上海地区14 770 名孕妇在不同孕周进行不规则抗体筛查的意义及安全策略探讨

沈 静，叶 珍，王淑平，陈慧芬

（同济大学附属第一妇婴保健院检验科，上海 201204）

临床将抗A、抗B 以外的红细胞血型抗体称为不规则抗体[1]，其中大多数为免疫性抗体，而输血、妊娠等均可刺激机体产生针对红细胞抗原的不规则抗体。若母体存在IgG 类抗体，其可通过胎盘进入胎儿血循环，会导致胎儿及新生儿溶血病（hemolytic disease of fetus and newborn,HDFN）的发生，临床常表现为流产、胎儿水肿、贫血等症状，严重者可引起核黄疸甚至胎儿死亡[2]。目前，上海医院的产科普遍是在孕妇初诊建卡时对其进行不规则抗体检测，但笔者在实际工作中发现孕妇分娩用血时会有交叉配血不合情况发生，再对其进行不规则抗体检测，结果发现为阳性，所以建议产科在孕早期和孕晚期分别进行不规则抗体筛查[3]。我院于2018 年开始实行孕早期、孕晚期2 次筛查的方案，近年来也有不少其他医疗单位陆续实行该方案，但目前临床在孕晚期行不规则检测的普及率仍较低。本研究对上海地区14 770 例孕妇在不同孕周进行不规则抗体检测的结果进行回顾性分析，为临床预防、诊断HDFN 及保障孕妇安全用血提供参考依据。

资料与方法

一、资料

本研究纳入2018 年7 月至2019 年9 月间来本院就诊的14 770 例孕妇，收集孕早期（≤16 周）以及孕晚期（≥32 周）经乙二胺四乙酸二钾抗凝的外周静脉血样本3～5 mL，用于血型检测、不规则抗体筛查及鉴定。抗体阳性孕妇分娩后留取新生儿脐带血或抽取新生儿静脉血2～5 mL，进行HDFN 相关血型血清学检测。孕妇年龄为20～43 岁，妊娠次数为1～7 次。

二、方法

1.仪器和试剂：本研究所用仪器和试剂包括伽利略NEO 全自动血型分析仪及其配套试剂；抗体筛选细胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）（长春博迅生物技术有限责任公司，批号20190926）；抗体鉴定细胞（1-10）（上海血液生物医药有限责任公司，批号20190808）；低离子抗人球蛋白凝胶卡（达亚美有限责任公司，批号50531.32.15）；抗人球蛋白试剂（上海血液生物医药有限责任公司，批号20185001）等。

2.血型鉴定和不规则抗体筛查：应用伽利略NEO 全自动血型分析仪进行血型鉴定和不规则抗体筛查试验。对筛查结果为阳性的样本进一步行抗体鉴定及效价检测。所有检测方法均按产品说明书及操作规程的要求进行。

3.HDFN 相关检测：新生儿血型测定采用试管法进行，溶血3 项试验（包括直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、酸放散试验）采用凝胶微柱法进行。检测方法按产品说明书及操作规程要求进行。

4.统计学处理：采用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行分析和处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P<0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、14 770 例孕妇不同孕周的不规则抗体阳性率比较

14 770 例样本，其中孕早期（≤16 周）有63 例不规则抗体阳性，阳性率为0.43%；孕晚期（≥32 周）有97 例不规则抗体阳性，阳性率为0.66%。孕晚期新增34 例不规则抗体，新增不规则抗体检出的例数占检出总抗体阳性人数的35.05%。孕晚期抗体阳性率明显高于孕早期，差异有统计学意义 （χ2=7.264，P<0.05）。

