基于CiteSpace的国内医院托管研究文献计量分析

王冰倩，赵 平，左 煌，杨嘉元，徐 旭，任小烨，姚红梅

(西安交通大学第一附属医院，西安 710061)

近年来，国内医院托管合作相关实践对于提升基层医院服务能力、推动分级诊疗与加速优质医疗资源下沉，发挥重要作用，同时也为医疗集团、医联体、医共体等建设提供探索性经验。国内众多学者基于不同视角、内容、方法对医院托管开展广泛研究，研究成果呈现与时俱进的特色。然而，目前针对医院托管文献的系统梳理与研究相对匮乏，尤其缺少定量与可视化的文献分析。为此，本文借助CiteSpace软件，对我国医院托管相关文献基本现状、热点变迁、发展趋势等，开展可视化的文献计量分析，以期深化对国内医院托管研究的认知、支撑和促进后续研究，同时为相关主管部门与管理者提供科学决策及管理的依据。

1 数据来源与研究方法

1.1 数据来源文献检索标准为：截至2019年12月31日，中国知网(CNKI)数据库中，以“医院托管”或“托管医院”为主题词且主题词不含“药房”的文献。文献排除标准为：资讯、要闻、述论、焦点信息以及研究质量过低或无明确数据来源的文献。按检索标准搜索后共获得456篇文献，人工进行文献排除后共获得323篇有效文献样本。

1.2 研究工具与方法CiteSpace软件是国际主流的文献可视化计量分析工具之一，该软件可以借助一种适用于多元、分时、动态的文献分析方法，绘制领域发展的知识图谱，直观展现某知识领域的信息全景，识别该领域中的关键文献、热点研究和前沿方向[1]。因此，本文在文献筛选、整合与描述性分析基础上，将数据导入CiteSpace5.6.R3软件中，通过对时区选择、阈值选择、剪枝选择等参数进行合理调整，并依据模块值Q值与平均轮廓值S值对网络结构和聚类清晰度进行评估，最终获取合作机构、关键词共现、聚类及突现情况等方面的最佳知识图谱，借此探讨医院托管领域的基本现状、研究热点与发展趋势，从而完成国内医院托管文献计量分析。

2 文献描述性分析

2.1 文献发文量时序分析对文献发表年份进行统计是文献计量分析的一个重要维度[2]，通过分析发文时间与发文趋势分布，可以较为直观地判断该领域在学术界的发展趋势、发展速度以及受重视程度[3]。截至2019年12月，医院托管文献发文时序分析结果如图1所示。从总体趋势来看，目前国内医院托管的研究大致可分为3个阶段：第一阶段是稳步增长期(2002—2010年)，该阶段国内医院托管研究的年发文量从2002年的1篇增加至2010年的9篇；第二阶段是高峰期(2011—2017年)，该阶段年均发文量为30篇，2017年达到峰值(37篇)；第三阶段是下降期(2018—2019年)，自2018年起研究热度有所回落。分析发现，该文献发文量趋势与我国分级诊疗及医院托管相关政策的出台时间密切相关。尤其是2010年五部门联合发布的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》及2015年国务院办公厅发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》等政策的出台，对医院托管研究高峰期的产生具有明显推动作用。

图1 医院托管文献发文趋势

2.2 被引次数居前10位的文献分布从表1可知，我国医院托管研究中被引次数最多的文献是马晓静等合撰的《公立医院托管模式研究》，该文基于公立医院托管的概念界定与实践研究，对国内外公立医院托管的主要模式进行综述与分析，该文累计被引61次。易利华等合撰的《三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议》被引次数排第二位，该文对三家公立医院医联体内部双向转诊情况、托管模式的选择倾向、医保体制进行调研，结果显示直管托管模式是医联体建设的最佳模式，该文累计被引53次。从时间点上看，被引次数居前10的文献中有5篇出现于2011—2016年，这六年时间内集中出现许多影响力较高的学术成果，这说明分级诊疗及医院托管政策导向对于提升国内医院托管研究的质量具有明显促进作用。

表1 2002—2019年我国医院托管领域被引次数居前10的文献

2.3 文献发文机构分析为明确相关研究机构及其合作情况，本文首先对323篇文献的发文机构进行梳理与整合，将其导入CiteSpace软件并进行如下参数设置：Years Per Slice=1，Node Types=Institution，TopN=50，Minimum Spanning Tree，其他选项采用默认设置，借此获取发文机构共现知识图谱(图2)，该图共有41个关键节点，关键节点上的标签代表发文机构。各研究机构发文量排名显示，南方医科大学、上海市卫生局以发文量13次、6次，分别位居第一、二位；但图2中研究机构间的合作连线仅有17个，合作连线表明两个机构存在合作关系，连线较少说明医院托管领域跨机构研究网络还不够成熟，机构合作有待进一步加强。

