认知性访谈在膀胱效用症状量表汉化中的应用

王雪 李家琳 邓翠玉 付丽

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

认知性访谈(Cognitive interview，CI)又称为认知述谈(Cognitive debriefing)，是一种通过揭示受访者在回答调查问题时的认知过程，以确保从受访者的角度来看调查问题的项目和回答选项是否是相关的、被理解的和可接受的一种研究方法[1]。在膀胱癌领域中，准确的患者报告结局(Patient-report outcome，PRO)评估在决策辅助和患者健康管理的作用日渐显现。膀胱效用症状量表(Bladder utility symptom scale，BUSS)是一种新的膀胱癌患者报告结局测评工具，通过10个问题测量了与患者密切相关的健康结局[2]；已在非肌层浸润性、肌层浸润性和转移性膀胱癌及各种膀胱癌治疗背景的患者中得到了多种方法的严格验证，信效度良好[3-5]。本研究旨在将BUSS引进国内，使用CI优化语言，以期提高量表内容有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样法选取2019年11月-2020年1月于我院治疗的膀胱癌患者为访谈对象。纳入标准：(1)经诊断为膀胱癌患者。(2)年龄≥18岁。(3)母语为中文。(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)严重认知障碍或精神疾病患者。(2)无阅读能力，无法正常沟通者。(3)双语患者。样本量的确定以资料重复出现、不再有新的主题出现为止。研究已获得研究所在医院的伦理委员会认可，研究对象均签署了知情同意书。本研究共经历了2论CI。第1轮CI共招募16名受访者(P1～P16)，其中男11例、女5例，受教育程度分别为小学及以下5例、中学7例、大学及以上4例，接受膀胱全切术4例、经尿道膀胱肿瘤电切术12例。在讨论、整理第1轮CI结果与患者建议后，对存在问题的表述进行了修改和调整，并进入第2轮CI。第2轮CI共招募7例受访者(P17～P23)，其中男5例、女2例，受教育程度分别为小学及以下2例、中学3例、大学及以上2例，接受膀胱全切术3例，经尿道膀胱肿瘤电切术4例。

1.2方法

1.2.1形成前测量表 在获得BUSS中国地区使用授权后，翻译小组翻译源量表并行文化调试，形成汉化版。翻译小组共12人，其中正、反向翻译小组各5人(翻译2人、专家委员会3人)，协调者2人；4名翻译者从事英语、医学专业英语教育领域年限8～24年，熟练掌握英语口语及医疗保健行业俚语、习语表达；其余8名专家从事临床医疗、护理领域10～32年。内容效度专家小组包含5人，年龄42～54岁，从事膀胱癌研究领域年限13～31年。内容效度专家小组对汉化后BUSS进行审核，量表条目内容效度为0.80～1，即量表条目与主题相关，形成前测量表。

1.2.2访谈方法 常见的CI方法包括有声思考法(Think-aloud interview)与口头探查法(Verbal probing)[6]。本研究使用口头探查法向受访者进行半结构式访谈，以获取受访者对量表的理解及作答的难度与回忆思考情况。

1.2.3访谈提纲 依据Tourangeau认知理论[7]拟定访谈提纲。以“条目5：细想您的肠道问题。肠道问题(例如上厕所、腹泻、便秘、渗漏)在多大程度上干扰了您的日常活动(例如工作、旅行、社交)？”为例，具体访谈提纲如下。(1)问题理解。①问题的含义：您认为这个问题，问的是什么内容？请谈一谈您对整个问题的看法和感受。②术语的意思：您能告诉我“肠道问题”这个术语包含了什么吗？(2)记忆检索。①回忆信息：您在回答这个问题的时候想起了哪些记忆？②回忆策略：您是如何回忆和理解“过去两周内”的？(3)决策过程。①动机：您是如何回答这个问题的？您为什么选择这个答案。②灵敏度/社会期许：您选择的答案是什么？你是如何理解这个答案的？(4)回答程序：您的肠道问题对您的日常生活有多少程度干扰？您认为您的答案是否准确以及为什么？

1.2.4资料收集方法 访谈前向受访者解释研究目的、方法、收益与风险，获得知情同意；选择合适的时间与地点进行访谈。访谈时，在受访者阅读全部题目并作答完成后，访谈者依据访谈提纲依次对10个条目向受访者进行面对面访谈。访谈过程使用录音笔进行录音。访谈结束后及时转录、整理受访者在访谈中表述的问题。对于出现问题的条目，由研究小组商讨后修改、定稿，进入下一轮认知性访谈，实施访谈的具体轮数以信息饱和为原则确定[8]。

