三因制宜思想在慢性病临床护理中的运用研究

张梅燕 孙小文 刘燕玲 宁 珍 蒋诗琪 刘雅涓

“三因制宜”始于《黄帝内经》，是指因时、因地、因人制宜，是在疾病的发生发展中会受季节、地区以及人体的体质、性别、年龄、生活习惯等因素影响并进行辨证施护的过程。世界卫生组织关于慢性病统计数据显示：每年导致4100万人死亡，相当于全球死亡人数的71%[1-2]。2016年，中国居民心血管疾病、肿瘤、糖尿病及慢性肺疾病等慢性疾病死亡人数占总死亡的89%[2-4]。现今慢性非传染性疾病已成为我国人口最主要的死亡原因之一，而慢性病又具有发生率高、并发症多、病程长、致残致死率高等特征[4-5]，如何让慢性病病人老年生活质量提升成为护理人员的一大难题。运用三因学说指导慢性病的护理，使辨证施护在慢性病护理中得到实际应用，与现代医学提出的个体化护理的观念异曲同工[6]。

1 因时制宜

因时制宜包括两方面的含义：一方面指季节、昼夜、患病时间不同，辨证施护；另一方面是指选择最佳时间因时施护[7]。

1.1 因季节制宜

高菡璐[8]在对1998-2010年哈尔滨市市区慢性病流行趋势分析时发现冠心病、脑卒中疾病的发生季节性明显，脑卒中在夏季和冬季发病率更高，冠心病在冬季发病率高。Chen R[9]研究发现高血压患者的血压随室外温度的变化呈现较大的季节性波动。防止疾病因热寒、气候干湿之变造成病情反复，因季节制宜可以起到预防作用。护理时，需注意因季节更迭、月份推进慢性病人的身体心理变化，注意春捂秋冻、清凉解暑、防寒保暖，个人卫生，及时预防。

1.2 因昼夜、患病时间制宜

杨少华[10]认为2型糖尿病患者“黎明现象”在2型糖尿病患者中发生频率高，血糖整体控制受到影响，还会加重血糖波动的情况。在以时间治疗学为指导的护理干预措施研究维持患者血压水平，血压的昼夜节律两峰一谷变化、需维持夜间血压适度下降及抑制清晨觉醒后的血压骤升，对长年需药物控制的高血压患者来说，控制清晨血压升高显得更为重要[11-12]。在护理时应加强夜间、清晨护理，夜班护理工作具有时间长、工作量大、任务重、人员少的特点，因此夜班护理人员必须具有良好的职业道德修养，较强的责任心，熟练掌握专科疾病知识和各种监护仪器的使用，观察和判断病情，提高应急能力。

1.3 选择最佳的时间按时施治

按最佳的时间按时施治，则为子午流注择时服药。古时有仲景提出十枣汤“平旦温服之”，在现代，陈文科[13]通过研究诊断为支气管哮喘慢性持续期(II级)（肺脾气虚证）的60例患者随机分为治疗组(寅申时服药组)和对照组(常规服药组)各30例（肺脾气虚证)，得出子午流注择寅申时服药相比常规服药对肺脾气虚证更安全有效。择时服药起到靶向用药的作用，既提高疗效又事半工倍。在进行护理工作时，阿卡波糖与饭同服、促消化的药饭后服用等亦为择时服药，发药时可将药理知识告知患者，使其知晓服药的最佳时间，得到最佳效果。

2 因地制宜

因地制宜本意指根据不同地区的地理特点及生活习惯不同，人的生理活动和病变特点有所不同进而辨证施护[6]。在人口老龄化跑步前进的新时期，因地养老成为社会关注的热点问题。

2.1 因地理特点制宜

西北地处高原地区，寒冷干燥，人多为身体强壮，耐受寒邪，护理时多食牛羊奶及新鲜热性食物，注意散寒温经；岭南地域气候多炎热、潮湿，人多为身材瘦小，身体柔弱，病多因脾虚、痰湿的体质特点，因此防治疾病时重点在健脾祛湿[14]。弓艳霞[15]对胃癌在天津市南开区和甘肃省陇南市两地区的疾病特征差异性对比分析其影响因素，甘肃省陇南市相比于天津市南开区胃癌的发病年龄轻、有家族聚集性的特点，并且大多数患者存在癌前状态，胃癌的发病率及幽门螺杆菌感染率更高。F Xiong[16]发现在广西壮族自治区血红蛋白病高发，其中地中海贫血发生率最高。某些疾病的发生和地域关系密切，护理时应将疾病的本质和地域特点相结合。

2.2 因地养老

随着现代生活节奏的增快，李丽珠[17]等认为在老年人群中85%以上的老人患有多种慢性疾病，养老问题成为一大社会问题。传统的家庭养老模式受到冲击，衍生出社区养老、机构养老及医养结合等新型养老模式。不同的养老模式对于慢性病患者各有利弊，家庭养老可以增加慢性病患者的主观幸福感，符合中国的文化传统；社区养老可以及时观察到患者的病情；机构养老老人可以得到生活上的照护，减轻子女负担。“医养结合”养老模式结合社区和机构养老及医院养老，医-养-康-护”结合[17]。护理慢性病患时不仅提供生活上的照护，还根据患者不同的病种、病情、性格加以照护，成为1+1＞2的护理模式。

