)；服药第2年依从性为98.69%(其中依从2 038例，不依从27例)；服药第3年依从性为97.38%(其中依从1 710例，不依从46例)；服药第4年依从性为94.65%(其中依从1 276例，不依从72例)；服药第5年依从性为84.51%(其中依从584例，不依从107例)。乳腺癌术后辅助内分泌治疗服药依从性随着服药年限的增加呈逐年下降趋势(图1)。

3.影响乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗依从性的因素分析：采用χ2检验分析人口学和疾病相关资料对病人内分泌依从性的影响(表1)，并将年龄、文化程度和TNM分期以及内分泌服药年限一并纳入Logistic回归模型进行比较。结果显示，年龄≥65岁的乳腺癌病人内分泌治疗依从性较差。内分泌服药年限>3年的乳腺癌病人服药依从性明显降低。在TNM分期中分期为0期乳腺癌依从性较差(P均<0.05)(表2)。

表1 乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗依从性影响因素(例，%)

讨论

研究结果显示，本组研究对象服药年限1～5年间内分泌服药依从性从99.61%～84.51%，随着服药年限的增加呈逐年下降趋势，尤其第4～5年显著下降，与杜娟等[6]对280例乳腺癌辅助内分泌治疗服药5年间依从性研究结果基本相一致，与McCowan等[7]、Weaver等[8]的研究结果基本相符。杜玲等[9]研究发现，服药时间是影响乳腺癌内分泌治疗依从性的重要因素。这表明乳腺癌辅助内分泌治疗服药依从性可能会受治疗时间的影响，在临床工作中值得关注。

表2 影响乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗依从性的多因素分析

图1 乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗1～5年的服药依从性

本组研究对象辅助内分泌治疗1～5年的服药依从性依次为99.61%、98.69%、97.38%、94.65%、84.51%，整体水平高于国内外文献报道水平。朱叶卉等[10]横断面研究乳腺癌病人内分泌治疗服药依从性最好的第1年为91%，刘诗盈等[11]采用便利抽样问卷调查的方法对237例接受乳腺癌内分泌治疗病人进行问卷分析服药依从性为65%，郭繁等[12]通过电话和信件随访，对山西省肿瘤医院331例乳腺癌病人完整服药数据的回顾性分析显示，病人在服药第1年依从性达92.3%。McCowan等[7]对2 080例乳腺癌术后服用内分泌药的病人研究表明，服药依从性为77.9%，Weaver等[8]对857例参与治疗的病人进行研究，服药依从性最好的第1年为77%。

个案管理模式中的多学科专家团队包括乳腺科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科等科室的专家医师，他们根据个案管理师综合评估病人的全身情况及合并症情况等，为乳腺癌病人制定最适合的规范化个体精准治疗方案。整个诊疗流程及治疗方案的制定可以让病人对医护团队建立良好的信任，为后续的持续治疗奠定良好的基础。随时提供咨询反馈有助于病人及时解决治疗中的问题。谢宁等[13]认为，全周期、全方位的管理模式有助于更全面地管理乳腺癌病人，进而提高其生存期及生存质量。乳腺癌全程专业化个案管理模式是一种适应肿瘤多学科综合治疗的工作模式，它打破了医疗服务对于时间、空间的局限，完善了服务体系。治疗期间，个案管理师紧密跟踪，灵活处理病人以电话、短信等各种形式提出的问题及副反应咨询，如遇问题及时联系主诊医生或转至其他相关科室及时处理，保证了辅助治疗顺利进行，减少了因各种并发症中断治疗的情况。个案管理师通过各种形式对病人及家属进行反复相关知识宣教，并告知其内分泌治疗的重要性及治疗获益，提高家庭支持及家庭成员的合作性。另外，病人治疗期间对病人进行密切随访，个案管理师24小时接收并处理病人信息，随访人员对病人进行电话随访了解治疗情况及进度，如遇异常情况个案管理师及时联系主诊医生进行干预[14]。通过个案管理师及密切随访共同提高了乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗的依从性。

影响依从性的相关因素很多，其中年龄因素是最经常被提到的。本研究发现，年龄≥65岁乳腺癌内分泌服药依从性较差。与董晓晶等[14]报道一致。故临床工作中更应关注老年乳腺癌病人。

本研究结果显示，文化水平越高的乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗服药依从性越好。文化水平越高，病人对疾病相关知识获取渠道可能会更多，对疾病的认知水平更高，对内分泌治疗的重要性认识可能会更充足，从而提高服药依从性，王静雅等[15]研究发现，病人对疾病的认知影响乳腺癌病人内分泌治疗的依从性。Cluze等[16]研究认为，对疾病认知水平低，致使病人未能认识到内分泌治疗的重要性，会导致不依从。这一研究结果提示，在临床工作中，医护人员应注意评估病人的文化水平及对疾病的认知情况。本研究在多因素Logistic回归分析中，文化程度却没有统计学意义，可能的原因为带入因素较多，相比之下较为不显著。

乳腺癌病人肿瘤分期越高，内分泌服药依从性越好，肿瘤分期较早的病人对于病情的发展盲目乐观，对后续内分泌长期治疗和转移复发监测的重要性认识不足，同时随着身体和心里逐渐恢复正常，病人往往放松警惕，减少或是不复查。

本研究中内分泌服药年限在单因素分析中与依从性无关，通过Logistic回归调整其他因素发现，内分泌服药年限>3年的乳腺癌病人服药依从性明显降低。分析原因可能为乳腺癌病人内分泌治疗服药时间较长且以院外服药为主缺乏有效监管，同时随着身体和心理的逐渐恢复正常，病人常常会放松警惕，导致越往后期遵医嘱服药的依从性越差，在临床工作中应更为关注内分泌治疗服药时间超过3年的乳腺癌病人。 有乳腺良性疾病史的病人对乳腺癌辅助内分泌治疗的依从性可能更强，但是本研究的单因素分析显示，有乳腺良性疾病史这一因素并不引起乳腺癌辅助内分泌治疗病人对服药依从性的重视。本研究样本量有限，该结论有待进一步研究。

在后续个案管理过程中，个案管理师应更关注老龄、低文化水平、肿瘤分期较早以及内分泌服药年限超过3年的这部分病人，对于这部分病人应加强随访和宣教，通过多种形式的健康宣教、心里支持、信息支持等尽早帮助病人消除不依从倾向，以保证治疗连续性，提高乳腺癌辅助内分泌治疗服药依从性。

借助信息化手段促进病人服药依从性提升。吴密彬等[17]研究显示，基于药物监控平台的病人随访可以提高乳腺癌术后辅助内分泌治疗病人的服药依从性。建立由乳腺专科护士主导的药物监控平台，可以让病人充分认识到内分泌服药的重要性，从而提高其依从性。

目前，国际上尚无评定乳腺癌内分泌服药依从性的金标准。本研究采用的是专业人员门诊病例及处方跟踪和电话随访病人自陈法，与医嘱记录法、问卷调查法等相比，所获得的依从性结果可能偏高。另外，本研究为回顾性分析，结果可能会受到数据库资料完整程度的影响。同时本研究对象为上海交通大学医学院附属瑞金医院接受手术治疗的乳腺癌病人，因此本研究不能完全代表其他级别、其他地区医疗机构乳腺癌病人术后辅助内分泌治疗的服药依从情况，仅为乳腺癌病人内分泌治疗服药依从性状况提供参考资料。