非典型乳腺癌超声诊断的要点及难点

黄春旺 丛淑珍

在中国，乳腺癌是女性恶性肿瘤的首位，死亡第5位原因[1]。乳腺癌是我国预后较好的肿瘤之一，5年生存率为82.0%，但仍与美国等发达国家存在差距(90.9%)，主要原因之一是早期诊断率低[1]。因此，乳腺癌的早期诊断和准确评估至关重要。

一、典型乳腺癌超声诊断要点

1.常规超声特征:超声可以对病灶的回声、边界、边缘轮廓、形态、方位、钙化、后方回声等特征进行评估。乳腺癌通常表现为低回声，形态不规则，边界不清(晕环征、毛刺、分叶、成角等)，垂直位，微钙化等；彩色多普勒可以观察到肿瘤内部血供较丰富。乳腺癌的多普勒频谱往往表现为高速、高阻。但是，良、恶性肿瘤的血流阻力指数、搏动指数有一定重叠，加之乳腺肿瘤内部代谢的差异较大，影响了诊断的准确性。

2.弹性成像:临床上常用的方法有应变弹性成像(SE)、瞬时弹性成像(TE)、声辐射力脉冲成像(ARFI)、剪切波弹性成像(SWE)，可以无创地测量组织的硬度，以此鉴别乳腺良恶性病变。良性病变硬度低，弹性评分低，恶性病变硬度高，弹性评分高，部分病灶呈硬环征。SE和SWE已被证实可以提高乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类的诊断敏感性和特异性，欧洲超声医学与生物学联合会(EFSUMB)建议将它们作为常规超声检查的补充工具[2]。

3.超声造影(CEUS)：CEUS可以进行定性和定量分析，从而鉴别乳腺病变。乳腺恶性病变具有血管密度高、分布紊乱等特点，CEUS以高增强，造影剂分布不均匀，病灶范围明显增大，时间-强度曲线呈快升慢降等多见；良性病变的特征以延迟、均匀增强，时间-强度曲线多呈慢升快降，与周围正常组织相似等为主。近期的一项多中心回顾性分析显示，CEUS对恶性肿瘤的总体敏感性、特异性和准确性分别为89.4%、65.3%和75.8%[3]。有文献认为超声造影的增强模式和参数可无创预测乳腺癌的病理预后因素及不同分子亚型[4-5]。但乳腺良恶性肿瘤的CEUS表现存在一定的交叉重叠，且还没有发现乳腺恶性肿瘤的特征性增强模式，目前EFSUMB不推荐用于常规超声检查[6]。

二、非典型乳腺癌超声诊断难点及要点

超声检查是诊断可触及和不可触及乳房肿块不可缺少的工具，可帮助临床医生为乳腺癌病人提供良好的医疗管理策略。典型乳腺癌具备一定的超声声像图特征，但在临床工作中，有相当一部分乳腺癌与典型的乳腺癌声像图不一致，超声表现不典型，甚至具有良性肿瘤的特征，极易发生漏诊甚至误诊。

1.非肿块型乳腺癌：临床工作中，很多乳腺癌并不表现为肿块或结节，非肿块型呈病变弥漫、无明确边界、无明确占位效应，超声声像图多表现为病灶形态不规则，边缘模糊，区域性结构紊乱，呈低回声或中等回声，伴或不伴钙化，结构扭曲，病变范围大者甚至可累及多个象限，缺乏明显的空间占位效应，极易造成超声漏诊、误诊[7]。

非肿块型病变根据超声表现可以分为导管样低回声区和非导管样低回声区。导管样低回声区分为单支及多支，呈导管样走形、分布，说明病灶在导管内生长。有学者认为，导管样低回声区是乳腺穿刺活检的指征[8]。当然，此类声像图并不代表都是恶性病灶，尤其是单支时更不能除外良性病灶可能。非导管样低回声区是指在两个不同扫查方向上无明确边界及外形的低回声区，不同于周边或对侧相同区域的腺体组织回声，呈不对称性。根据分布特点可分为：局灶性分布(累及范围不超过一个象限的低回声区)；节段性分布(尖端指向乳头的三角形、锥形低回声区，该分布恶性程度可能性较高)；多发、双侧或弥漫性低回声区(多为正常变异或激素引起，并且常触诊异常)[7]。

