腹腔镜与开腹根治术对进展期胃癌患者机体炎症反应、免疫功能及疼痛因子的影响

2021-04-14何小霞李宝钏

中国现代医学杂志 2021年6期

何小霞，李宝钏

（诸暨市人民医院麻醉科，浙江诸暨311800）

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率呈不断上升趋势，严重威胁患者生命及影响患者生活质量[1]。大多数胃癌患者确诊时已属进展期，错失了最佳治疗时机[2-3]。目前，手术仍为远端进展期胃癌患者的主要治疗手段，开腹胃癌根治术是最常见的手术方法，但其创伤大、并发症多、术后恢复慢，对应激反应、炎症反应和免疫功能影响较大[4-5]。近年来，随着腹腔镜微创手术的不断发展，腹腔镜胃癌根治术由于具有创伤小、并发症少及术后恢复快等特点，越来越受到关注[6]。因此，本文旨在探讨腹腔镜与开腹根治术对进展期胃癌患者机体炎症反应、免疫功能及疼痛因子影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2019年6月—2020年6月诸暨市人民医院收治的进展期胃癌患者86例，按照手术方法不同分为腹腔镜组和开腹组，每组43 例。腹腔镜组男性29 例，女性14 例；年龄43～78 岁，平均（61.38±6.52）岁；肿瘤直径（4.53±0.87）cm；临床分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期27 例；肿瘤部位：胃窦25 例，胃体16 例，胃底2 例。开腹组男性27 例，女性16 例；年龄42～75 岁，平均（60.31±4.78）岁；肿瘤直径（4.36±0.98）cm；临床分期：Ⅱ期18 例，Ⅲ期25 例；肿瘤部位：胃窦26 例，胃体14例，胃底3例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准①经临床、电子胃镜活检及病理学证实；②术前行CT、超声等证实无肺、肝等其他部位转移；③手术耐受情况良好；④临床分期Ⅱ、Ⅲ期。

1.2.2 排除标准①开腹后探查可见腹腔广泛转移者；②合并其他恶性肿瘤者；③对手术或麻醉禁忌者；④精神疾病者；⑤合并心肺、肝肾功能严重异常者；⑥腹腔镜中转开腹者。

1.3 手术方法

两组患者术前禁食、禁水，常规电子胃镜检查明确病变部位及病理类型，做好术前准备。所有手术由同一组医生完成，术中监测心电图、心率和血压等生命体征。腹腔镜组：患者取平卧位，行气管插管全身麻醉，建立二氧化碳气腹，维持压力12～14 mmHg。采用常规5孔法实施手术，于患者脐下缘穿刺作为观察孔，再于患者左侧腋前线肋缘下12 mm穿刺作为主操作孔，同时于患者右侧腋前线肋缘下及左、右锁骨中线肋缘下平脐偏上穿刺作为辅操作孔。按照患者肿瘤部位决定切除方法，且按照日本胃癌学会《胃癌处理规约》[7]行D2淋巴结清扫，并行消化道重建。开腹组：患者取平卧位，行气管插管全身麻醉，取患者上腹部正中偏左侧切口，按照肿瘤特征确定术式，且进行D2 淋巴结清扫处理，吻合器辅助做胃肠道吻合，手术完成后常规引流。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标包括术中出血量、胃肠道恢复时间和手术时间，其中胃肠道恢复时间指手术结束后至胃肠道恢复正常的时间。

1.4.2 术后并发症包括感染、肠梗阻、吻合口漏和胸腔积液。

1.4.3 炎症反应观察两组患者术前1 d和术后3 d炎症反应变化，采集患者5 ml外周静脉血，以半径15 cm，2 500 r/min离心8 min，取上清液，采用酶联免疫吸附试验测定C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）和白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平。

1.4.4 免疫功能观察两组患者术前1 d 和术后3 d免疫功能变化，采集患者5 ml外周静脉血，采用流式细胞术测定T淋巴细胞亚群变化。

1.4.5 疼痛因子观察两组患者术前1 d 和术后3 d疼痛因子变化，以半径15 cm，2 500 r/min离心8 min，取上清液，采用酶联免疫吸附试验测定5-羟色胺（5-hydroxytryptamine, 5-HT）、P 物质（substance P, SP）和去甲肾上腺素（norepinephrine,NE）水平。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

两组患者术中出血量比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），开腹组多于腹腔镜组。两组胃肠道恢复时间、手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），开腹组长于腹腔镜组。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（n=43，±s）

组别术中出血量/ml 胃肠道恢复时间/d 手术时间/min腹腔镜组开腹组t 值P 值121.32±27.48 219.93±43.25 12.619 0.000 4.08±0.98 5.64±1.21 6.570 0.000 280.31±43.21 335.42±32.15 6.710 0.000

