维生素C联合碳酸氢钠对早期糖尿病肾病患者经皮冠状动脉介入治疗时造影剂肾病的预防效果

郭南京，易志刚，赖杨贤，李津(通信作者)

厦门大学附属第一医院干部保健病房 (福建厦门 361100)

糖尿病肾病是一种由糖尿病引起的以血管损害为主的慢性肾脏疾病，属于糖尿病最严重的并发症，患者常伴有水肿、高血压、肾功能损害等症状，病情严重可出现肾功能衰竭。近年来，随着影像医学和介入诊疗的不断发展，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)成了临床治疗糖尿病肾病患者的常用方式。但是，行PCI易诱发造影剂肾病，明显延长患者的住院时间，增加医疗资源消耗，影响疾病预后，因此，采取有效的手段预防造影剂肾病的发生非常必要。目前，造影剂肾病的预防以静脉水化为主，通过加快造影剂排泄，减轻对患者肾脏的毒副作用，效果良好[3]。相关研究发现，呈轻度碱性的碳酸氢钠水溶液可改变肾脏组织局部pH，使尿液碱化[4-5]。水溶性维生素C具有强效的抗氧化损伤作用，可抑制氧自由基活性。基于此，本研究分析维生素C联合碳酸氢钠对早期糖尿病肾病患者PCI时造影剂肾病的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2019年7月在我院行PCI的82例早期糖尿病肾病患者，根据治疗方式的不同分为两组，各41例。试验组男30例，女11例；年龄66～75岁，平均(70.52±0.47)岁；病程1.0～5.0年，平均(3.12±0.54)年。对照组男31例，女10例；年龄66～76岁，平均(70.61±0.50)岁；病程1.0～5.5年，平均(3.21±0.51)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。诊断标准：微量白蛋白持续升高20～200 μg/min，或尿肌酐为30～300 μg/mg，尿白蛋白为30～300 mg/24 h。纳入标准：符合《从中国糖尿病防治指南看糖尿病肾病的诊断和治疗》[6]中糖尿病肾病的相关诊断标准；均行造影检查，符合造影检查适应证；对本研究药物无过敏反应；临床资料完整且同意参与研究。排除标准：伴有中毒、外伤、严重肝功能不全或心力衰竭；正在接受肾脏替代治疗；中途退出研究。

1.2 方法

对照组采用常规水化法，即于造影前静脉滴注1 ml/(kg·h) 0.9%氯化钠注射液(成都青山利康药业有限公司，国药准字H20050019，规格：100 ml:0.9 g)水化。

试验组在对照组基础上采用维生素C联合碳酸氢钠治疗，即于造影前静脉滴注1 ml/(kg·h)碳酸氢钠注射液(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20013007，规格：10 ml:0.5 g)和3 g维生素C注射液(国药集团容生制药有限公司，国药准字H41023393，规格：2 ml:0.5 g)。

两组均于造影结束后再水化3 d。

1.3 观察指标

(1)取患者早晨空腹静脉血3 ml，以1 500 r/min离心15 min后取上清液，采用南京贝登医疗股份有限公司生产的BA-88A型半自动生化分析仪检测造影前及造影后3 d的肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和血清肌酐(serum creatinine，SCr)水平，其中，CCr采用胶乳颗粒增强免疫透射比浊法检测，BUN采用酶法检测，SCr采用苦味酸法检测。(2)比较两组的造影剂肾病(造影剂应用3 d内，SCr≥0.5 mg/dl，或与基线值比较升高25%)发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组CCr、BUN和SCr水平比较

造影前，两组CCr、BUN和SCr水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；造影后3 d，试验组CCr高于对照组，BUN和SCr水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组CCr、BUN和SCr水平比较

2.2 两组造影剂肾病发生率比较

试验组造影剂肾病发生率为4.88%(2/41)，低于对照组的17.07%(7/41)，差异有统计学意义(χ2=7.604，P=0.005)。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病严重的合并症之一，由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，将会严重威胁患者的生命安全[7]。该病多发于中老年人，患者常需行PCI治疗，治疗中需采用造影剂指导术者有效开通闭塞血管，但造影剂会减少肾血流量，尤其是髓质血流量，导致肾小管发生缺氧、缺血性损伤[8]；同时在氧化应激反应下，造影剂可生成大量的反应性氧自由基，从而对肾细胞结构及功能造成一定的损害，易诱发造影剂肾病；加之高血糖对肾小球内皮细胞的损伤增加了患者对造影剂的敏感性，使造影剂肾病发生风险增加，从而加重糖尿病肾病患者肾功能损害，导致患者病情加重[9-10]。水化法是临床常采取的预防造影剂肾病发生的措施，但效果不理想，造影剂肾病发生率仍较高，因此，有必要在行PCI时实施有效的预防措施，以降低造影剂肾病的发生风险，避免对肾脏造成二次损伤。

本研究结果显示，造影后3 d，试验组CCr高于对照组，BUN和SCr水平低于对照组(P<0.05)；试验组造影剂肾病发生率低于对照组(P<0.05)；表明维生素C联合碳酸氢钠对早期糖尿病肾病患者经皮冠状动脉介入治疗时造影剂肾病的预防效果较好，可改善CCr、BUN和SCr水平，降低造影剂肾病发生率。碳酸氢钠水溶液呈弱碱性，可调节肾脏组织局部的pH呈偏碱性或中性，不仅能通过减少氧自由基团的产生，减轻过氧化物和氧自由基对肾脏的损害，还能通过碱化尿液，减少尿酸、Tamm-Horsfall蛋白产生，从而减轻肾小管损伤[11-12]；同时，碳酸氢钠水溶液可通过扩张肾脏血管，改善肾脏供血，对肾脏具有一定的保护作用。诸多研究指出，维生素C可减轻肾小管坏死程度，避免氧化应激损伤，对预防造影剂肾病有积极意义[13-14]。维生素C是一种水溶性维生素，又名L-抗坏血酸，具有强效水溶性抗氧化特征，能够有效清除蛋白质、脂类及核酸等大分子有损伤的多种氧自由基，从而减轻氧自由基对肾组织造成的损伤[15]。碳酸氢钠联合维生素C不仅能够碱化尿液、扩张肾脏血管、增加肾血流量，还能发挥抗氧化作用，进一步保护糖尿病肾病患者的肾功能，降低造影剂肾病的发生风险。

综上所述，维生素C联合碳酸氢钠对早期糖尿病肾病患者PCI时造影剂肾病的预防效果较好，可改善CCr、BUN和SCr水平，降低造影剂肾病发生率。