应对IgA肾病：有的放矢，分型治疗

●东部战区总医院肾病科主任医师、教授 王金泉

关于IgA肾病的2点新认识

早年认为，IgA 肾病主要临床表现为血尿，伴或不伴少量蛋白尿，但病程进展缓慢，预后良好。经过40多年的临床实践，对IgA 肾病的认识已有了深刻的变化，主要体现在下面2个方面。

一是原发性IgA 肾病的共性是肾小球系膜区有弥漫性的IgA 沉积，但临床表现五花八门，从单纯的镜下血尿，镜下血尿伴或不伴蛋白尿、肉眼血尿，到高血压、水肿、大量蛋白尿、肾功能不全等，几乎所有肾小球疾病的临床症状和表现均可以出现。显微镜下肾小球病理形态改变也多种多样。

目前，很多学者认为IgA 肾病不是一种单一的疾病，而是由各种不同损伤机制所带来的具有共性组织反应的一组疾病统称。

二是随着研究的不断深入和大量的研究发现，本病的临床过程并不像初期人们的认识那样乐观，部分患者可在病程中出现不同程度的肾功能减退甚至衰竭。而最初认为IgA肾病临床呈良性过程，病情进展缓慢，极少发生肾功能不全。

在临床上，医生和患者对IgA 肾病应给予足够的重视，尽早发现引起不良预后的因素，积极干预。

有的放矢的采取分型治疗原则

由于IgA 肾病的发病机制尚未十分明了，当前还无法针对确切病因采取有效治疗措施，现阶段强调根据患者的临床表现、肾脏病理改变的不同，有的放矢的采取分型治疗原则。

1.孤立性镜下血尿型

此型患者常在体格检查中发现，临床上仅表现为镜下血尿，无蛋白尿、高血压及肾功能不全，显微镜下肾小球及肾小管间质病变均较轻，甚或正常。绝大多数患者病情长期稳定，因此不需要特殊治疗。

事实上，糖皮质激素、雷公藤多苷等药物对此病也无效，反而会带来药物不良反应。但必需定期随访，一旦出现高血压、蛋白尿，需按相应的类型进行治疗。

2.尿检异常型

为最多见的一种IgA 肾病类型。起病隐匿，近1/4 的患者在体检中发现，确切的病程不易明确。主要表现为镜下血尿和中、少量蛋白尿。本型的病理改变和临床表现较轻，往往不被患者重视。

根据长期临床观察，此型患者多数预后较好，少数后期发展为慢性肾功能不全。此型患者治疗原则是抑制肾小球系膜病变（包括系膜细胞增生及基质增多），减少蛋白尿、血尿，延缓肾小球、肾小管慢性病变和肾功能不全的发生与发展。在血管紧张素转换酶抑制剂（商品名如洛汀新、蒙诺等）/血管紧张素受体拮抗剂（商品名如代文、安搏维、科素亚等）治疗的基础上，雷公藤多苷联合大黄素（药品名：保肾片、新保肾片和新肾炎胶囊）和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂的三联疗法，对IgA 肾病尿检异常型患者的蛋白尿有更好的疗效。

3.反复发作肉眼血尿型

此型患者起病年龄较轻，多见于儿童及青少年，大多数预后良好。可见肉眼血尿，表现为小便颜色的改变，洗肉水样、浓茶色、可乐色、酱油样等；发作与感染（如扁桃体炎、肠道感染及胆道感染）密切相关，多数患者在起病时有上呼吸道感染或发热，劳累等诱因，多在咽炎发作的同时出现肉眼血尿，医学上称之为咽炎同步性肉眼血尿。

发作性肉眼血尿持续时间短，大多数在3 天以内，一般不超过一周。肉眼血尿发作间歇期可以有持续尿检异常，包括镜下血尿和少量蛋白尿（一般不超过1.5 克/24 小时）。在肉眼血尿发作半月之内作肾活检，常可发现肾组织中有少量新月体，一般为小新月体（不超过肾小球包曼囊周径的一半）。

