公立医院薪酬制度改革若干问题的思考

□ 何 宪

从党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，公立医院要建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，到目前已经过去了7年时间。7年间,各个部门相互配合，公立医院大胆探索，医院工资制度改革试点工作取得了积极的进展，但尚未达到建立适应行业特点的人事薪酬制度的要求。2017年1月，人力资源社会保障部等四部委局发出了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，对改革提出了原则要求，需要在这些原则要求的基础上，对公立医院工资制度改革相关问题进行深入研究。

一、绩效工资总额的确定问题

建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬制度难点是绩效工资总额或者说工资总额的确定。多年来，公立医院的工资收入已经不再主要依靠财政拨款，有的医院连国家规定的养老制度改革前的退休人员退休金的财政拨款也没有完全落实。政府财政拨款在医院的总支出中比例很低，医院职工的收入高低直接取决于医院的经济效益。目前的公立医院的工资收入分配现状是，无论是哪一级举办的医院，无论是哪个部门举办的医院，无论是专科医院还是综合性医院，凡是经济效益好的医院，职工工资收入就高；凡是经济效益不好的医院，工资收入就低。

相当长的时间，公立医院基本工资之外的奖金、津贴、补贴基本是处于自己说了算的状态。2011年《关于深化事业单位工作人员收入分配制度改革的意见》出台，国家对核定事业单位绩效工资总量制定了相应的程序和办法，把基本工资和国家统一津贴补贴之外的其他由地方和医院自行出台的工资项目，全部纳入绩效工资总额。由政府相关部门下达绩效工资总额，并明确要求不得超过核定的绩效工资总量。但是这些办法实施得并不好，各地对公立医院绩效工资总额管理实际有以下几种形式：一是基本不管，既不下指标，也不管实际发多少；二是事后认可，实际发多少就认可多少；三是参照其他事业单位的办法下达绩效工资总额指标；四是在原有的水平上每年给予一定的绩效工资增长幅度。实际管理中，提前给单位下达的绩效工资总量，并要求不能超过这个绩效工资总量的办法效果并不好。因为医院的实际绩效是考核后才知道的，如果各个科室的医务人员很努力，根据考核办法计算出来的绩效工资超过下达的绩效工资总额，医院不按实际绩效来发放绩效工资，绩效考核结果就无法兑现，医院就难以运转；如果按考核结果发放绩效工资，那就违反了绩效工资总额管理的要求。因此，大多数地方对公立医院的绩效工资总量的核定没有实际的约束力，有的地方甚至根本没有给医院下达绩效工资总量，有的地方下达的绩效工资总量也仅仅流于形式，供医院参考。

经过这些年的改革，医院的工资总量与医院的社会经济效益挂钩，对调动医院的积极性起到了明显作用。但是绩效工资总量与单位经济效益挂钩缺少统一的、科学的方法，体现社会效益的指标不够。2015年国家卫生计生委专门印发《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》，提出公立医院要有社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展等四个方面的绩效评价指标。在完善原有的床位效率、成本效率、固定资产使用效率、预算管理、财务风险管控、医疗收入结构、支出结构、节能降耗以及服务质量和安全、医疗服务便捷和适宜等方面的指标的基础上，还强化了政府指令性任务落实包括承担公共卫生、突发事件卫生应急和医疗救治、支农支边、对口支援、援外、医学人才培养、国防卫生动员、惠民等公益性任务和社会责任的情况。这个指导意见的出台，对扭转过分追求经济收入，逐步形成科学考核体系，起到了积极推动作用。但是这些指标，没有和公立医院的绩效工资总额建立直接的联系。目前实际情况仍然是，医院的经济收益高，员工的工资收入就高；医院的经济收益低，员工的工资收入低。科学确定医院绩效工资总额的问题，还没有取得实质性进展，到目前为止，医院的经济收益实际上还是决定员工工资收入的唯一因素。

从目前的情况看，公立医院医务人员的工资收入主要来自医院的经营收入这一状况短期内无法改变。因此，医院的经营收入中可以有多少用于职工的工资收入分配，这是建立符合行业特点的公立医院薪酬制度必须解决的一个问题。换句话说，就是要研究提出医院的工资总额与医院的经济效益如何挂钩的问题。如果按一般事业单位绩效工资的管理办法和水平控制，显然不适应公立医院的实际情况，会挫伤医务人员的积极性，影响医疗事业的发展，所以总书记提出了“两个允许”的要求。领会其精神实质，就是要我们寻找适合公立医院的工资收入与其经济效益挂钩的办法，在医院发展和向社会提供更多更好的医疗服务的同时，医务人员的工资收入也能得到相应的提高。

