右美托咪定复合全身麻醉在老年高血压肺癌患者胸腔镜根治术中的效果分析

刘芳芳，徐海军

（徐州市中心医院 麻醉科，江苏 徐州221009）

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，严重危害患者的生命安全。目前，根治性手术是临床治疗肺癌的首选方法。随着胸腔镜技术的发展，电视胸腔镜下肺癌根治术已获得广泛应用，其具有创伤小、疼痛轻及术后恢复快等特点，且手术效果好[1]。但在全身麻醉诱导前，患者易产生焦虑、紧张情绪，可出现血压升高及心率增快等现象，影响手术进程[2]；另外，老年高血压患者在气管插管时可出现心肌缺血等，不利于手术进行[3]；老年患者机体耐受性差，其对疼痛的容受度降低，术后疼痛控制不佳可影响术后恢复。右美托咪定是一种新型镇静、镇痛药物。已有研究显示，对行气管插管全身麻醉的老年高血压患者，在插管前预先给予右美托咪定，可有效抑制插管时的应激反应及维持血流动力学的稳定[4]。另有研究显示，对行腹腔镜胆囊切除术患者应用罗哌卡因联合右美托咪定，镇痛效果较好[5]。本研究对在全身麻醉基础上行胸腔镜根治术的老年高血压肺癌患者给予右美托咪定超前镇痛，探讨其应用效果，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—2019年2月在徐州市中心医院行胸腔镜根治术的老年高血压肺癌患者96 例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与实验组，每组48 例。其中，男性58 例，女性38 例；年龄60～84 岁，平均（71.12±5.24）岁；收缩压（systolicpressure,SBP）145～186 mmHg，平均（165.18±10.09）mmHg；舒张压（diastolic pressure,DBP）82～108 mmHg，平均（96.26±5.09） mmHg；病程1～24 个月，平均（11.80±3.09）个月；肿瘤最大直径0.98～4.06 cm，平均（2.58±0.56）cm；病理分期：Ⅰa期3 例，Ⅰb期9 例，Ⅱa期35 例，Ⅱb期49 例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）[6]分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级60例。本研究通过医院伦理委员会批准。两组性别构成、年龄、SBP、DBP、病程、肿瘤最大直径、病理分期及ASA 分级等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较 （n=48）

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合肺癌诊断标准[7]，且经病理学检查证实；②老年患者，且伴有高血压；③符合肺癌根治术指征；④ASA 分级Ⅰ级、Ⅱ级；⑤知情同意。

1.2.2 排除标准①不能行双腔气管插管；②心、肝、肾功能、凝血功能异常；③有胃溃疡或胃黏膜损伤史；④慢性疼痛病史；⑤长期使用镇静、镇痛药物；⑥神经系统异常或精神疾病；⑦药物过敏等。

1.3 方法

1.3.1 实验组①术前准备：将患者血压控制约140/90 mmHg，进入手术室后监测心电图、脉搏、血压及血氧饱和度等生命体征，面罩吸氧，建立静脉通路，输注乳酸钠林格注射液扩容；②麻醉诱导前30 min 静脉注射0.5 μg/kg 右美托咪定；③全身麻醉诱导+双腔气管插管：给予咪达唑仑0.04 mg/kg+依托咪酯0.1 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 行麻醉诱导后，在纤维支气管镜下行双腔气管插管，并连接麻醉呼吸机给予机械通气；④术中麻醉维持：在脑电双频指数（bispectral index,BIS）监测下，以BIS 值维持在40～60 为准调整丙泊酚靶控输注剂量，另瑞芬太尼0.4 μg/（kg·h）静脉注射，此外术中间断追加注射顺式阿曲库铵0.06～0.10 mg/kg；⑤术后自控镇痛泵：术毕连接自控镇痛泵，4 mg/kg氟比洛芬酯+0.3 mg/kg地佐辛+10 mg托烷司琼+100 ml生理盐水，参数设置：锁定间隔时间15 min，速率2 ml/h，单次自控量0.5 ml，维持48 h，若术后患者疼痛难忍[因持续疼痛而难以入睡或因持续剧痛而导致血压、脉搏出现变化，或者疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）[8]≥6 分时）]，则按压镇痛泵或另给予其他镇痛药物（曲马多）；

1.3.2 对照组术前准备同实验组，另于麻醉诱导前30 min 给予与实验组等体积的生理盐水；之后麻醉诱导、气管插管、麻醉维持及术后自控镇痛均同实验组。

1.4 观察指标

1.4.1 心率（heart rate, HR）、SBP 及DBP监测麻醉诱导前30 min（T1）、麻醉诱导时（T2）、气管插管前（T3）、气管插管后即刻（T4）、手术30 min（T5）的HR、SBP 及DBP。

1.4.2 术前及术后疼痛情况术前2 h 及术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 在静息状态下采用VAS 量表对患者疼痛情况进行评估。长约10 cm 标尺，刻有0～10，共10 个刻度，将有刻度的一面背对患者，患者在标尺上标出可代表自身疼痛程度的位置，分数与疼痛程度呈正比。