二、孕早期（≤16 周）检出的不规则抗体患者信息及抗体分布情况（见表1）

63 例不规则抗体阳性孕妇妊娠总次数为157 次，平均妊娠为2.49 次，≥2 次有46 例（占73.02%）。63 例孕妇中有7 例有输血史，其中RH 血型系统占3 例。孕晚期抗体效价比孕早期抗体效价升高≥2 个梯度者有11 例（占17.46%）；孕晚期抗体效价≥64 者有7 例，2 例为IgM 型，5 例为IgG 型。所分娩新生儿送检样本中，有8 例证实为非ABOHDFN，其中6 例是由RH 血型系统引起的（抗D 5 例，抗Ec1 例），此6 例病情较重，经输血或换血治疗后缓解；另2 例是由MNS 血型系统引起（抗M 1 例，抗S 1 例）。

三、孕末期（≥32 周）新产生不规则抗体患者的信息及抗体分布情况（见表2）

34 例孕晚期新增抗体阳性孕妇的妊娠总次数为81 次，平均妊娠为2.38 次，妊娠≥2 次者有22 例（占64.71%）。34 例孕妇均无输血史。孕晚期新增的不规则抗体效价普遍偏低，效价≥64 者仅1 例且为IgM 型，其有5 次妊娠史。所分娩新生儿送检样本中，4 例证实为非ABO-HDFN，均是由RH血型系统引起的，症状较轻。

四、孕早期（≤16 周）与孕晚期（≥32 周）抗体分布情况比较

孕晚期（≥32 周）共检出不规则抗体97 例，由RH 血型系统引起者为28 例（占28.87%），其中抗E（含Ec）者为17 例，抗D（含DE、DC）为8 例；MNS血型系统引起者为54 例（占55.67%），抗M 为33 例（34.02%），抗Mur 者为18 例（18.56%），lewis 血型系统引起者为9 例（占9.28%），P 血型系统引起者为4 例（占4.12%），Duffy 血型系统引起者为1 例（占1.03%），JMH 血型引起者为系统1 例（占1.03%）。

表1 孕早期（≤16 周）检出不规则抗体患者信息及抗体分布情况（N=63）

孕早期和孕晚期中，抗M 抗体占比最多，分别为33.33%和34.02%；抗E 抗体占比分别为12.69%和16.49%；抗D 抗体占比分别为7.94%和8.25%。孕早期产生的不规则抗体分布情况与孕晚期比较，差异无统计学意义（χ2=2.269，P>0.05）（见表3）。

讨 论

一、孕晚期不规则抗体阳性检出率明显高于孕早期

上海地区14 770 例孕妇在孕早期（≤16 周）检出不规则抗体63 例，阳性率0.43%；孕晚期（≥32 周）检出不规则抗体97 例，阳性率0.66%，而相关文献报道显示，我国正常人群中不规则抗体的检出率为0.3%～2%[4]。本研究经结果显示，孕早期与孕晚期产生抗体的分布格局基本无差异（χ2=2.269，P>0.05），但孕晚期不规则抗体阳性率明显高于孕早期 （χ2=7.264，P<0.05），这是因为胚胎期红细胞抗原会随着孕周增大而逐渐成熟，同时母胎间血液交换增多，促使孕妇意外抗体产生[5]，不规则抗体检出率也相应增多[6]。

二、随着妊娠次数增加，不规则抗体产生会增多

本研究孕早期63 例产生不规则抗体的孕妇平均妊娠次数为2.49 次，妊娠≥2 次者有46 例 （占73.02%），所分娩新生儿送检样本中，8 例证实为非ABO-HDFN，其母平均妊娠次数为3.6 次；孕晚期97 例存在不规则抗体的孕妇，平均妊娠次数为2.43 次，妊娠≥2 次者68 例（占70.10%）。所分娩新生儿送检样本中12 例证实为非ABO-HDFN，其母平均妊娠次数为3.4 次，均高于平均妊娠次数。HDFN 的发生概率会随着妊娠次数增加而增高[7-8]。