合理确定工资总额的问题，是一个复杂的问题，需要考虑的因素很多。国有企业已经搞了多年的工资总额管理，探索了各种企业工资总额管理办法，也不能说就已经形成了完全科学的工资总额管理制度。所以对这个问题我们不能过分理想化，希望能研究出一个公式，把各种因素都作为指数，每一个医院套入这个公式就可以精确地算出他们的工资总额。至少从短期看，这是不可能的。工资总额直接涉及公立医院医务人员的工资收入，涉及广大医务人员的积极性，而工资收入的一个显著特点就是不可逆，需要谨慎处理。下一步的改革，在继续保持公立医院工资总额与医院经济收益联系的基础上，需要考虑和处理好以下几个问题。一是把绩效工资总额管理改为工资总额管理。这样做，可以把编内和编外人员的工资管理进行归并，有利于医院把握和控制人工经费的支出。二是把公立医院的工资总额与对医院的绩效考核结合起来，把经济指标以外的对医院的其他要求都放进去，不能让对医院的考核与医院的绩效工资两张皮的现象继续下去。三是长远发展的积累资金应当有一个明确的规定，不能完全由医院领导根据个人的觉悟来确定，确保医院兼顾长远利益和当前利益。四是工资总额的确定应当考虑不同医院国家投入的情况，确保不同公立医院确定工资总额办法的基本公平。五是应当考虑不同医院的公共服务情况，把承担的公共服务的量和完成的情况作为确定工资总额的重要因素。

二、公立医院的内部分配问题

建立符合行业特点的公立医院薪酬制度，内部分配制度是最核心的问题。如果说公立医院的工资总额涉及的是蛋糕大小的话，内部分配就是如何把蛋糕分好。把蛋糕分好不仅能体现公平，而且涉及各类人员积极性的调动，反过来又有利于把蛋糕做得更大。工资总额的确定，一般来说，就是把总收入在当前利益和长远利益之间合理分配，处理好国家和单位之间的关系，这是国有单位都面临的问题，建立符合行业特点的薪酬制度需要处理好这一问题，但并不是建立符合行业特点薪酬制度的核心问题。而医院由医生、护士、药剂师、技师、管理人员和辅助人员等等多种类型的人员构成，处理各种人员之间的关系，形成正确的导向，建立合理的内部分配制度，才是构建符合行业特点的公立医院薪酬制度的关键所在。

经过这么多年的改革，各类医务人员的工资完全由国家确定的制度已经打破，除了基本工资外，公立医院的内部分配已经由医院来确定，分配方式、工资结构、不同人员的工资水平基本由医院自主，旧体制中普遍存在的分配平均主义在公立医院已经不复存在，内部分配已经放开，与能力、贡献、绩效结合起来。也有的医院把基本工资作为档案工资，全部收入分配都是由医院自行决定。每个医院都形成了自己的绩效考核办法，医院的内部考核办法也随着卫生行政部门的要求，从单纯的经济指标考核，逐步变为综合指标。应当肯定，公立医院内部分配制度改革取得了积极的成效。

但是，在放开医院内部分配后，并没有形成规范的公立医院内部分配制度。这主要是因为公立医院的支出基本是来自医院的各种医疗收入。为了保证运转，一般来说，医院也只能把经济压力传导给各个科室，对各个科室进行经济考核，并在这个基础上确定可用于分配的绩效工资总量。这就使得公立医院的内部分配中，经济收入成为主导，各类人员的分配关系，服从于对科室的经济考核关系。在现行经费来源主要靠医院收入的情况下，医院这样做是可以理解的，从某种角度看也是必需的，因为没有足够的经费，医院就无法运转。但是这种经济导向形成的内部分配关系，并不一定合理。比如，假定某医院的检验科或放射科经济收益很好，他们就会成为医院收入最高的科室。检验或放射只是医生诊断的技术辅助手段，检验和放射并不直接治病救人（放疗除外），也不是最累、最辛苦的科室，他们的工资成为医院最高的工资，显然是不合适的。医院和企业不一样，企业的目标就是追求利润最大化，价格由市场决定，收益好、利润高，就是对企业贡献大，经济导向形成的收入分配关系基本上就是合理的经济关系。但医院不是追求利润最大化，而且各个科室的收益的高低与很多因素有关系，价格也不是由市场决定的，在这样的情况下，依靠经济导向并不能形成医院合理的收入分配关系。业务处室是医院的主要部分，是医院水平高低的关键；但行政处室也很重要，医院没有行政管理就无法正常运转。业务科室有门诊量，病床率、医疗服务收入等可量化的考核指标，但行政处室没有很适合的量化指标，即使有，也无法把行政处室的考核结果与业务科室进行直接比较。怎么处理两类科室之间的绩效工资分配关系，是各个医院都面临的棘手问题。因此，公立医院虽然内部搞活，但是由于整个公立医院系统创收导向的作用，形成了一种个人收入与医院收入和科室收入的紧密挂钩。你是什么医务人员不重要，但你在什么医院很重要，在什么科室很重要。工资收入与医院、科室的收益直接相关，而与人才的培养成本和工作的技术难度关系不大，这不是科学的、规范的收入分配关系。根据有关薪酬监测调查，样本医院专技人员、管理人员、工勤人员年均收入比值为1∶0.98 ∶0.65，医生、护士、药剂、技师人年均收入比值为 1∶0.78 ∶0.78 ∶0.88，不同岗位间的差距普遍在 1 倍以内，远远低于国际上内科医生与护士（2.3～6.6 倍）、内科医生与检验技师（2.4～6.3 倍）的差距。知识水平、岗位职责、工作风险等要素参与分配体现不够。[1]

