脆弱性视角下新型冠状病毒肺炎疫情期间护理人员应对策略的思考

张 可 ，曾铁英 ，王成爽，王雪君，汪 晖

1华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉，430030；2华中科技大学同济医学院护理学院，湖北武汉，430030

国家卫健委医政医管局的数据显示，为满足抗击新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情中激增的医疗需求，全国4.2万名医务人员驰援湖北，其中护理人员占比近70%[1]。作为抗击此次重大疫情的主力军，护理人员不仅面临生物性职业暴露的风险，同时承受高强度工作的压力。个人系统受到强烈的外部干扰，表现出不同程度的脆弱性，若不能及时有效应对外部干扰，个人系统将出现不良结局。本文基于脆弱性视角，以脆弱性域图(Vulnerability Scoping Diagram,下文简称VSD)模型评价流程为基础，从暴露性、敏感性和适应性3个维度，分析了新冠肺炎疫情期间一线护理人员的脆弱性，提出抗击新冠肺炎疫情一线护理人员的应对策略，为进一步提高护理人员突发公共卫生事件的应对能力，构建突发公共卫生事件应对体系提供参考。

1 脆弱性理论

“脆弱性”这一概念起源于20世纪60年代末对自然灾害的研究[2]，是指灾害及其影响对特定人群的威胁程度，以及该人群减少风险和不利结果的能力[3]。随着研究者对其内涵的扩充和深化，脆弱性逐步应用至灾害管理、公共健康等领域[4]。各学科的研究视角不同，对脆弱性的定义有所不同。总体而言，脆弱性被描述为包含风险、易损性、敏感性、适应性和恢复力等内容的集合概念，目前普遍接受的脆弱性构成要素包括暴露性、敏感性和适应性[5]。暴露性是指系统遭受外界干扰的程度，主要由系统暴露于灾害的时间、频率和范围来反映，暴露程度越高，受到干扰导致功能受损的可能性越高，脆弱性越高[2]。敏感性是指系统遭受外界干扰而产生不利影响的程度，它是系统对于外界干扰的直接表现，敏感性越高，干扰产生的不利影响会出现得更快、更严重，脆弱性相应越高[6]。适应性是指系统从外界干扰的不利影响中恢复和适应的能力，包括应对不利影响的反应时间、反应力度等，一般来说，系统应对干扰的反应快、力度大，适应性会更高，则脆弱性更低[6]。近年来，关于脆弱性理论的内容及其应用被广泛重视，其中医学领域运用脆弱性理论的文献显著增多，在中国知网、维普和万方数据库中，以“脆弱性、脆弱性理论、脆弱性分析”和“医学、医院、临床、护理”为主题词，检索三个数据库建库至2020年6月的文献，检索结果为2753篇。

研究表明，脆弱性程度不同决定了因突发事件造成损失的差异，通过脆弱性分析，可以找出并完善处理突发事件的应急管理方法，并能够有效降低脆弱性[7]。此外，脆弱性分析不仅可以帮助医院进行应急管理研究，也可以为其制定并演练应急预案提供依据[8]。在护理领域中，脆弱性分析能够帮助护理人员全面筛查出工作中的潜在危害，明确可能出现的突发事件及其影响，并制定相应的应对方案，减少潜在危害带来的不良影响[9]。面对目前自然灾害、流行性传染病等各类灾害事件，脆弱性分析可以查找并确定容易受灾害侵袭的不同方面和薄弱环节，以采取针对性的预防和应对措施，降低损失[10]。因此，面对新冠肺炎这一突发传染病，运用脆弱性理论进行系统分析，并提供相应的策略，采取针对性的应对措施，可以减少突发事件所致的危害。

VSD模型是脆弱性分析中常用的评估框架，可以从暴露性、敏感性和适应性3个维度，系统地分析脆弱性以识别、评估影响系统稳定性的不利因素[11]。研究表明，VSD模型具有较好的延展性和兼容性，能够有效指导脆弱性分析的过程[5]。本文以VSD模型评价流程为基础，将新冠肺炎疫情期间一线护理人员作为一个系统，在其受到疫情干扰的情况下，分析一线护理人员个人系统的脆弱性，总结护理人员及其管理者的应对措施及经验，以期减少对护理人员个人系统的不利影响，维护个人系统的稳定性，并有效应对突发公共卫生事件。