1.2.5资料分析 访谈结束后24 h内及时转录并整理。2名研究者依据Willis编码系统对访谈内容独立编码[9]；分析、归纳及提炼主题按照CI 5步迭代法(Five-tier analysis of cognitive interview)依次完成[10]：(1)收集访谈叙述。(2)制作关于每个条目的独立摘要。(3)跨受访者比较，形成主题。(4)跨受访者分组比较，形成高级主题。(5)得出结论。

2 结果

2.1第1轮CI结果 第1轮CI共招募16例受访者，访谈时间持续20～30 min/次，访谈结果显示：大多数受访者认为量表语言简单易懂并准确地表达了被试观点；仅少数受访者对3个条目产生了语义困惑或认知偏差。

2.1.1问题焦点模糊，问题内容清晰性不足 BUSS所有条目均由2个单句组成，第1轮CI中发现条目的内容较难被低文化水平受访者掌握。如P10将条目1解释为“疲乏、疲倦有没有影响(日常活动)，按我的(情况)来说，应该选择它影响了(日常活动)。”。

2.1.2回忆期模糊，部分访谈者认知伸缩 部分受访者忽视了条目所规定的回忆期，即出现了“伸缩效应”。P3于4年前接受了根治性膀胱切除术，而对术后的痛苦感受历久弥新；在回应条目6时谈到“孩子告诉我手术结束了，我躺在床上，摸了一下我的肚子，感觉一切都空了，真的太痛了。”。

2.1.3真实想法隐藏，调查或存社会期望偏差 很少有编码决策过程的问题，仅部分年轻及文化水平高的患者在回答条目10时发现了社会期望偏差；即受访者顾及社会主流态度而隐藏了自身真实想法，选择其认为“好点”的回答。如在对P9的访谈中，她谈到“大夫们也不正面回答我的问题，也不处理，就一直(说)观察，观察，观察，到后来(我)也就懒得问了”；但她却选择了“我一直信任并依靠医疗保健和支持”选项。

2.2受访者认知问题与量表修订方案 第2轮CI所有受访者对修订后量表条目语义理解准确、与源量表含义一致，事件回顾全面有效、记忆清晰；中文版BUSS修订完成，见表1。

表1 受访者认知问题与量表修订方案

续表1 受访者认知问题与量表修订方案

3 讨论

3.1CI从患者视角出发，为量表语言优化提供修改方向 PRO是患者基于其疾病、治疗照护、卫生保健服务模式的个人感受，对其形成的主观报告和评价[11]；准确的PRO评估对膀胱癌治疗决策、健康管理及质量调整生命年研究的作用日渐显现。本研究初步引入、翻译BUSS，并通过CI掌握汉化后BUSS在目标人群中的理解情况。高质量的量表翻译能有效地规避术语省略、添加等翻译错误，但在语义上与源语言相同的“完美”翻译不能被目标人群所理解等问题往往难以通过征求双语专家的意见被识别和发现[9]。CI从患者视角出发，可获取可理解性的额外信息。正如在本研究中，所有条目在翻译、审阅后均认为没有语言问题，但经访谈后仍发现少数文化程度低的受访者无法理解条目内容，导致应答困难。通过调整句式，锐化问题焦点后，语义歧义问题不再出现。这种前测方法探测了不同疾病特点、不同经历和社会文化背景的受访者对量表的理解及认知情况，为量表语言修订提供方向，进而提高量表的内容效度。

3.2CI倾听患者声音，为减少患者的错误应答提供依据 被调查者的认知过程驱动着调查的回答，研究者对认知过程的理解是减少错误应答的重要来源[9]，是对统计推断的重要补充[12]。本研究基于认知理论，精准地识别了受访者在思考问题、回答问题的过程中出现的伸缩效应与社会期望偏差，并以此为据修订量表的格式布局、突出强调回忆期，使受访者能够正确、清晰回忆调查期限内的相关事件并作答；将敏感性问题设为第三人称，以更适宜应答者的方式，减轻受试心理压力。通过CI技术，在量表研制和译制之初即关注调查误差产生的源头，为优化量表内容提供依据，减少调查误差发生的可能[13]。

综上所述，本研究对23例膀胱癌患者进行CI，发现了受访者在信息处理过程中的语义困惑、伸缩效应及社会期望偏差，通过修改句辞、布局格式及使用敏感性提问技巧等方法修订量表，提高量表的应答质量。BUSS全面测量了生理、心理、社会等多领域健康结局，适用于所有膀胱癌患者；量表整体易读易懂，患者可在短时间内轻松完成，未来待进一步推广和启用。此外，在PRO相关量表研制与译制上起决定性作用的CI，亦需进一步重视和应用。