医院的各类人员都是医院提供服务和医院运转必不可少的人员，都应当得到应有重视，都应当充分调动积极性。但是对医院这种治病救人的医疗单位来说，医生是最重要、最核心、最关键的人员。没有医生就不成其为医院，医生的水平决定医院的水平。因此，建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬制度，就是要建立以医生为中心、平衡好各类人员的薪酬制度。首先，要把医生作为工资分配制度的中心，把调动医生的积极性、充分发挥医院的作用作为公立医院薪酬制度的重点。在这个基础上，充分考虑其他类别人员的特点、工作难度、辛苦程度、受教育程度等方面的因素，形成有区别的、合理的收入分配关系。这个问题每一个医院都会遇到，都需要妥善处理，因此，需要政府有关行政部门认真总结成功经验，加强对医院的指导。由于我国目前的发展阶段地区之间工资差别较大，如果由国家制定全国统一的公立医院不同人员的工资标准有困难，那么同一地区可以由地方政府制定当地公立医院不同人员的工资指导标准，帮助医院处理好内部不同人员的工资关系。

三、不同医院的工资水平差异问题

改革后医院的经济收入对医院职工的工资收入影响很大，但是医院的收入除了全体医务人员的努力外，影响公立医院工资收入的还有其他很多因素，这些因素使得同样是公立医院，在医院的收益方面有着比较大的差别，直接影响了不同医院医务人员的收入差别。据笔者调研，某省省直管医院13 家，2019年人均绩效工资最高为17.64 万元，最低为4.92 万元，相差3.6倍。为什么有这么大的差距呢？不可否认，有医院医疗水平、经营管理水平的差别，但是其他造成医院收入差距和医务人员收入差距的因素也需要考虑。

承担公共服务任务的差异。不同的医院公共服务职能和任务不一样，而公共服务大都没有什么收入，或者只有较少的经济收入，这使得承担公共服务越多的医院收入受到的影响就越大。在有些地区，县人民医院同时也是县的精神病院，有的同时也是妇幼保健医院，有的县人民医院还挂疾控中心、血吸虫病防治站的牌子。这种同时兼有公立医院和公共卫生机构的医院，管理却按照公立医院的经费管理方法进行，给这些医院的整个经济收入和工资收入分配都带来明显影响。

国家对公立医院投资多少的差异。企业投资需要回报，公立医院作为公共服务机构，国家不需要回报。但是国家对不同医院的投资多少会影响医院的创收能力。一个医疗条件很好的医院和一个医疗条件很差的医院，他们的服务收益肯定不一样。近年来，公立医院扩张是普遍趋势。医院扩建有的地方可能政府基本没有投资，有的地方政府投资很多，有的地方政府财力弱，只能象征性投一部分。自己投资进行兴建扩建，医院一定会有债务。既定经济收入的情况下，医院债务的多少会直接影响能够用于职工收入分配的总量。由于医院的规模越大，病人越多，经济效益就越好，因此公立医院不同程度地都存在扩张的冲动。在这种情况下，是否扩建医院，是否举债扩张，就成为医院领导班子需要做出的重大决策。如果扩张，就会减少可用于分配的资金数量，但有利于未来医院的经济收入总量和职工的工资收入分配；如果不扩张，就会增加可用于分配的资金数量，但不利于未来医院的经济收入增加和职工工资收入的增长。