此类型以导管原位癌(DCIS)多见，DCIS的肿瘤细胞恶性增殖且局限于导管基底膜内，有发展为浸润性乳腺癌风险。非肿块型DCIS在超声上通常表现为上述的导管改变(导管异常)、片状低回声区及单纯钙化[9]，是超声漏诊、误诊的主要组织病理学类型。因为这些不典型表现也可存在于乳腺其他病理改变。片状低回声是部分乳腺良、恶性病变的共同超声声像图表现，仅凭二维超声图像很难鉴别[10]。对于微钙化的检测，目前没有任何影像学检查优于钼靶，超声对于微钙化的检出通常不够充分、完全，往往会低估微钙化的程度及范围。这时可以利用“萤火虫技术”对可疑微钙化进行较充分的检测。

对于非肿块型乳腺病变，需与对侧乳腺相对应的部位进行比较扫查，结合彩色多普勒超声、超微血流成像、弹性成像和CEUS等技术有助于提高诊断准确率。超声医师应对可疑病灶定期观察随访，结合淋巴结扫查及多模态超声技术，必要时行超声引导下穿刺活检以明确病理类型。

2.具有良性声像图特征的乳腺癌：圆形、边界清楚乳腺结节一般是良性病变，但是有大约10%～20%的乳腺恶性肿瘤会出现这些良性特征[11]，如黏液癌、髓样癌(MBC)、包裹性乳头状癌、淋巴瘤和高级别叶状肿瘤。这一类病变是临床工作中容易误诊、漏诊的病例，BI-RADS分类容易分为3类，导致假阴性，需要引起高度关注。

有学者把各种乳腺癌的超声声像图表现想象为一个连续变化的谱，边界清楚的癌和毛刺状分别位于两极，而多数癌的表现介于这两种类型之间，不同程度的具备上述特点[12]。以往强调乳腺癌表现为形态不规则、有毛刺、后方衰减，实际上这仅仅是一部分浸润性乳腺癌的表现，绝不能因为缺乏这些征象就除外乳腺癌。对于毛刺、成角等改变的低级别乳腺癌，这类肿瘤病理主要表现为肿瘤细胞少、胶原基质和促结缔组织增生，就形成了蟹足样声像图特征。此外，由于肿瘤细胞少的本质、胶原基质和促结缔组织增生反应形成肿瘤内部水分少，反射界面多，声阻抗差异大，导致后方回声衰减。有研究显示，高分化导管癌72%出现毛刺样表现，而低分化导管癌只有24%出现毛刺样表现[13]。对于形态近似圆形的乳腺癌，这类肿瘤病理多表现为富细胞、透明质酸基质、高级别、免疫细胞反应，细胞外基质中透明质酸含量高，其具有吸水功能，形成肿瘤相对富水，超声上肿瘤后方回声增强，同时肿瘤细胞丰富、生长速度接近，新生血管较多，常常表现为低回声、与皮肤平行、边界清楚及血流信号丰富。乳腺癌不仅在不同肿块之间存在异质性，而且在单个肿块内也可能存在异质性，即病灶不同部分的形态也有较大差异。因此，诊断时必须进行多角度、多模态技术观察，努力寻找病灶潜在的各种恶性声像图征象加以分析诊断，以提高诊断准确率。(1)黏液癌：乳腺黏液癌在特殊类型乳腺癌中相对常见，约占所有乳腺癌的1%～6%，按病理特征可分为单纯型和混合型。多数黏液癌病人的首发症状是发现可推移的乳腺包块，触诊为软至中等硬度。混合型黏液癌由于局部具备其他乳腺浸润性癌的声像图特征，诊断符合率相对较高。而单纯型黏液癌的临床表现及超声声像图与纤维腺瘤或其他良性肿块相似，超声容易误诊。黏液癌多见于年龄50岁以上妇女，而纤维腺瘤发病年龄较年轻。黏液癌边界清晰、无包膜，纤维腺瘤大部分有纤细光滑的包膜，然而部分黏液癌呈膨胀性生长，甚至伴假包膜形成，在超声上较难鉴别出真假包膜。而黏液癌内形成黏液湖较大、较多时，超声可见肿块内部散在分布的不规则形态无回声区；黏液较少时，反射界面增多，超声可见较多的“等号样”强回声。在肿瘤内部彩色血流信号方面，混合型通常血供较丰富，单纯型黏液癌与纤维腺瘤多为不丰富。由于肿瘤质地随黏液不同而变化，超声弹性评分值变化亦较大。部分黏液癌周边结构扭曲，如脂肪小叶间隔突然中断(图1)，而良性肿瘤通常为连续，这亦是鉴别乳腺肿块良恶性的一个要点。

