通脉解痉汤联合推拿治疗脑卒中后肢体痉挛效果分析

河南省巩义市人民医院（451200）李静

肢体痉挛是脑卒中常见并发症之一，过高的肌张力会影响机体活动，不利于卒中后肢体运动功能恢复，增加卒中后致残风险，降低生活质量。以往临床多给予药物干预和运动疗法治疗，但仍有部分患者达不到理想的治疗效果。中医在治疗脑卒中并发症上积累了丰富的临床经验，按摩是一种特色中医疗法，有助于缓解肢体痉挛状态，促进肢体功能恢复；此外中医认为卒中后肢体痉挛多因肝肾阴虚使筋脉失养，加之阴虚日久，形成痰瘀，可痹阻经脉而致病，临床应以通脉解痉、祛痰化瘀为治法[1]。为此，本研究对近年我院收治的46例脑卒中后肢体痉挛患者联合应用通脉解痉汤、推拿治疗，并取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月～2020年5月期间我院收治的92例脑卒中后肢体痉挛患者，采用随机数字表法分为两组，观察组46例，其中男26例，女20例；年龄40～78岁，平均（62.93±5.37）岁；出血性卒中19例，缺血性卒中27例。对照组46例，其中男25例，女21例；年龄42～80岁，平均（61.79±4.26）岁；出血性卒中20例，缺血性卒中26例。两组一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：均符合《神经病学》（第8版）相关诊断标准[2]，中医符合《中药新药临床研究指导原则》中的相关辨证标准[3]，肢体痉挛病程1～6个月，患者及家属均知情同意。排除标准：伴有严重心肝肾功能障碍、凝血功能异常、免疫系统疾病；认知功能障碍者；生命体征不稳定者；接受肉毒素、神经阻滞术等其他疗法治疗者；按摩皮肤部位存在皮肤炎症、破溃者。

附表1 两组治疗前后各康复量表比较（）

附表1 两组治疗前后各康复量表比较（）

附表2 两组治疗前后表面肌电信号及神经递质变化（）

附表2 两组治疗前后表面肌电信号及神经递质变化（）

1.2 方法 对照组给予常规西医治疗，包括给予神经营养、改善脑循环、抗血小板聚集等，并根据患肢耐受度采用Bobath、Rood等运动康复训练，同时给予巴氯芬片，初始剂量为5mg，3次/d，后逐渐增加剂量，每隔3天增服5mg。观察组在此基础上给予通脉解痉汤联合推拿治疗，治疗方案如下：①推拿疗法：采用滚法，对肩部（前缘、外侧缘、后侧缘）、痉挛侧（从肩到腕部、从臀部到踝部）进行推拿，以酸胀度为宜，约10～15min；点按上肢穴位（肩髑、肩髎、肩井、手三里、曲池）、下肢穴位（环跳、殷门、三阴交、太溪、足三里），约10～15min；采用擦法，将肘关节、腕关节、膝关节、踝关节擦热。推拿时间30～40min，1次/d。②通脉解痉汤组方：黄芪、葛根、鹿角片各30g；天花粉、党参、当归、豨签草各20g；赤芍、木瓜、钩藤、生地黄、桃仁、红花、川芎各15g；土鳖虫、地龙、鸡血藤、蝉蜕、威灵仙各10g；全蝎3g。随证加减：上肢不遂重甚者加羌活15g，下肢不遂重甚者加独活15g，肿痛者加青风藤、炒元胡各15g；痰浊甚者加半夏、陈皮各10g。加清水500ml煎沸后，文火煎至300ml，口服，1剂/d，分早晚温服。两组4周为一疗程，连续治疗两个疗程。

1.3 观察指标 ①比较两组治疗效果；②比较两组治疗前后肢体痉挛程度、患肢运动功能及生活质量；③两组分别于治疗前后均采用南京伟思瑞翼公司提供的表面肌电仪，将电极放置于肱二头肌、腓肠肌的肌腹最隆处，记录原始肌电信号，采用配套软件进行分析，转换为均方根值；④两组治疗前后分别取清晨肘部静脉血3ml，常规离心后取上清液，采用时间分辨荧光免疫法检测血清神经元特异性醇化酶（NSE），采用酶联免疫吸附法检测血清甘氨酸（Gly）含量。

1.4 评定标准 ①根据肢体痉挛分级、临床症状评估疗效，其中显效：改良Ashworth分级改善2级以上，肢体痉挛消失，肢体运动功能恢复；有效：改良Ashworth分级改善1级，肢体痉挛症状及运动功能均有所改善；无效：未达到上述标准，甚至肌张力加重。总有效为显效与有效之和。②采用改良Ashworth分级评估肢体痉挛程度，按痉挛由重到轻分别为0、1、1+、2、3、4级，分别计分为0～5分，得分越低，提示痉挛越严重。③采用Fugl-Meyer运动量表（FMMS）评估运动功能，总分100分，得分越高肢体运动功能越好。④采用Barthel指数（ADL）评估生活质量，共10个条目，总分为0～100分，得分越高，提示生活质量越好。

1.5 统计学分析 用SPSS22.0行数据分析，计数资料以率表示，比较经x2检验；计量资料以表示，比较经t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较 观察组治疗总有效率89.13%（41/46）显著高于对照组的71.74（33/46），差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 各康复量表比较 治疗后两组评分显著改善（P＜0.05），观察组治疗后的改良Ashworth评分、FMMS评分、ADL评分显著优于对照组，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。见附表1。