PPP 模式医院的困扰。PPP 模式即政府和社会资本合作模式，是在基础设施及公共服务领域建立的一种长期合作关系。运用PPP 模式引入社会资本方开展公立医院的新建或改扩建，能够发挥社会资本方在经营效率优势，提高公立医院的服务质量，也能够解决医院的投融资问题。政府可通过监管保证医院经营的公益性、合规合法性，通过合理的回报机制设计、绩效考核机制设计来为社会资本方提供合理回报。《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作（PPP）模式参与医疗机构建设运营。但是PPP 项目的投资者是需要回收资金的。同样的医院，一个PPP 项目要从经济收益中回收投资，一个是政府的投资不需要回收和回报，两类医院可用于工资收入分配的资金差别之大可想而知。

低收入医院面临资金困难，改革动力严重不足。公立医院比较复杂，不同的医院面临不同的情况。对病源较多、发展较快、效益较好的医院来说，也许主要问题是制定更加合理的政策，使他们在兼顾发展的前提下，拿出更多的收入作为医务人员的工资分配。但对于相当一部分公立医院来说，他们本来就面临资金的困难，对这样的医院来说，仅仅停留落实“两个允许”并不能解决实际问题。这类型的医院财政拨款不足，医院的收益状况也不好，即使放开让他们发，他们也发不出来。因此，仅仅是对薪酬制度进行改革，解决不了他们目前面临的问题。对于普通医务人员来说，薪酬制度改革的含义既有制度更加科学合理的含义，也理所当然包括提高收入的期待。由于医院的收入和经济状况不佳，无法付出改革必要的成本，因此，一些地方进行公立医院薪酬制度改革的积极性不高，改革的动力严重不足。

充分发挥卫生行政部门的作用，对不同类型的公立医院实行不同的办法。在实施绩效工资制度时，我们把医疗卫生单位分为公共卫生、基层医疗卫生和公立医院三大类，这只是由于绩效工资资金来源不同，在实施步骤上予以区别对待，而实际的情况却比较复杂。在公立医院这一大类中，有综合性的医院，有专业性的医院，特别是还有的医院承担大量的公共卫生职能。全额拨款的公共卫生单位实际上也有很多自己聘用的编外人员，也带有某种经营性质。把医院简单划分为三类，不符合医院复杂的实际情况，不利于实现精细管理。因此，要充分发挥卫生行政部门了解各个医院具体情况的优势，和政府工资主管部门协同，采取有针对性的政策措施，对不同医院采取不同的办法。对公立医院的工资管理，需要提炼出适应不同医院的一些原则，即公立医院工资管理的共性的东西，但把这些原则运用于不同类型的医院，则需要根据不同医院的具体情况，形成各具特色的管理办法。

四、公立医院工资水平问题

在计划经济条件下，虽然医疗行业有自己的工资标准，但总体上看，各个行业之间的收入差别是很小的，医疗卫生行业与其他行业的工资收入是基本平衡的。改革开放以来，尤其近10 多年以来，公立医院的工资收入与医院的经济效益挂钩，在公立医院快速发展的同时，公立医院的工资收入水平也明显提高。在一般的区县，人民医院都是当地收入最高的事业单位之一。从全国各个行业的工资收入变化情况看，医疗卫生行业的排位也在不断提高。根据《中国统计年鉴》公布的数据，改革开放初期的1979年，医疗卫生行业平均工资排各行业的第12 位，到2008年已经提高到第9 位，2018年进一步提高第6 位。据调研，某副省级城市市属医院2016年至2018年，人均绩效工资水平（不含高层次人才）逐年增加，分别为14.95万元、15.76 万元、16.86 万元。按全口径收入统计，在编人员2017年平均收入为26.73 万元，较上一年增长10.3%；2018年平均收入30.72 万元，较上一年增长13%。由于医生职业的特殊要求，世界各国医生都属于收入比较高的职业。在长期的计划经济时期，我国的医生只是普通事业单位的一员，他们的工资收入水平和其他事业单位的同职称人员是完全一样的。在建立市场经济体制的过程中，不同行业的特征逐步体现。公立医院薪酬制度改革中，大家关注得比较多的是工资水平问题。相关部门和公立医院也提出了达到社会平均工资或事业单位平均工资的几倍的要求。工资水平确实是工资制度改革的核心问题，其他问题最终都要落到工资水平上。目前我国没有专门的医生工资统计数据，只公布行业的平均工资，按中国统计年鉴的统计口径，共有19 个行业，2018年平均工资最高的行业是信息传输、软件和信息技术服务业为147 678 元，最低的是农、林、牧、渔业为36 466 元。卫生和社会工作作为一个统计行业，2018年平均工资为98 118 元。但卫生和社会工作的范围太广，这个统计数据不能真实反映医生的工资收入水平。一家名为丁香人才的中介机构发布《2020中国医院薪酬调研报告》，报告在对全国98 家医院财务数据进行调查的基础上，发布医生收入的相关数据：2020年医生的平均年薪18.5 万元，其中一线城市25.3 万元，二、三线城市19.0 万元，四线及其他城市12.8万元。丁香人才是一家为医疗单位做人才招聘服务的中介，它的数据很可能是来自医院招聘给出的薪酬水平，应当说有一定的参考价值。但它的数据不是正式统计，况且，高层次的医疗人才是不通过中介来招聘的，因此招聘的人员层次对他们获得工资数据有影响。[2]