2 新冠肺炎疫情期间一线护理人员脆弱性分析

2.1 暴露性分析

抗击新冠肺炎疫情一线护理人员的暴露性主要来自于外部因素。由于新冠肺炎暴发突然，疫情早期，大量未确诊的患者聚集于发热门诊，而医院护理人员平时佩戴的一次性医用口罩，不足以预防呼吸道传染性疾病，直接增加了护理人员暴露的可能性。而且，新冠肺炎除了通过呼吸道飞沫传播和接触传播，在密闭的环境中，还可能存在气溶胶传播[12]。聚集大量患者的医院，通常人员流动频繁，室内空气质量较差，这些环境条件进一步增加了护患之间、医护之间交叉感染的可能性。另外，一线护理人员的工作，除了照护患者的饮食、排泄等，还要从事咽拭子采集、无创通气、吸痰和管道护理等易产生、携带病毒气溶胶的操作，这使得护理人员长时间、高频次密切接触传染源。因此，从暴露的时间、范围和频率来看，护理人员的暴露程度较高。

2.2 敏感性分析

敏感性由内部因素构成，包括身体状况和心理状态。由于新型冠状病毒是在人体中发现的冠状病毒新毒株，目前尚无疫苗，且人群普遍易感[13]。本次新冠肺炎感染患者多，医疗服务需求急剧增加，导致抗击新冠肺炎疫情的一线护理人员工作强度大，体力消耗超负荷。同时护理人员因穿戴防护用品，不方便进食或排泄，长时间处于不透气的环境，其体力不能维持，甚至可能因大量出汗而导致虚脱。这些均降低了一线护理人员对疾病的抵抗力，提高了对病毒的敏感性。另一方面，突发性公共卫生事件中，医护人员的心理应激反应程度明显高于普通大众[14]。面对突发的未知疾病、传染病防护知识和技能准备不足[15]、接触大量感染患者或重症患者、面对同为一线的医护人员被感染甚至死亡、担心自己家人的身心状况和基本生活等，均可能引起一线护理人员产生负面情绪或心理问题[16]，增加其心理敏感性。

2.3 适应性分析

新冠肺炎疫情爆发后，一线护理人员的适应性主要受外部管理因素影响。疫情初期由于对疾病的特征了解较少，且缺乏专门针对新冠肺炎疫情特点的应急预案，导致部分护理人员早期不知如何开展工作。研究表明，医院是否有相关的规章制度和工作流程、管理人员对于职业卫生和安全的态度、护士能否快速获得相关专家的支持等，会直接影响护理人员的适应性[17]。另一方面，此次疫情传播速度快、感染范围广、防控难度大，全国大量护理人员紧急驰援疫情最严重的湖北地区。大多奔赴一线的护理人员没有传染病、呼吸科和重症监护室的工作经验，加之救援团队是临时组建，且存在地域差异和语言沟通的问题，人员安排和团队合作等方面有一定难度[18]。上述因素，均造成一线护理人员适应性低。

3 新冠肺炎疫情期间护理人员的应对策略

3.1 降低暴露性

3.1.1 强化标准预防意识，提高感染防控依从性。基于突发疾病的不确定性和职业暴露的高风险，强化护理人员标准预防意识，提高其对医院感染防控指南的依从性，可以有效降低护理人员的暴露性。组织护理人员进行标准预防知识的学习，提高其对新冠肺炎等未知传染性疾病的传染源、传播途径和易感人群的认识，并强化突发传染性疾病预防及控制的培训，可以指导护理人员有效地预防和控制感染，降低其职业暴露的风险。研究表明，因管理团队支持水平不足、防控准则贯彻不彻底、实操指南可行性差等原因，医务人员对感染防控措施的依从性不高[19]。建议从管理机制入手，如强调医院所有人员参与的重要性，形成全院共创的感染防控文化；推行网络化责任制培养管理，开发菜单式培训方式提高护理人员参与培训的积极性[20]；提供与感染防控指南相匹配的基础设备，适时调整内容，保证指南的适应性等，以提高对感染防控指南的依从性。

3.1.2 加大人工智能产品的投入，鼓励防护用品的创新。临床上加大人工智能产品的使用，可以减少护理人员与感染患者接触的频率，直接降低护理人员的暴露性。目前，部分医疗机构已将机器人应用于临床护理工作中，如协助患者进食，辅助患者转运、传递物品等[21]。未来可以研发更多的人工智能产品用于临床，尤其是传染病隔离病房中，让机器人替代护理人员完成部分简单的、非专业性的工作，使得护理人员减少接触传染病患者的次数。另一方面，在确保基本防护功能的前提下，联合服装学、材料学和人体工程学等学科人才对防护用品进行改进和创新。如研发新型防护隔离帽和隔离衣，避免护理人员因操作失误造成的暴露。

3.2 降低敏感性

3.2.1 增强非特异性和特异性免疫机能，提高机体抵抗力。一线护理人员的身体健康是抗击疫情的重要前提。增强非特异性免疫及特异性免疫(主动免疫和被动免疫)，可以提高机体抵抗力，有效预防疾病，降低护理人员身体的敏感性。研究显示，睡眠不足、体力不支会削弱人体免疫力，增加机体对疾病的易感性[22]。合理安排临床一线护理人员的工作时间和强度，确保其有充足的时间进行放松和休息，以保持身体免疫力。