1.4.3 术前及术后舒适度术前2 h 及术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 采用布氏舒适度评分（Brinell comfort score, BCS）[9]量表对患者舒适度进行评估：①持续疼痛计0 分；②安静时无痛，而深呼吸或者咳嗽时有严重疼痛计1 分；③安静时无痛，而深呼吸或者咳嗽时有轻微疼痛计2 分；④安静时无痛，深呼吸时也无痛计3 分；⑤咳嗽时也无痛记4 分，分数与舒适度程度呈正比。

1.4.4 术后镇痛术后48 h 内镇痛泵按压次数及其他镇痛药物使用情况。

1.4.5 药物不良反应包括心动过缓、低血压、恶心、呕吐及嗜睡等。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计学软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用配对t检验或重复测量设计的方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；理论频数1～5 的组间计数资料使用校正检验，理论频数＜1 的组间计数资料使用Fisher's 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点的HR、SBP及DBP变化

实验组与对照组T1、T2、T3、T4及T5的HR、SBP 及DBP 比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的HR、SBP 及DBP 有差异（F=6.348、16.413 和6.409，均P=0.000）；②两组T2、T3、T4及T5的HR、SBP 及DBP有差异（F=8.605、12.619 和5.236，均P=0.000），实验组波动范围较对照组小；③两组的HR、SBP 及DBP 变化趋势有差异（F=7.196、15.072 和5.941，均P=0.000）。见表2。

表2 两组不同时间点的HR、SBP及DBP比较 （n=48，±s）

表2 两组不同时间点的HR、SBP及DBP比较 （n=48，±s）

注：①与对照组比较，P ＜0.05；②与T1比较，P ＜0.05；③与T2比较，P ＜0.05；④与T3比较，P ＜0.05；⑤与T4比较，P ＜0.05。

HR/（次/min）T1组别T2 T3 T4 T5 SBP/mmHg T1 T2 T3 T4 T5实验组76±9 65±7①②64±8①②66±9①②65±8①②135±8 115±10①②118±13①②116±11①②117±9①②对照组75±8 79±6②67±6②③81±8②③④69±5②③⑤136±9 143±12②129±10②③137±15②③④130±14②③⑤组别DBP/mmHg T1 T2 T3 T4 T5实验组85±6 81±9①82±8①81±10①83±9①对照组87±5②③⑤84±7 90±8②86±6②③94±9②③④

2.2 两组不同时间点的VAS评分变化

实验组与对照组术前2 h及术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS 评分有差异（F=13.149，P=0.000）；②两组的VAS 评分有差异（F=8.627，P=0.000）；实验组术后2 h、6 h 及12 h 的VAS 评分较对照组低，术后早期镇痛效果相对较好；③两组的VAS 评分变化趋势有差异（F=10.168，P=0.000）。见表3。

表3 两组手术前后不同时间点的VAS评分比较 （n=48，分，±s）

表3 两组手术前后不同时间点的VAS评分比较 （n=48，分，±s）

注：①与对照组比较，P ＜0.05；②与术前2h 比较，P ＜0.05；③与术后2 h 比较，P ＜0.05；④与术后6 h 比较，P ＜0.05；⑤与术后12 h 比较，P ＜0.05。

组别术前2 h 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h实验组4.37±0.71 3.18±0.53①②3.34±0.57①②3.71±0.48①②③④2.65±0.36②③④⑤1.47±0.28①②③④⑤1.58±0.34①②③④⑤对照组4.49±0.63 4.09±0.61②4.26±0.64 4.69±0.52③④2.74±0.39②③④⑤

2.3 两组不同时间点的BCS评分变化

实验组与对照组术前2 h及术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的BCS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的BCS 评分有差异（F=12.694，P=0.000）；②两组的BCS 评分有差异（F=7.513，P=0.000）；实验组术后2 h、6 h 及12 h的BCS 评分较对照组高，术后早期舒适度相对较好；③两组的BCS 评分变化趋势有差异（F=9.085，P=0.000）。见表4。

表4 两组手术前后不同时间点的BCS评分比较 （n=48，分，±s）

表4 两组手术前后不同时间点的BCS评分比较 （n=48，分，±s）

注：①与对照组比较，P ＜0.05；②与术前2h 比较，P ＜0.05；③与术后2 h 比较，P ＜0.05；④与术后6 h 比较，P ＜0.05；⑤与术后12 h 比较，P ＜0.05。

组别术前2 h 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h实验组1.15±0.22 1.89±0.41①②1.75±0.38①②1.56±0.50①②③④2.83±0.54②③④⑤3.41±0.36①②③④⑤3.30±0.33①②③④⑤对照组1.19±0.24 1.35±0.32②1.24±0.27 1.01±0.43③④2.71±0.42②③④⑤

2.4 两组镇痛泵按压次数及使用其他镇痛药物率比较

两组术后48 h 内镇痛泵按压次数，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组少于对照组。两组术后48 h 内使用其他镇痛药物率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组低于对照组。见表5。