近年来，进一步提高公立医院工资收入的呼声不断提高，有个说法是，公立医院的工资收入应当是事业单位平均工资收入的3 倍，有的甚至说4 倍。不可否认，由于医生职业的特殊性，世界各个国家，特别是发达国家，在各个职业中医生的收入特别是外科医生、牙科医生的收入是在各个职业中比较靠前的。但是在我们国家，这个问题怎么妥善处理，需要认真研究。首先要把目前的收入状况搞清楚。由于医院现在的收入分配不透明，到底收入是多少，没有人能说清楚。其次，我们要明确，是医生的收入为事业单位平均工资的几倍，还是公立医院平均工资是事业单位平均工资的几倍。如果我们讲的是医生收入要高几倍是可以研究的，公立医院所有职工的收入都要高几倍，就没有道理了。医院的行政人员、辅助人员、后勤人员的工作性质、工作难度和其他事业单位没有多大的差别，他们的工资也一样高几倍，肯定是不合理的。同时，医生的工资以什么为基础来高几倍，到底高几倍，有什么作为依据也需要研究。

医务人员的工资确定，应当以培养成本、技术难度、责任大小作为依据。因此，在市场经济条件下，不同职业的工资是不一样的。这种职业的差别，与在哪个医院工作关系不大，与你从事什么工作直接相关。但由于我国市场工资的形成机制还不健全，医务人员的工资与所在医院的绩效联系过分紧密，使得同样的专业和同样技术水平的医生，在不同的医院工资收入差别过大。不仅如此，效益好的医院所有的人员工资都要高于效益不好的医院，尽管有的工作的性质和难度和其他医院并没有明显的差别。医疗资源的分布需要符合人民群众对医疗的需要，才能使医疗发挥最佳效益。但这种工资收入过分取决于所在单位的状况，可能本身就是优秀人才过分集中有关，而这一现象又引导优秀人才进一步向效益好的医院集中，进一步造成了医疗资源的不合理配置和不合理分布，影响了有限的医疗资源的合理使用，影响了基层的普通老百姓享受良好的医疗资源。

医疗行业工资水平改革方向是根据市场工资来确定不同人员的工资。要逐步开展医疗行业不同岗位人员工资水平的调查，把调查结果作为确定工资水平的依据。目前，我国只有卫生行业的工资水平统计，这个统计对宏观分析收入分配形势有一定意义，但对收入分配指导没有任何作用。政府相关部门可以在市场工资水平调查的基础上，公布不同医务人员的工资水平指导线，或者公布医疗行业不同人员的平均工资，以帮助公立医院形成合理的工资收入水平。

五、工资结构问题

工资收入由不同的项目构成，不同项目在工资中承担不同的角色，具有不同的功能。合理的工资结构可以使工资各个部分的功能得到充分发挥，是科学的工资制度的一个重要方面。公立医院和其他事业单位都面临工资结构不合理的问题，基本工资的比重过低，绩效工资的比重过高。目前，医院的内部分配已经完全交给医院，怎么分配由医院自己确定，照理说工资结构不合理的问题可以由医院自行解决，已经不应该再成为一个问题，但是无论从实际情况看，还是从相关文件提出的要求看，工资结构确实是公立医院工资分配中存在的问题。

产生工资结构问题的原因是很明显、很清楚的。国家只规定了基本工资标准，而绩效工资由医院创收确定，因此，在工资结构中，基本工资就成了固定部分，绩效工资成了活的部分。随着这些年的绩效工资较快增长，而基本工资增长缓慢，造成基本工资所占比重越来越低，绩效工资所占比重越来越高，工资结构出现严重扭曲。根据李倩等人对北京16 个区公立医院的调查，医院绩效工资平均占总收入的69.6%，有的医院甚至达到80%以上；基本工资占18.6%，绩效工资是基本工资的3.8 倍。[3]大多数医院的基本工资还是按照国家的规定发放，但基本工资在公立医院的工资收入中已经只占相当小的部分，全国平均下来，基本工资不超过1/3。有的医院还按国家要求，把绩效工资划分为基础性绩效和奖励性绩效，但由于绩效工资还是和绩效联系在一起的，即使叫基础性绩效，大家还是感觉缺少保障和安全感。