3 因人制宜

因人制宜是指护理病人时不只看病证，而是整体与个体结合，根据患者体质、性别、年龄、生活习惯及精神状态等辨证施护[6]。

3.1 因体质制宜

“王琦中医体质九分法”－－包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质等9 种基本类型[18]，现代研究证实时代—体质—疾病存在内在统一性[19]。从高血压来看，朱燕波[20]以性别差异分析，男性高血压多为痰湿质、阴虚质，女性高血压多为痰湿质、阴虚质和气虚质，痰湿质对女性高血压的影响更显著；李壮苗[21]指出高血压并发脑卒中恢复期患者体质不同与血压各参数之间存在相关性，其中痰湿质最为突出，而血压各参数中以PP最为显著，为临床患者的体质调护、血压控制提供依据。从肿瘤来看，190例肿瘤患者中气虚质者多为男性中老年患者，以肺癌最常见[22]。护理病人时根据体质辨识、针对慢性病患者偏颇体质进行调节，使平和体质得以增进，因此在辨病辨证基础上，结合体质辨识，为慢性病提供更全面的辨治思路。

3.2 因性别、年龄制宜

男女各有其生理及病理特点。“男子以精为本，女子以血为源。”男性肾精亏损易造成脏腑疾病和衰老，而女性因经、带、胎、产、乳与血、肝密切相连[23]。事实上，男女性别差异除了在生理特点上显现，患有慢性疾病的机率及体质也不尽相同。例如张涛[24]对高血压患者的血浆同型半胱氨酸(Hcy)与年龄(Age)、性别(Sex)、血脂及血浆尿酸(UA)的相关性进行分析研究，男1190人,女1160人和男性相比，女性log(Hcy)平均低0.324μmol/L;UA 每增加1umol/L，log(Hcy)增加0.0005μmol/L。并且年龄不同，护理措施亦有差异。年纪的慢性病患时，需侧重预防并发症，积极治疗；年长者，就应侧重于患者情绪控制，防止疾病癌变及恶化。

3.3 因生活习惯、精神状态制宜

生活习惯虽然不是造成疾病的主力军，但是长期形成的生活习惯是一种潜在的致病因素。向盈[25]通过对中国中医科学院广安门医院内分泌科2011至2012年度糖尿病颈动脉内膜中层增厚与否与患者基本情况的调查，发现吸烟、饮酒的的大多数为2 型糖尿病患者，糖尿病的发病与患者长期运动量较小、饮食不节有关，且肥胖在糖尿病不伴颈动脉内膜中层增厚患者中普遍存在。余孙兴[26]在福州地区参加体检的183名城市居民的调查中发现吃油炸食品率、吸烟率、饮酒率、肥胖率、缺乏体育活动率是影响肿瘤标记物的因素，而在肿瘤患者健康状况和自杀意念现状调查中发现肿瘤患者健康状况各因子得分与自杀意念总分呈显著负相关[27]。因此，延续性护理显得尤为重要，促使患者养成有节律生活习惯、使患者意识到合理膳食、戒烟戒酒、适当运动、充足睡眠、心理平衡的重要性，对于慢性病人来说，精神状态相比于正常人较差，因此正确认识他们的精神状态对护理人员来说仍是一项艰巨任务，在日常的护理工作中，需学会观察患者的情绪，及时处理，避免意外发生。

4 小结

慢性病人逐步增多，运用中国传统医学思想结合现代医疗手段护理疾病成为中国医疗模式的特色篇章。古为今用，传承创新。“春取络脉，夏取分腠，秋取气口，冬取经输。凡此四时，各以时为齐。”一种疾病，要根据天、地、人的不同而进行护理，做到整体护理与个体化护理相辅相成，因时制宜、顺应自然，因地制宜、防病治病，因人制宜、辨证施养三方面结合，在重视大方向的护理的同时，实施个体化的护理模式。

同时，作为护理队伍中的一员，首先护理管理者应积极建立慢性病患者的心理评估和干预模式，认真开展具有专科特色的优质护理服务，为患者提供必要的情感支持和社会支持。病房护士应改善患者的基础健康状况，需要更加关注患者的心理及精神状态，及时进行疏导和调节，使患者保持积极乐观的良好心态，提高患者的依从性，从患者服药、饮食、生活方式改变等行为开始干预，示范操作、授课、发放宣传単、随访、微信平台推送等方式培养患者自我护理和自我管理意识和能力。现今慢性病患者在西医医院就诊较多，虽然西医医院设有中医科，但明显不能满足中医护理需求，如西医医院护理人员对体质辨识、整体护理等很多中医护理知识欠缺，应加大对西医医院的护理人员进行系统教学的力度。对中医医院的护理人员进行培训巩固专业知识，进一步增强传统中医知识的实际运用。