质量控制在病案管理工作中的应用效果分析

曾红英

（上杭县医院 病案室，福建 龙岩 364200）

在当下社会背景下，随着现代医学影像技术、计算机网络技术及其相关电子影像设备的广泛应用、融合，目前我国各级医疗机构基本实现了电子病历管理，其不仅为医院的相关医务人员及管理者进行更好地服务患者提供了强大技术支撑，更为医院的质量管理奠定了坚实基础[1]。但随着医院发展出院病历的不断增多，很多的纸质、电子病案都需要加强质量管理，为了疏堵漏洞，防范风险，本文引入了先进的PDCA循环思想和理念，对病案管理全过程进行质量管理，并获得良好效果。

1 以PDCA循环为核心的“质量控制”概述

“质量控制”是医院一切管理工作的“生命线”，现阶段医院在开展医疗实践中，形成了诸多了病历档案，这些纸质病案或电子病历信息都是医院质量管理的重点内容。作为有价值的医学资料，医院的病案具有逻辑性，科学性，准确性和真实性等特征，因此在质量管理中要以PDCA循环为核心。

以PDCA循环为核心的“质量控制”就是指在医院病案管理中，将质量管理专家休哈特博士提出的PDCA循环模式应用到病案质量管理全过程，即根据“戴明环”理念，将医院的病案质量管理划分为“计划”、“执行”、“检查”和“调整”四个不同阶段，从而在“plan”→“do”→“check”→“action”等质量管理全过程，严格按照“制定病历档案质量管理计划”、“执行病历档案质量管理计划”、“病历档案质量管理效果检查”、“病历档案质量管理制度落实、调整”四个阶段的不同要求，依次进行质量管理循环，直到医院的病案管理及全面质量管理体系运转正常，这种科学的循环程序在具体执行过程中形成了一个有机的“闭环”，从而有助于实现医院病案管理的系统化、条例化、流程化和科学化[2]。

2 PDCA质量控制在病案管理工作中的应用

2.1 阶段一（P）：制定病历档案质量管理计划

在医院病案质量控制管理过程中，首先要考虑运行病历的质量管理及终未病历的质量管理，以制定科学的病案质量管理计划。

1）运行病历的质量管理的事前事中计划：在相关的病历档案纳入医院的病案室之前就要开展信息质量审核和控制。在病案质量控制中，要执行严格的18项核心制度及三级医生查房制度，在此环节，质量控制的主要内容包含病历的书写质量，合理用药，医疗诊断质量，相关制度的落实及临床路径的实施等，诊疗过程中形成的电子病历信息都需要医师通过计算机输入完成，所以在“事前质量控制”中，除了要保证电子病历、病案信息的安全之外，更要加强质量审核，减少错误，及早发现书写质量和逻辑质量问题。

2）终未病历的质量管理的事后计划：无论是电子病案还是纸质病案，它们都是医院的重要医疗档案，也是医务人员在病人诊断、治疗、检查过程中全部的医疗活动记录和总结，所以在终未质量控制中，相关的质控人员和病案质控人员要紧紧围绕“质控”做好病案的审核、检查工作，尤其是病案首页质量控制及内容质量控制。并按档案管理要求做好保管—利用—再保管”确保病案资料完整无伪造，无涂改，无破坏。

2.2 阶段二→（D）：执行病历档案质量管理计划

在实施质量控制具体计划时，要依次通过电子病案书写时限控制、质量评价时限控制、收集归档时限控制及病案利用时限控制四个不同环节，根据PDCA循环中已经制定好的质量控制内容，针对病案使用过程中发现的质量问题进行剖析、记录和总结，每个质量控制环节都是重点，环环相扣，不分主次。

比如，在时限控制环节，要求医护人员必须在规定的时间范围之内，规范完成病案书写内容，作为质控人员，要不断完善医院的电子病案系统管理功能，设置时限要求，设定反复的自动提醒报警功能，对于违反病案书写规范的行为，要给予及时的警示，反馈医务人员纠正，保证病案的及时性和真实性。在此基础上，要对病案资料数据进行总结分析和质量评价，对于不及时归档造成病案遗失给予处罚，此外，电子病案和纸质病案在归档后的调取信息及借阅使用过程中，必须要保证时限控制，及时提交电子病历和归还纸质病历，严格管理，充分发挥病案信息资源的重要价值。

2.3 阶段三→（C）:病历档案质量管理效果检查

在病案质量管理检查评估环节，主要针对病案书写内容、合理用药情况进行控制。在此过程中，可实施重点项目逻辑性项目问题控制，比如，首程记录必须包含鉴别诊断内容和依据，如果此项内容缺损，将无法保存归档；对于男性病人，要自动隐藏妇科体检内容和月经史等，对于易出现拷贝错误的病案信息，要记录前后反馈信息。在查房过程中，要建立上下级不良事件质控平台，要通过临床路径控制，对查房记录签名、信息的准确性、真实性进行核实，以防流于形式。除此之外，还要对病人的治疗风险进行质控，通过医师给患者实施的最新治疗手段和方案进行实用性评估，从内容质量控制再到病历书写时限质量控制，逐步形成对病案质量控制与管理的全过程控制。

2.4 阶段四→（A）:病历档案质量管理制度落实、调整

通过检查和评估，要根据病案质量管理的问题进行优化改进和调整，此阶段主要是针对前三个循环中出现的质量问题进行原因分析，为解决问题提供依据。比如，分析病案质量控制出现问题的原因，主要包含几方面的因素，如医师书写问题，内容控制不合格，未能有效落实18项核心制度，收集保管不完整等等，针对上述问题原因进行时限、内容、过程控制管理，进一步调整方案，并引入到下一次循环中，由此从制度的落实、时间、内容、过程各环节进行质量控制，确保病案质量控制效能[3]。

3 质量控制效果总结

以PDCA循环为核心的质量控制在医院病案工作中的应用突出了运行病历的质量管理“事前”“事中”及终未病历的质量管理的“事后”全过程质量控制，除了保证电子病案存储安全之外，还从医院纸质病案书写、归档、利用后出现的病案管理问题予以管理控制，根据控制过程出现的问题，从环境控制的改变、定期维护、质量检查与评估循环，合理保管利用几个方面着手，优化方案，调整质量管理与控制过程，通过PDCA循环实现了病案书写质量、归档过程质量、利用质量、保管质量等质量控制，从而使病案真正成为为医院、为病人服务的重要资源，有效提升了服务水平，为医院进行现代化服务管理及质量控制管理提供了重要决策支持。