工资有两个基本功能，即保障功能和激励功能，一般来说，工资中固定部分较多地体现保障功能，工资中活的部分较多地体现激励功能。如果基本工资占整个工资的比重不到20%，也就是说不管效益如何，能够保障的部分只有整个工资的20%，其余都和医院效益和个人绩效挂在一起，那说明保障功能体现得很不够。企业管理理论认为，工资中活的部分过高，就是把企业的风险转嫁给企业员工。医务人员的工作，不是企业性质的工作，更不应当把风险过多地转移给医院和医务人员。

同时，工资的激励还要处理好长期激励和短期激励的关系。医务人员既需要长期激励，也需要短期激励。基本工资和专业技术职务挂在一起，体现的是一种长期激励，即鼓励医务人员努力提高专业技术水平。绩效工资和工作量、工作成效挂在一起，体现的是短期激励，即鼓励医务人员多干活、多见成效。医务人员的专业技术能力，就是为社会服务的本领；专业水准的高低，就是为社会服务本领的高低。工资结构设计，既要考虑激励医务人员努力工作，也要考虑有利于鼓励提高专业技术能力和专业技术水平的提高，从这个角度来确定工资的固定部分和活的部分的合理比例。

如此明白的道理，为什么工资结构一直是一个尚未解决的问题呢？一是国家确定的基本工资并没有变动，国家确定基本工资的责任并没有放弃，因此国家的基本工资的比重不提高，工资结构的问题就难以从政策规定上得到解决。二是公立医院目前是一个收入压力极大的经营单位，2020年突如其来的新冠肺炎疫情，使公立医院的收入大幅度下降，而支出大幅度上升，一些医院出现生存危机。经营压力不可能就压在院长书记一两个人的身上，必须向各个科室传递，向医务人员传递。这就使得好多医院不太愿意固定工资部分比例过高，希望活的部分定得比重大一些，医院的压力大家承担，积极性也容易调动起来。因此，工资结构问题不是一个理论问题，也不是一个认识问题，而是一个公立医院管理的实际问题。

怎么办？从工资制度改革的角度看，工资结构很重要，要真正解决这个问题，需要从制度上做一些改革和调整，即或者国家宣布不再直接确定公立医院的基本工资，或者国家采取措施大幅度提高公立医院的基本工资。这涉及整个事业单位的工资制度改革的走向，涉及未来事业单位工资制度的基本安排，可能需要对整个事业单位工资制度的设计和改革开展研究，需要相当的时间。但对目前建立符合行业特点公立医院的薪酬制度来说，工资结构是一个从属问题，不是关键核心问题，不必在这个问题上花太多的功夫，甚至因这个问题影响了整个公立医院的薪酬制度改革。近期公立医院的工资结构问题可以用其他方式来解决。即考虑对工资结构做出一个规定，要求在医务人员的收入中，固定部分必须达到一定比例就可以了。也就是说，每个月的固定工资占主体，无论是国家确定的，还是医院确定的，只要不是经过绩效考核的结果出来才能拿到的钱，都算是固定工资。而这个工资占到医务人员工资主体，也就是60%以上，这就算是基本合理。在改革中，结合每个医院的实际情况，可以通过提高每个月的岗位津贴、基础绩效、固定奖金等项目的比例，达到合理工资结构的基本要求。下一步，再慢慢对工资结构进行实质性的改革。

六、编内编外人员同工同酬的问题

我国事业单位改革以来，出现了多种用人方式并存。从原来的单一的事业单位固定职工，变为了编内聘用、编外聘用、派遣制员工、临时用工。由于公立医院整体发展较快，住院床位数大幅度增加，而国家给公立医院的编制数往往是根据很多年前医院的床位数来确定的，因此，编制数远远不能满足公立医院的要求，公立医院不得不使用编外聘用的办法来解决人员不足的问题。近年来，公立医院编外用人的现象越来越严重，一般医院的编外聘用人员都达到50%左右，这给公立医院的工资收入分配带来很大的影响。同样岗位、同样工作、同样职称的人员，编外人员工资低、编内人员工资高，付出同样的劳动和智慧，却得到不一样的报酬，这是很不合理、很不公平的。根据有关薪酬监测调查，样本医院编外人员年均收入是编内人员的 62.33%；同为初级职称医生，编外年均收入是编内的 84.46%，编外年均基本工资是编内的 78.66%。[4]编外人员不论是基本工资，还是绩效工资、津贴补贴等均与同等条件的编内人员存在差距。还有部分医院未给编外人员足额缴纳社会保险，不能缴纳事业单位职业年金，编外人员的权益难以充分保障，这种做法造成了大量的编外聘用人员的不稳定，缺少安全感、归属感，对前途担心。公立医院用人的双轨制很不合理，带来了一系列问题，不利于建立公平的收入分配关系，不利于医疗人才队伍的建设，不利于医院长远的发展。