图1 黏液癌，边界清晰，无明显包膜，后方回声稍增强，周边脂肪小叶间隔突然中断

(2)包裹性乳头状癌：包裹性乳头状癌是乳头状癌的特殊类型，仅占所有乳腺癌的1%～2%，单发多见，常见于中老年女性，尤其是绝经后女性，被认为是低级别或惰性浸润性癌，5年生存率较高。临床表现不典型，往往仅表现为局部包块，进展较慢，无皮肤红肿或橘皮样改变，乳头血性溢液少见。在二维超声上，常表现为囊实性肿物，囊性部分往往壁厚而界限清楚，实性部分则呈乳头状附于一侧囊壁，形态常不规则、可呈分叶状，回声欠均，钙化相对少见；此外，该病容易出现囊内出血，以致囊性部分透声变差，形成诸多点状回声漂浮，部分肿块囊内可见分隔。瘤体实性部分内可探及中等乃至丰富的血流信号，这可能是该病不多的恶性征象之一。值得注意的是，包裹性乳头状癌在男性的发病率高于浸润性导管癌和原位癌，当超声显示男性乳腺囊实性病变时，其有较高的恶性可能。(3)髓样癌(MBC)：MBC占所有乳腺癌的3%～5%，是一种边界清楚的肿瘤，癌细胞分化程度高，间质稀少，淋巴细胞浸润明显。乳腺MBC一般发展较慢，病人多以无痛性乳腺肿块就诊，临床触诊质地较软，边界较清，易与良性病灶混淆，在超声上也容易漏诊、误诊。伴髓样癌特征乳腺癌典型者主要是由大量弥漫分布的肿瘤细胞成分为主(≥75.0%)，间质成分少，声阻抗差异小，声衰减少，故超声声像图以低回声或极低回声为主，后方回声增强，内伴微钙化灶少见。MBC多呈膨胀性生长，无包膜，周边常可见被推挤而形成的纤维带，多无侧方声影，而纤维腺瘤有包膜，侧方声影常见。部分MBC镜下可呈结节样推挤形态，从而形成超声声像图中的形态不规则，甚至呈分叶状等形状(图2)，而纤维腺瘤多为规则的圆形或椭圆形。MBC血供较丰富，高阻血流，纤维腺瘤血供相对不丰富，呈低阻。从病理上全面认识病灶形态组织学的特点，有助于超声医师全面理解超声征象，及早诊断MBC，避免误诊。

图2 髓样癌，边界较清晰，略呈“分叶”状，后方回声稍增强

3.乳腺导管内乳头状肿瘤(IPN)：导管内乳头状瘤是一种常见的乳腺良性肿瘤性病变，以中央型和外周型为主。中央型乳头状瘤起源于大导管，多位于乳腺中央区乳晕下方，多为单发，乳头溢液为主要表现，常为血性或浆液性，癌变风险较低。外周型乳头状瘤则起源于终末导管小叶单位，位于乳腺的周围象限，多为多发，很少可触及结节，乳头溢液不常见，癌变概率较高。由于其发生癌变的概率远高于其他乳腺良性肿瘤，被认为是一种癌前病变，对考虑乳腺导管内乳头状瘤的BI-RADS分类建议分为4A类。但不是所有病例都有血性溢液或可触及的肿块，这就需要影像学检查来鉴别。

如果肿块伴有导管扩张或为囊性病灶内肿块，超声比较容易诊断。若不伴导管扩张，表现为单纯的实质性肿块，超声诊断存在较大的困难，需要超声医生注意观察病灶周边是否有细小导管(图3)。此型在超声上容易与纤维腺瘤、腺病或腺病瘤等混淆。彩色血流对鉴别诊断有一定的帮助，因为IPN组织学内部可见明显的血管蒂，肿块内呈树枝状分布，血管密度高，部分肿块彩色多普勒超声可见主干血管，血流信号较丰富。还有一种特殊情况，如果肿瘤很小，可能仅观察到局部扩张的导管。一个孤立的扩张导管，即使没有发现导管内肿块，特别是当病人表现为乳头溢液时，应高度警惕导管内乳头状肿瘤的存在，并仔细扫查乳头及乳头后方区域。此型需与单纯导管扩张症鉴别。若伴有沙粒样微钙化、肿块边界不清突破导管、高速高阻血流等应考虑癌变可能，其BI-RADS分类应提高。乳腺混合性病灶主要见于包裹性乳头状癌、IPN，而当纤维腺瘤内伴有钙化或者囊性变时，应该按复杂乳腺纤维腺瘤管理。因此我们建议乳腺内混合性肿瘤在ACR BI-RADS分类中可以考虑分为4类。