三、高效价的不规则抗体有可能导致严重的HDFN

研究显示，当ABO 抗体IgG 效价≥64 时，可能会引发HDFN[9]。本研究显示，孕早期产生不规则抗体者，在后期监测中发现孕晚期效价普遍增高，增高≥2 个梯度者有11 例（占17.46%）。孕早期63 例抗体阳性孕妇中，孕晚期效价≥64 有7 例，其中2 例为IgM 型抗M 抗体（1 例有5 次妊娠史，伴多次流产；1 例有输血史）。另5 例为IgG 型，其中3 例孕妇（抗D）曾有不良产史（新生儿出生后因水肿、溶血等夭折），此次妊娠中胎儿出现水肿，予宫内多次输血治疗；1 例（抗Ec，效价1 024）出现胎儿宫内水肿而死胎；1 例（疑似抗JMH）有输血史，此次胎儿体健。因不规则抗体导致宫内胎儿出现贫血、水肿的孕妇，抗体效价往往相对较高，IgG 抗体效价与HDFN 严重程度密切相关[10]。本组孕晚期97 例不规则抗体阳性孕妇中，抗体效价≥64 者有8 例，孕晚期新增加仅1 例,为IgM 性质，因不会通过胎盘，对胎儿影响不大。97 例不规则抗体阳性孕妇所分娩新生儿送检样本中，共有12 例可证实为非ABOHDFN，8 例为孕早期不规则抗体阳性者所分娩，其中2 例胎儿病情较重，出现宫内死亡，另有3 例因胎儿宫内水肿、严重贫血等行宫内输血治疗，出生后均出现黄疸、贫血等症状，采用照光、注射丙种球蛋白、输血或换血治疗后好转[11]；另4 例为孕晚期新增不规则抗体阳性者所分娩，均由RH 血型系统引起，但临床表现症状相对较轻，胆红素轻度升高，无明显贫血症状，予光疗后得以改善。本研究提示孕晚期新增抗体效价虽低，但也会引起HDFN。

表2 孕末期（≥32 周）不规则抗体新增患者的信息及抗体分布情况（N=34）

表3 孕早期（≤16 周）与孕晚期（≥32 周）抗体分布情况比较[n（%）]

四、母婴安全策略分析

无论是孕早期还是孕晚期，本研究检出的抗M抗体占比最高，有3 例抗M 抗体是在血型鉴定时因正反定型不合而发现，对交叉配血有一定干扰。抗M 抗体大部分属于IgM 类，不能通过胎盘，对胎儿影响不大，但IgG 型抗M 也会引起HDFN[12-14]，本研究中共检出抗M 抗体33 例，13 例为IgG 型，仅1例证实为由抗M 引起的HDFN。有研究报道RH血型系统中抗E 抗体检出率大于抗D 抗体，可能与E 抗原在正常人群中占50%～70%[15]有关，本研究中抗E（含Ec）抗体检出17 例，抗D（含DE、DC）抗体检出8 例。E 抗原的免疫性仅次于D 抗原，有多次妊娠史或输血史的孕妇极易产生抗E 抗体，若E抗原阴性的孕妇所孕胎儿为E 抗原阳性，则母亲被致敏并产生抗体的概率将大大增加。目前，临床输血一般都是随机配合型输注，因此建议有条件的医疗单位对妊娠妇女进行E 抗原常规检测，输血时应选择E 抗原同型输注，可减少免疫抗体引起的HDFN 和溶血性输血反应[16]。尽管D 抗原已实现常规检测和同型输注，输血产生的抗D 抗体已不多见，但因妊娠刺激产生抗D 抗体较多，引起HDFN的占比最多，也最严重（本研究中有7 例HDFN 是由抗D 抗体引起），需加强重视对RhD 阴性孕妇产前不规则抗体检查及孕期管理。

随着二胎政策的开放、妊娠次数增多，孕妇产生不规则抗体风险也成比例增加。孕早期进行不规则抗体筛查，可尽早发现高效价不规则抗体，预防严重HDFN 的发生，对于不规则抗体高效价伴多次妊娠史的孕妇，必要时可对其胎儿提前进行宫内干预治疗，降低死胎率，减少早产率，增加胎儿存活的可能；孕晚期再次进行不规则抗体筛查可提高检出率，为产妇分娩提前做准备，保障输血安全，还可进行HDFN 的发生风险评估。