另外，这种编内和编外人员并存的局面，也为工资管理体制的绩效工资总量核定带来了问题。目前的事业单位工资管理是针对编内人员的，编外用人属于单位自己的行为，不适用国家为事业单位人员制定的工资政策。这样一来，国家给医院下达的绩效工资总量，只包括编内人员，编外人员是另外的指标管理。而在医院的实际运行中，医院对各科室的绩效工资数量是根据各科室的绩效考核计算出来的，肯定要把编外人员的绩效工资包括在内。这就造成了有关部门审核公立医院绩效工资总量的难度。由于这个原因，很多地方对公立医院的绩效工资总量管理或者流于形式，无法进行实质性的管理；或者搞得极其复杂，把各科室发放的每个人的绩效工资除去聘用人员的部分，再把所有编内的人员的绩效工资加在一起。

同工不同酬、同岗不同薪，把收入与身份连在一起，与社会主义分配原则严重不符，需要加快人事和薪酬制度改革。一方面，研究备案制人员的具体管理办法。现在已经提出的公立医院编制备案制办法，在试行中出现了很多问题，主要是试点单位的备案制人员既不是编内的人员，也不是聘用人员，原有的相关的政策都不适用，医院之间流动也不认可。医院这类随着社会需要不断发展的单位，原来僵化的、一成不变的编制管理确实已经不适应，但对事业单位，用多少人完全放开也不行，备案制应当说是解决这一问题比较现实的好办法。但是，备案制也需要考虑具体的运作方式，解决可能遇到的问题，因此，要认真研究备案制的具体办法，解决相关问题怎么与此衔接，提前出台所需要的配套措施，制定涉及的各项相关政策，并且做好和现在的双轨制平稳过渡，无缝衔接。

另一方面，要对公立医院切实贯彻“同工同酬”原则，出台相关政策，提出明确要求。无论编制改不改，什么时候改，改到什么程度，作为国家的事业单位都应带头贯彻社会主义按劳分配原则，切实做到同工同酬。严格意义上的同工同酬，包括在同样的岗位、同样的贡献，应当领取同样的工资、奖金、津贴、补贴，交纳同样的住房公积金、同样的养老保险、同样的职业年金。同时，在管理中，无论是下达和审核绩效工资总额或者工资总额，都要把聘用人员一并放在其中。主管部门只管人员的多少，不区别身份，对编内和编外人员进行同样管理，这更有利于搞好医院工资的管理工作。

七、财政投入不足的问题

我们不能把工资收入问题简单看成完全是分配领域的事，不能就工资制度谈工资制度。工资改革或者说工资制度改革是涉及多方面的综合改革。只有综合施策，各方联动，才能理顺公立医院的工资收入分配关系，建立起科学合理的工资制度。财政投入问题是与公立医院收入分配直接相关的一个重要问题，需要高度关注。

加强财政投入，为公立医院提供更多公益性服务创造条件。目前我国政府对卫生事业的投入水平较低，政府投入不管是绝对值还是与其他国家和地区比较都属于较低水平。研究表明：2005—2009年，政府财政投入占医院收入逐年上升，从5.91%增加到7.72%；2013—2016年公立医院财政补助收入持续增加，政府财政投入占医院总收入的比例由8.29%上升到9.50%。这些都表明了我国公立医院政府投入呈逐年上升趋势，但是政府投入占医院收入比例均不足10%。按照发达国家的经验，政府对公立医院的投入一般应占公立医院总收入的30%。[5]

增加对公立医院的财政投入，这是社会呼声，也是增强公立医院公益性的必要措施。本来，公立医院就有提供公益服务的基本要求，公有的医院资产，是公立医院应当提供公共服务的依据。但是，公立医院的情况比较复杂，不能只看到那些效益好的三甲医院，还要看那些边远地区、民族地区基层医院。增加公立医院的投入可以保证公立医院更好地为社会提供公益服务。从前面的分析我们可以看出，公立医院的很多问题，都与其经济压力过大有直接的关系。有个说法是要解决公立医院的逐利机制的问题，其实，除了少数医院存在“利”的问题，大多数医院需要解决的是生存和发展问题。目前公立医院运转机制下，不把医院的收入问题放在重要位置是不可能的，谁去当院长都会这么做，否则医院就运转不了、生存不下去。对一般的医院来说，公共财政投入的程度，决定了他们公共服务的力度。

