病例档案的特点及其管理要求探讨

白海燕

（河北省承德市隆化县妇幼保健院，河北 承德 068150）

1 病历档案的特点

1）有效维护病历档案的安全性及完整性。从医学角度来看，社会个体的身体状况以及健康状况具有一定的波动性，患者于不同期间到相同医院找同一医生诊疗，因其所出现的症状、体征不一定一样，其诊断结果也未必是一样的。因此，从维护病历档案完整性以及安全性的角度来看，医院按照一定的规则对病历进行收集和保存，形成相应的病历档案，能够有效确保病历档案完整、真实、准确，为后期的诊疗、护理及科研工作提供相应的依据[1]。档案管理人员根据不同的疾病类型对病历档案进行分类、整理、收集、利用，可以便于医务人员更为高效地分析病人年龄、疾病类型，帮助医务人员寻找更有针对性的治疗方案以及预防方法。除此之外，严格按照规范的要求对病历档案进行管理，及时收录相关的信息资料，能够有效避免病历丢失等情况的发生，确保病历档案得到妥善保管。

2）更好地发挥病历档案价值。病历档案主要反映了特定阶段患者的身体状况以及健康状况，能够帮助患者及医务人员更好地了解相关情况。首先，对于医务人员而言，病历档案具有重要的参考和科研价值。尤其是随着患者数量不断增加的现阶段，病历档案资料也随之增加。只有管理好病历档案，才能节省医务人员的精力和时间，全面提升医院工作效能以及医疗水平。其次，实践中出现疑难杂症时，通过查阅及分析相应的病历档案，也能够帮助医务人员找出更为科学有效的治愈方法，提升医院治理疑难杂症的能力。再次，对于患者本人而言，病历档案能够帮助其更好地了解自身身体状况和健康情况，从而使患者更好地预防并治理疾病。最后，医院具有重要的科研职能。病历档案作为临床教学以及科研的资料信息，能够帮助医院进行科研，产生新的理论成果。

2 病历档案管理中常见的问题

1）安全保密管理滞后。病历档案的特殊性决定了其需要长久保存。然而，实践中部分医院忽视病历档案安全保密工作，甚至出现病历档案损毁、遗失、泄密等问题，严重影响了医院的档案管理工作[2]。一是纸质类病历档案安全保密工作滞后。典型表现在没有从制度层面明确档案查阅、借阅、复制的相关流程及要求。二是数字类病历档案安全保密工作滞后。部分医院开展病历档案信息化建设的过程中忽视安全管理，存在网络配置不合理、安全保密技术不科学、设备老化等问题，容易受到计算机病毒以及非法程序的入侵，进而导致网络系统、档案管理系统瘫痪以及病历档案被非法加密，难以有效保障病历档案的价值。

2）病历档案管理规范性欠缺。现阶段，部分医院尚未针对病历档案这一特殊档案制定单独的档案管理制度，导致病历档案在管理过程中出现大量问题。一是未从制度层面明确病历档案立卷归档的标准、内容、流程和要求，病历及相关的资料没有及时归入档案管理部门，进而在堆积、传输过程中出现遗失和损毁的问题。此外，制度缺失也导致档案管理人员在立卷归档的过程中不够规范，档案质量参差不齐。二是未从制度层面落实档案管理职责，病历档案的分工不明，档案管理人员的主动管理意识、服务意识不足，影响管理实效。

3）病历档案信息化建设缓慢。一方面，部分医院档案管理环境有待优化，难以推动信息化建设的进程。典型表现在尚未配备档案管理软件、格式转化软件，难以对一系列的档案材料进行数字化加工，影响后期数据库建设[3]。另一方面，大数据技术、云储存技术在病历档案信息化建设中的应用不足，医院档案检索能力、备份能力仍然有待提升。

3 病历档案的管理要求

1）做好保密管理工作，提升安全效能。病历档案涉及患者的隐私，具有重要的价值。要管理好病历档案，就必须要重视安全保密工作，避免发生泄密、损毁、丢失等问题。一是要对纸质类病历档案进行安全管理。医院要出台并完善相应的规章制度，确保病历档案查阅、调取、检索、复制都符合相应的流程和要求，充分保障患者隐私及档案安全。此外，要进一步完善纸质档案室的硬件设施，购置并更新档案密集架，确保纸质档案能够规范、长久保存，为后期开发利用工作奠定良好的基础。二是要对数字类病历档案进行安全管理。医院要进一步通过数字加密、访问权限限定、内外网隔离、病毒查杀、防火墙等工具，对数字类病历档案进行保密管理，有效防止病毒、非法程序的入侵。

2）推动病历档案建设规范化，明确管理标准。一是要充分重视病历档案的立卷归档工作，坚持“应收尽收，应归尽归”的基本原则，注重病历资料以及其他相关资料的全面收录，避免相关信息资料分散和单一，形成科学完善的病历档案资源体系。此外，要从制度层面明确病历档案的立卷归档标准、流程、要求、时限，提升档案管理人员及其他部门工作人员的责任意识，有效解决实践中存在的归档不规范、归档不及时问题。二是要从制度层面明确责任落实以及绩效考核。一方面，要理清病历档案管理人员、医务人员以及其他业务部门的工作职责。以医务人员为例，其填写的病历内容一定要完整、规范，及时准确反映患者的病情变化情况。病历档案管理人员则需要做好资料收集工作，确保病历档案完整、真实、准确。另一方面，要强化绩效考核，明确绩效考核标准，提升档案管理质量在绩效考核中所占的比重，倒逼档案管理人员树立责任意识。

3）强化病历档案信息化建设，实现信息赋能。一是要购置相应的软硬件设施，优化医院病历档案管理环境。医院要购置并更新HIS系统、档案管理系统、格式转化系统，形成数字目录，建立病历档案数据库。二是要从系统化、精细化的角度出发，有计划、有步骤地将大数据技术、云储存技术应用到病历档案信息化建设的各个环节。一方面，要通过大数据技术建立病历档案深度检索模型，实现对字节、图片等关键内容的检索，提升检索实效。另一方面，要通过云储存技术对病历档案进行自动数字备份，有效防范数字类病历档案在互联网终端丢失、损毁的风险。

4 结束语

病历档案是医院档案资源的重要组成部分，能够在一定程度上反映医院的管理水平以及发展程度。新医改背景下，各个地区医院愈发重视医院病历档案建设工作，并采取了一系列有效措施，取得一定成效。然而，面对病历档案数量不断增加的情况，部分医院在管理病历档案过程中也存在不规范、不科学等问题。为此，医院档案管理人员必须要树立新思维，采取新方式。具体而言，一是要做好保密管理工作，提升安全效能；二是要推动病历档案建设规范化，明确管理标准；三是要强化病历档案信息化建设，实现信息赋能。相信在档案管理人员努力下，医院能够构建完善科学的病历档案资源体系，进而更好地推动医疗档案事业长远稳健发展。