此型肾病治疗的关键，在于积极寻找并去除诱因，如对反复发作扁桃体炎、扁桃体肿大者，切除扁桃体后多数患者肉眼血尿不再发作，尿检异常（主要为镜下血尿）可以明显改善。

4.快速进展肾炎型

此为近年来认识的一类特殊的IgA 肾病，病理上有较多的肾小球新月体形成，伴或不伴肾小球毛细血管襻坏死，病变处单核细胞浸润较多，具有血管炎的病理改变特征。典型者临床表现有大量血尿，高血压或伴有肾功能不全。病情进行性发展，不经治疗，总体预后不佳。

对此型肾病，普遍认为需要积极应用免疫抑制治疗。临床证实，霉酚酸酯对此型IgA 肾病的疗效肯定。在使用时，应监测血药浓度与外周血淋巴细胞计数，并据此调整用药剂量。由于霉酚酸酯抑制机体免疫功能，患者易患感染，尤其是使用霉酚酸酯的前三个月，用药过程中若出现发热、咳嗽、胸闷和呼吸困难需及时就诊。

5.大量蛋白尿型

此型IgA 肾病患者以男性多见，部分患者可进展为慢性肾功能不全。临床表现为大量蛋白尿（＞3.5克/24 小时），伴低血浆白蛋白（＜35克/升）和高胆固醇血症。目前，对于合并大量蛋白尿的IgA 肾病患者，在治疗时需要分清两种情况：

一是临床表现与病理改变和微小病变性肾病类似的IgA 肾病。这部分患者按微小病变性肾病治疗，选用糖皮质激素。

二是临床表现为大量蛋白尿，病理上有较多肾小球球性废弃，中重度肾小管间质慢性化病变。这一部分患者临床上往往同时有高血压、肾功能不全。对于这类患者，糖皮质激素治疗无效。雷公藤多苷联合血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂能够减少蛋白尿，延缓肾脏病进展。

特别提醒

★大多数IgA 肾病患者病情发展缓慢，预后良好，只要早期发现、坚持治疗，许多患者可以达到临床治愈（尿蛋白定量正常，尿沉渣红细胞＜10万个/毫升），亦或病情稳定。即使少部分患者最终仍然进入终末期肾功能衰竭（尿毒症），积极的治疗也可以推迟进入尿毒症的时间，提高患者的生活质量，降低患者的治疗费用。

★IgA 肾病有家族聚集倾向，患者的父母、同胞尤其应该关注IgA 肾病的早发现，早治疗。

★许多研究发现，肾小球硬化多少、肾小管间质病变轻重、IgA 沉积于毛细血管襻、大量蛋白尿、血压控制不佳等，是IgA 肾病预后不良的因素。

★IgA 肾病病情会发生变化，无论病情轻重都要重视自我监测，定期随访，如监测血压；注意观察尿量、夜尿、尿色变化；监测药物的不良反应等。根据病情变化，及时在医生指导下调整治疗方案。

日常注意事项

一是饮食上注意五低一高，即低钠、低磷、低钾、低脂、低优质蛋白和高维生素。血清肌酐升高者应参考慢性肾功能不全饮食指南，控制主食与蛋白质的摄入。

二是注意预防感冒，感冒、发热可诱发IgA 肾病患者出现肉眼血尿发作，尿检异常加重。

三是慎用有损肾脏的药物，尽量不用庆大霉素等氨基糖苷类药物及四环素、保泰松、非那西丁、扑热息痛等药物。看病时，提醒医生自己患有IgA肾病。

四是要劳逸适度，保持健康的生活方式，不能过于劳累（包括体力劳动和脑力劳动），以防病情加重。

五是避免接触有机溶剂，如油漆、甲醛、粘合剂等，避免使用增白化妆品。