公立医院的财政投入有多个维度，可以从人员工资保障角度来考虑。比如，在职人员的基本工资和社会保险单位的部分或全部由财政承担。这一办法的好处是解决医务人员的基本收入，医院不再有这方面的压力，有利于更好地提供公共服务，弊端是会产生多用人的导向，必须对用人进行严格的管理。也可以从医院的服务量来考虑。比如，按医院病床的床位确定财政补助，不同的地区可能标准不完全相同，可能确定一个区间，由各地根据情况确定，比如每间床位7 000～10 000 元，当然，这种方法需要相应的措施，防止医院盲目增加床位数。此外，也可以从购买服务的角度和财政支持的角度进行研究。2013年9月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，明确要求在公共服务领域更多利用社会力量，在教育、就业、社保、医疗卫生、住房保障、文化体育及残疾人服务等基本公共服务领域，要逐步加大政府向社会力量购买服务的力度。近年来，政府购买服务的工作逐步开展，取得了很好的效果。医疗方面的公共服务也可以考虑采用这种形式。当然，财政也有承受力的问题，加大财政对公立医院的投入应当有一个过程，通过一段时间的努力，逐步达到合理的比例。

八、医疗服务收入标准问题

医疗收费不属于薪酬制度研究的内容，但在现有体制下，医院的收入直接影响医务人员的收入，因此，要理顺关系，建立正常运转的工资收入分配制度，不能不涉及医疗服务收费问题。要确保公立医院医务人员的合理工资水平，需要有合理的医疗服务收费水平。

我们知道，早期的医院收入相当部分来自药品加价收入，导致了医院和医生为了增加收入，多开药甚至乱开药的现象，医院药品收入占比过高且产生了诸多弊端。通过几年的努力，公立医院基本完成了药品零加价的改革，最近又完成了耗材的零加价的改革。在这一过程中，虽然适当提高了医疗服务的价格，但总体上看，医疗服务的收费标准太低。某地市一级人民医院的收费标准具有一定的代表性：主治医师挂号费14 元，副主任医师挂号费16 元，主任医师挂号费19 元，专家门诊30 元。这里面还应该包括医疗辅助人员、医疗管理人员以及房租的分摊成本。这很难体现医生这种复杂劳动的价值。本文不专门研究医疗服务的收费问题，这里主要是从医务人员的薪酬制度来看解决这个问题的迫切性。在财政拨款不把医务人员的工资包下来的情况下，医务人员的医疗收费就是其工资收入的主要来源。医疗服务收费标准太低，不仅不能反映医疗服务的价值，而且迫使医院在药品收入、检查收入方面增加收入。药品加价和耗材加价的路子堵住了，通过各种检查来增加收入的渠道仍然存在。检查收费和医疗收费有本质的区别。检查收费有相关人员的智力投入，这没问题，但是检查收费的主体是相关设备的损耗费用。比如，一台CT 机投入是几十万元到几百万元，只能从检查费中逐步收回。所以，CT 收费中，绝大部分是CT 机的磨损费，小部分是相关人员的技术服务费。而诊断、手术等医疗服务，完全是专家的智力付出的回报。因此，应当尽量避免出现通过检查来增加医院收入的问题。提高医疗服务的价格，在体现医务人员劳动价值的同时，理顺医院的收费结构和收费关系，为理顺公立医院的工资收入分配关系奠定基础，创造条件。

要建立医疗服务收费标准的定期调整制度。随着我国劳动力无限供应时期的终结，服务行业的收费标准大幅度提高。但是医疗服务没有得到相应提高。服务项目收费标准由国家统一规定，而且一定就是多年得不到调整。一方面医疗收费标准一定多年不变，另一方面我们又要求医院提高医务人员的待遇，这是不可能做到的。这个道理很简单，提高医务人员的收入水平，就需要增加医院的收入，停止药品加价和耗材加价后，医院的收入主要就是医疗服务收入。如果医疗服务价格不变，医院增加医疗服务收入的办法就是提高医疗服务效率，而这是难度很大的，也是有限的，一些医院为了提高病床使用率，已经把住院时间缩短到患者和家属难以接受的程度。医疗服务的价格随着社会的发展和整个服务行业价格的提高而提高是必然的趋势。因此，建立定期调整医疗服务价格制度，至少使医疗服务价格跟上通货膨胀速度，才能使提高医务人员工资收入有基本的资金保障。