图3 乳腺内多发导管内乳头状瘤，可见导管回声(白色箭头)

三、超声检查要点

实时超声是管理乳腺疾病的一个重要工具，诊断准确性较高。但是乳腺病变病理类型多样，同一病理类型的病变在不同的病程阶段超声表现也不相同，同时乳腺良恶性病变的超声声像图相互交叉、重叠。因此，一些非典型病例给超声诊断带来了困扰。此外，操作者的经验、仪器性能、巨大乳房的深部病灶、乳晕下病灶等，都会在一定程度上限制超声的应用价值。

1.病史：为了尽量避免漏诊、误诊，超声医师应详细采集病史、结合临床。注重病人的主诉，对可触及区域仔细扫查。重视乳腺的第二眼超声评估。第二眼超声评估是指首次超声检查结果为阴性的情况下，在获得其他阳性证据(包括临床触诊、病人主诉、钼靶、MRI等)时，对重点区域进行超声二次评估的做法。对于有检查史，应当对比病灶变化，辅助诊断。因此，病史采集非常重要，超声医师不能仅仅依靠声像图进行诊断，应该熟练掌握临床问诊技巧，在首次超声检查时对临床医生触诊、病人自触及可疑区域进行重点扫查，尽量鉴别病灶存在与否，为临床医生提供有意义的诊断。

2.操作：超声医生在检查乳腺时应规范操作，全面、仔细扫查，避免过快、跳跃检查，病人务必双上臂上举、充分暴露、适当变换体位，并注意乳头、乳头后方、腋窝淋巴结及锁骨上下窝淋巴结扫查。检查中发现病变后，应多切面、多角度观察，特别是沿导管切面观察。扫查时对探头施加的压力也非常关键，比如对于病灶后方的声影，适度加压可以消除假性声影(图4)。而对病灶进行彩色血流信号检测时尽量不要重压，避免病灶内的一些小的、新生血管被压闭，无血流信号显示。对于不典型病变或不明显的区域，要与对侧相对应部位相比较，并综合应用多模态技术进行判断。此外，检查时要根据感兴趣区选择合适的频率、深度、增益和聚焦，并优化病变血流信号显示。超声医生应掌握触诊技巧，以辅助自己做出诊断，而触诊应注意肿物与周围组织的关系。

图4 A 加压前，病灶呈极低回声，后方伴声影;B 加压后，病灶呈低回声，后方声影消失

3.多模态技术：乳腺超声技术除了显示解剖信息的二维超声图像及三维全容积成像外，还有反映血流信息的彩色多普勒及提供功能信息的CEUS、弹性成像等技术，可以显示病灶血管及新生微血管的数量、形态和分布特点，了解病灶的硬度，但将这些技术单独应用于非典型乳腺病变的诊断准确性和特异度并不高，因此运用单一模态对乳腺结节进行诊断存在不可避免的缺陷。而多模态超声技术可以提高诊断准确率，如联合常规超声、弹性成像和CEUS可以显著提高超声对BI-RADS 4类乳腺病变的诊断效率和准确性[14]。此外，影像学检查之间存在互补性，对于超声检查BI-RADS 0类、非典型、可疑、甚至阴性的病人，需要综合钼靶、增强MRI或超声引导下穿刺活检进行判断。

4.超声报告：超声报告体现超声医生的业务水平、诊断准确性，也是临床医生获取病变信息的主要途径。超声报告应当具有规范性、针对性、客观性、独立性、系统性、科学性。描述性术语与诊断性术语不要混淆、互用，超声报告结论应该对病灶进行定位、定性、分类，甚至做出病理诊断。对于可疑、特殊病例等难以明确诊断病例，应及时与临床医生进行沟通。

超声医师要全面掌握各种乳腺疾病典型和非典型的超声征象及病理特征，并熟练综合应用超声多模态技术，在此基础上通过临床工作中的病例随访，不断积累临床经验，不断提高乳腺癌超声诊断准确率。