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者术后并发症发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=5.939，P=0.000），开腹组高于腹腔镜组。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较（n=43）

2.3 两组患者手术前后炎症反应的变化

两组患者手术前后血清CRP、IL-6的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），开腹组大于腹腔镜组。见表3。

表3 两组患者手术前后炎症反应指标的差值比较（n=43，±s）

组别CRP/（mg/L）IL-6/（μg/L）腹腔镜组开腹组t 值P 值12.18±2.14 27.71±3.46 25.032 0.000 11.90±2.21 33.12±2.76 39.355 0.000

2.4 两组患者手术前后免疫功能的变化

两组患者手术前后血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），开腹组大于腹腔镜组。见表4。

表4 两组患者手术前后免疫功能指标的差值比较（n=43，±s）

组别CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+腹腔镜组开腹组t 值P 值3.28±0.67 6.72±1.24 16.005 0.000 3.10±0.68 5.82±0.97 15.057 0.000 0.21±0.05 0.43±0.13 10.358 0.000

2.5 两组患者手术前后疼痛因子的变化

两组患者手术前后血清5-HT、SP 和NE 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），开腹组大于腹腔镜组。见表5。

表5 两组患者手术前后疼痛因子指标的差值比较（n=43，ng/ml，±s）

组别5-HT SP NE腹腔镜组开腹组t 值P 值40.17±6.56 88.46±7.12 32.708 0.000 25.16±2.35 72.47±2.65 87.590 0.000 32.03±4.35 79.96±6.56 39.930 0.000

3 讨论

胃癌是严重危害人类健康的一种恶性肿瘤，胃癌根治术是目前治疗胃癌的主要方法[8-9]。传统开腹胃癌根治术是胃癌患者最常见的治疗方式，但其创伤大、并发症多、出血量多，因此寻找安全有效的手术治疗方法尤为重要[10-11]。随着腹腔镜微创技术的不断发展，其逐渐应用于胃癌根治术的治疗中。全腹腔镜下胃癌根治术具有创伤小、并发症少、出血量少等特点，且有利于术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，从而减轻患者经济负担[12-14]。本研究结果表明，腹腔镜组术中出血量少于开腹组，胃肠道恢复时间、手术时间短于开腹组，说明全腹腔镜胃癌根治术可减少出血量，促进患者胃肠功能恢复，缩短手术时间；腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组，说明腹腔镜根治术可减少术后并发症。

手术作为生理和心理刺激的一种应激源，可引起患者机体产生非特异性全身反应，使患者术后康复受到严重影响。手术操作导致的创伤可经多途径影响机体，导致炎性介质的释放，且患者创伤越大，其炎症反应越强[15-16]。CRP升高可反映应激反应和手术创伤程度，是机体创伤后早期反应最敏感的一种急性时相蛋白。IL-6作为最重要的一种促炎因子，主要以自分泌或旁分泌方式发挥作用，不仅参与炎症反应，而且参与细胞周期的调控及肿瘤的转移。本研究结果表明，腹腔镜组手术前后血清CRP和IL-6的差值小于开腹组，说明腹腔镜胃癌根治术对炎症反应影响较小。有研究显示，手术创伤与免疫抑制程度相关[17]。外周血T 淋巴细胞亚群是免疫系统中最重要的淋巴细胞，其在免疫应答调控中发挥关键作用，且能够直接反映细胞免疫功能。CD4+/CD8+降低说明机体免疫功能低下[18]。本研究结果表明，腹腔镜组手术前后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+的差值小于开腹组，说明腹腔镜胃癌根治术对免疫功能影响小。伤害性刺激可导致机体疼痛因子异常改变，是降低机体免疫能力及导致患者疼痛的重要因素。手术创伤作为一种伤害性刺激，促进机体大量分泌疼痛因子，造成剧烈疼痛。血清5-HT、SP、NE 是重要的疼痛因子，可反映患者疼痛程度。5-HT 具有镇痛和致痛双重作用，位于中枢具有镇痛作用，而位于外周可致痛。SP参与疼痛传递，可增加神经支配区通透性，诱发神经源性炎症反应，从而引发疼痛。NE 作用于其相关受体，降低疼痛阈值，造成疼痛。本研究结果表明，腹腔镜组手术前后血清5-HT、SP、NE的差值小于开腹组，说明腹腔镜胃癌根治术患者疼痛程度较弱。

综上所述，腹腔镜根治术治疗进展期胃癌患者术后并发症少，胃肠功能恢复快，对机体炎症反应、免疫功能和疼痛因子影响较小。