表5 两组镇痛泵按压次数及使用其他镇痛药物率比较（n=48）

2.5 两组药物不良反应发生情况

两组心动过缓、低血压、恶心、呕吐、嗜睡及总不良反应发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组药物不良反应发生情况 [n=48，例（%）]

3 讨论

肺癌是一种严重威胁人类生命健康的疾病，外科根治术是早中期肺癌患者首选的治疗方式。近年来，电视胸腔镜技术在临床肺癌手术中的应用已较为成熟，但患者进入手术室后，产生的紧张、恐惧心理可导致血压上升；且伴有高血压的老年患者心血管调节功能下降，气管插管时易引起血流动力学波动，影响手术进程[10]。另外，虽然胸腔镜创伤较小，但是仍对机体造成一定的损伤，术后可产生疼痛感，不利于患者康复[11]。因此，对伴有高血压老年肺癌患者，强化其围手术期镇静及镇痛效果很有必要。

本研究结果发现，除T3与T5外，对照组HR、SBP 及DBP 各时间点波动幅度较大；而除T1外，实验组HR、SBP 及DBP 各时间点波动幅度较小，提示对全身麻醉基础上行胸腔镜根治术的老年高血压肺癌患者，在麻醉诱导前给予右美托咪定，可有效控制患者血流动力学波动。患者入手术室后，情绪波动可刺激血压、心率发生改变；另外气管插管时，对喉头及气管的机械性刺激可导致心率增快、心律失常及血压升高等心血管不良反应的发生，尤其是对合并高血压的老年患者，其不良反应发生风险增加[12]。因此，对高血压老年患者气管插管时的不良心血管应激反应进行预防很有必要。有研究显示，右美托咪定预先给药可维持气管插管时及喉镜置入后的HR、平均动脉压在平稳状态[13]，并与本研究结果相符。另有研究表明，对老年高血压患者实施右美托咪定预先给药，可有效改善双腔气管插管期间麻醉深度，降低心肌耗氧量，降低心肌缺血发生率[14]。右美托咪定为高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗焦虑和抗交感作用[15]。在麻醉诱导前30 min 注射右美托咪定，其抑制交感神经的作用可降低各种应激状态下的心率增快及血压异常升高情况，使麻醉诱导前患者血流动力学波动较小[16]；另外，其镇静、催眠作用可与其他麻醉药物协同作用而抑制气管插管期间麻醉深度变浅，维持麻醉深度，增强麻醉效果，减轻气管插管反应，抑制气管插管引起的血流动力学波动，维持血流平稳[17]。

本研究结果还发现，两组术前2 h 的VAS 评分比较无差异，术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 的VAS 评分均较术前降低，两组术后2 h、6 h 及12 h呈逐渐上升趋势，而在术后24 h、48 h 呈下降趋势，但实验组VAS 评分上升程度较对照组低，而BCS 评分则相反。实验组术后48 h 内镇痛泵按压次数及使用其他镇痛药物率较对照组减少，提示对全身麻醉基础上行胸腔镜根治术的老年高血压肺癌患者给予右美托咪定超前镇痛，可减轻患者术后早期疼痛，提高舒适度，减少按压镇痛泵次数及其他镇痛药的使用率。癌性疼痛是恶性肿瘤患者的常见症状，肺癌患者因肿瘤局部浸润、压迫神经组织及淋巴结转移等，常并发癌性疼痛。本研究中，术中麻醉及术后自控镇痛泵的使用，可减轻患者疼痛；创伤刺激可引起血压升高、心率加快等。而对伴有高血压老年的患者，因其心血管系统出现退行性病变，心血管调节能力差，且储备功能降低，术后强烈的疼痛反应更易导致心律失常、心肌氧供需失衡及高血压等，严重者可导致心脑血管意外。因此，该类患者术后有效镇痛尤为重要[18]。超前镇痛是指在发生伤害性刺激前予以镇痛，可阻断伤害性刺激传导至中枢神经系统，预防中枢及外周敏化，进而减轻手术创伤引起的术后疼痛，减少镇痛药物的使用，提高患者舒适度[19]。右美托咪定为新兴镇痛药物，可对脊髓背角α2 受体产生激动作用，并可激动蓝斑核α2 肾上腺素受体，对去甲肾上腺素浓度产生负反馈调节作用，发挥镇痛效果[20]。另外，右美托咪定半衰期短，可在较短时间内发挥镇痛效果；其还可对交感神经活性进行负向调节，降低患者血压，从而有利于伴有高血压老年患者的术后血压平稳。王洪涛[21]研究表明，右美托咪定联合地佐辛，可有效保持全身麻醉恢复期学血流平稳，减少高血压发生。另有研究表明，右美托咪定超前镇痛，可减轻患者术后疼痛，减少术后疼痛药物使用量[22]，并与本研究结果相符。本研究结果发现，实验组麻醉药物总不良反应发生率与对照组比较无差异，提示右美托咪定超前镇痛并未增加药物不良反应。

综上所述，对全身麻醉基础上行胸腔镜根治术的老年高血压肺癌患者给予右美托咪定超前镇痛，可维持其插管及术中血流稳定，减轻术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用，提高患者舒适度，且具有一定的安全性。