特异性免疫方面，疫苗接种作为主动免疫的一种方式，可使接种者获得抵抗某一特定或与疫苗相似病原的免疫力，是预防疾病的有效方法[23]。新冠肺炎疫情爆发时正处于各类流感高发的季节，且我国护士流感疫苗的接种率较低[24]，感染流感的机会增加，一旦身患流感，抵抗力下降，将增加感染新冠肺炎的机会。鉴于新冠肺炎疫苗尚在研制之中，在此期间组织护理人员接种流感疫苗，不失为预防感染的有效方法。被动免疫是在暴露前通过直接注射免疫活性物质，使机体获得免疫能力[25]，虽然其维持时间短，但能快速产生免疫力，适用于紧急预防。提前为参加抗疫一线工作的护理人员注射免疫制剂，提高其机体免疫力，从而降低身体敏感性。

3.2.2 优化护理人员心理健康管理机制。良好的心理状态是维持一线护理人员个人系统稳定的基础。优化护理人员心理健康管理机制，及时了解其心理状况，有效减少护理人员焦虑、恐惧等负面情绪，避免出现心理问题，从而降低一线护理人员心理的敏感性。基于国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》，可以搭建统一的护理人员心理健康线上管理平台，宣传心理应激和心理调适等知识；鼓励护理人员定期在平台上进行相关知识的学习和心理健康评估；线上心理医生结合其个人心理问题，提出针对性的应对策略，必要时进行线下的心理治疗，如认知行为疗法、团体心理治疗等。研究表明，SARS期间即使有外界心理援助，一线医护人员仍很少向专业的心理支持组织寻求帮助，导致心理援助资源得不到充分的利用[26]。因此，鼓励护理人员积极加入其中，让其切实感受到组织的关怀和支持，从而主动地去倾诉和寻求帮助，以保障护理人员的心理健康，进一步完善心理健康管理机制。

3.3 提高适应性

3.3.1 制定与落实疫情相关突发公共卫生事件应急预案。基于适应性与应急处理能力的相关性，应急预案不仅是应急管理中的一个重要环节，也是提高应急处理能力的保障，能够增强护理人员的适应性[27]。疫情爆发后，国家相继出台了各种政策，在有效落实《国家突发公共卫生事件应急预案》的基础上，各医疗机构应及时根据护理部门的职能分工成立工作组；结合疫情的特点和各单位的基本情况，进行风险评估和应急能力评估；结合评估结果，制定系统性和可操作的应急预案，让护理人员面对突发公共卫生事件有章可循，以提高其适应能力。另外，组建专家团队根据疾病的特点制定疫情期间的护理标准，组织开展线上及线下的学习培训，以增加护理人员突发疾病相关的知识贮备，统一护理人员疫情期间的工作流程，实现不同团队护理人员的同质化管理，让一线护理人员能够共同协作，提高适应性，进而快速投入到抗疫工作中。

3.3.2 建立突发公共事件医疗卫生救援体系的长效机制。一旦发生重大突发公共卫生事件，往往需要专业人员进行医疗救援，为了增加护理人员对突发事件和个人防护的适应性，有必要建立突发公共事件医疗卫生救援体系的长效机制。从运行、保障、监督和激励等方面，确保护理人员医疗卫生救援体系的完善和落实。在运行方面，可在全国范围内建立医疗卫生救援护理人员培训基地，制定统一的培养方案，开设突发公共事件医疗卫生救援的课程；定期进行操作培训，开展跨区域的情景模拟式实操演练；鼓励护理人员参与相关资格认证，组建成员稳定的医疗卫生救援护理团队，储备应急人才[28]。在保障方面，强化组织领导和法律保障，各级政府指导医疗单位加强医疗卫生救援的管理，出台关于医疗卫生救援的条例，推动医疗卫生救援工作的法制化。在监督方面，建立突发公共卫生事件医疗卫生救援护理人员考核机制，对护理人员的专业知识和技能做出要求。在激励方面，对于参与医疗卫生救援的护理人员，适当提高薪资和保险待遇，实施职称评选倾斜等措施。

4 结语

新冠肺炎疫情期间，一线护理人员受到来自外界的影响，表现出不同程度的脆弱性。为降低个人系统的脆弱性以及有效应对突发公共卫生事件，护理人员个人层面应该强化标准预防意识，提高感染防控依从性，积极参与防护用品创新，增强个人身心健康；护理管理者应加大人工智能产品投入临床使用，优化护理人员心理健康管理机制，制定与落实疫情相关突发公共卫生事件应急预案，建立突发公共事件医疗卫生救援体系的长效机制。