2.3 肌电信号及血清学指标比较 观察组治疗后的后表面肌电信号及血清学神经递质各指标改善效果优于对照组，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。见附表2。

3 讨论

脑卒中后肢体痉挛是因缺血性/出血性脑卒中损伤高级运动中枢，致使运动中枢调节及抑制作用消失，并使运动神经环路兴奋，最终导致患侧肢体肌张力增高。若未及时妥善治疗往往可引起皮肤损伤、静脉栓塞、疼痛等继发症，继而影响患者肢体康复效果，使临床残障率居高不下。以往临床多采用药物（如神经营养剂、巴氯芬片等）及运动康复治疗，以改善神经，缓解骨骼肌痉挛，但长期用药毒副作用较大，且运动康复起效缓慢，患者治疗依从性差，作用时间不持久，而影响治疗效果。因此，如何改善脑卒中后肢体痉挛则成为临床医师重点研究课题之一。

中医认为，脑卒中后肢体痉挛属于“筋病”、“痉证”等范畴，肝肾阴虚为发病之本，痰、瘀阻痹筋脉为发病之标，肝主筋，肾主骨，卒中发病时因肝阳暴亢，宣泄太过，可损耗阴血，致使肝肾亏损，筋脉失于温煦濡养，使筋脉强硬拘挛；同时，阴虚火旺，若煎熬阴液，聚而为痰，若煎熬血液，聚而为瘀，痰瘀互结使络脉不通，引发痉挛[4]。针对上述病机，临床应以通脉解痉治疗为主，兼顾祛痰化瘀为治法。本研究采用通脉解痉汤治疗，该组方中的黄芪为君药，可益气活血，祛瘀通络而不伤正。党参可补中益气，且兼有养血之效；川芎、桃仁、红花可温经通络、活血行气；生地黄可养阴生津、清热凉血；鹿角片可活血化瘀，强筋壮骨；赤芍可清热凉血，活血祛瘀；威灵仙可补肾强骨，且可祛风通络，上述诸药共为臣药。天花粉可清热泻火；钩藤、蝉蜕可清热平肝，息风止痉；木瓜可舒筋通络；当归、鸡血藤可补血行气；葛根可起阴气，除诸痹，净表邪；豨签草可通经络、清热解毒、缓急止痛；土鳖虫、地龙、全蝎可舒筋活络、镇痉止痛，上述诸药共为佐使。全方配伍共奏肝肾双补，清热养阴，活血化瘀，养筋通络，且可改善痉挛、疼痛诸症。现代药理研究证实，本品有效成分可降低血管阻力，改善脑局部微循环，且具有抗血小板聚集，调节血液流变性，提高脑血流量，改善神经功能；可降低神经元凋亡，降低钙离子超载，保护神经元；可减轻炎性反应，减少损失活性氧，抑制脑干网状结构异化，降低肌张力，缓解痉挛[5]。

按摩是以中医的脏腑、经络学说为理论基础，通过特色手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，本研究在中药内服基础上结合按摩治疗，采用滚法按摩肩部、患肢痉挛侧，可牵伸肌肉-肌腱接头处的腱器官，腱器官传入冲动，抑制肌肉α运动神经元，以降低肌张力，且滚法作用于痉挛肢体，以获取深部组织酸胀感，可兴奋大脑皮层感觉区，抑制脑干网状结构异化，从而发挥降低肌张力，缓解痉挛的作用。点按患肢穴位，均以阳经为主，可疏通经络，舒筋活络，促进气血运行，使筋脉得以舒缓。现代医学认为，通过点按患肢穴位，有助于拮抗痉挛肌群兴奋性，稳定神经元通路，以抑制运动神经元兴奋，终止异常运动模式，从而有助于控制痉挛。采用擦法擦热受累关节，可降低肌纤维生理性牵拉，缓解肌张力强度，有助于滑利关节，促进局部血液循环，缓解韧带痉挛[6]。

表面肌电可测定肌肉及肌群在静止或运动状态下的肌电变化，RMS是一段时间内瞬间肌电图振幅平方平均的平方根，是肌肉负荷下放电的有效值，有助于评估肌肉痉挛程度[7]。血清NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，该指标可作为评估脑神经元损伤程度的评估指标，当脑卒中发生时，会损伤神经元细胞膜，致使NSE被大量释放进入脑脊液，再经血-脑脊液进入血液循环，使血NSE高表达[8]。血清Gly是一种抑制性神经递质，氯离子通过离子接受器，并进入神经细胞后，可抑制性突触后电位，血Gly上调可增强对α-运动神经元抑制作用，降低肢体牵张发射亢进程度。本研究结果显示，观察组总有效率、各项康复量表及RMS、血清NSE、血清Gly均优于对照组。结果提示，加用按摩、通脉解痉汤治疗有助于进一步提高治疗效果，下调RMS及血清NSE含量，提高血清Gly表达，以缓解痉挛程度，促进患者康复，提高生活质量。

综上所述，通脉解痉汤联合推拿治疗脑卒中后并发肢体痉挛的临床疗效更为确切，通过改善RMS值及神经递质表达，以改善肢体挛缩程度，利于患者获得满意的运动功能康复质量，且有助于提高生活质量。