图2 医院托管文献发文机构合作图谱

2.4 载文期刊分析针对某一主题的刊文量能够很好地反映出期刊对该主题的关注程度[4]。从国内载文期刊分析结果看(表2)，医院托管相关研究主题载文量前10的期刊共载文128篇，占总文献量的39.63%。其中《中国医院管理》关于医院托管的载文量最多，占总文献量的6.81%。《中华医院管理杂志》也刊载一定数量代表性论文，但总体上高水平期刊的相关载文不多。

表2 2002—2019年我国医院托管研究载文量前10期刊

3 研究热点与趋势的可视化分析

一个学术研究领域较长时域内的大量学术研究成果的关键词集合，可以揭示该领域研究成果的总体内容特征、研究内容之间的内在联系、学术研究的发展脉络与发展方向等[5]。因此，本文运用CiteSpace软件针对医院托管关键词进行共现与聚类分析，以便揭示医院托管领域的研究热点与趋势。

3.1 高频关键词分析本文在对323篇医院托管文献的关键词进行共现分析后发现(表3)，从关键词频次角度分析，医院托管(94次)、托管(74次)、公立医院(61次)等关键词出现频次最高，一定程度代表医院托管研究的热点话题。从关键词中心性角度分析，关键词关系最为紧密的是公立医院，中心性为0.96，基本上与其他关键词都有共现关系。另外，医院托管、托管等词与其他关键词的关系也比较紧密，是推动研究发展的重要脉络节点。

表3 医院托管文献的高频关键词分析

3.2 关键词聚类及研究热点分析为了进一步考察医院托管相关研究热点的知识结构，本文在 CiteSpace中进行如下参数设置：Years Per Slice=1，Node Types=Keyword，TopN=50，Minimum Spanning Tree，绘制关键词聚类图谱及聚类群分析表(图3与表4)。图3中Q值=0.643(大于0.3)，S值=0.662(大于0.5)，说明该聚类视图是显著且合理的。如表4所示，该研究领域已形成#0医院托管、#1分级诊疗、#2院长、#3经营权、#4二级医院、#5基层医疗机构、#6医院文化7个聚类群，这说明国内医院托管的研究主要围绕上述聚类展开。在整理聚类群信息并全面研读现有文献后发现，医院托管研究重点集中于托管模式、实施路径、成效与问题、基于托管的医联体建设这4个主题领域。

图3 医院托管文献关键词共现图谱

表4 医院托管文献聚类群分析

3.2.1 托管模式的研究 从现有研究来看，国内学者多从托管实践出发，对医院托管模式展开探讨。医院托管合作往往通过签订长期托管协议，由实力较雄厚的医院托管实力较弱的医院或下级医疗机构，常见的托管模式有三种：营利性医院托管模式、帮扶性医院托管模式以及管办分离式医院托管模式。营利性医院托管合作相对较少，往往是专业医疗管理公司(如北大、仁济、华润等医疗集团)受托管理医院。帮扶性医院托管模式也即院间托管，公立医院托管民营医院或下级公立医院通常属于该模式。管办分离式医院托管模式往往由政府部门发起，委托高级别医院托管其辖区的医疗机构，较为典型的是北京市公立医院“区办市管”模式，具体是指北京市卫健委、区人民政府等委托市属三级医院全面管理区属二级医院。多数情况下，被托管医院的独立法人、财产归属、财政保障、人员编制、隶属关系等均保持不变。少数合作中托管方将被托管医院设为己方分院，托管方可用人、财、物存量资产支持分院建设。

3.2.2 医院托管实施路径研究 医院托管实施路径方面的研究主要是以案例分析为主，重点探讨托管决策机制、托管团队遴选、人才培养、利益分配、文化建设与融合等问题。

关于托管合作决策机制，托管合作通常通过托管方、被托管方及委托方组成的管理委员会或理事会进行决策，被托管医院院长及主要学科带头人通常由托管方选派。在强化护理管理的研究方面，委派护理专家、建立健全护理质控体系、实施岗位管理及APN排班模式、加强绩效考核、开展多元化培养等是强化被托管方护理管理的重要手段。在利益分配方面，托管方往往是通过托管费形式获得补偿，但关于托管费的公开研究相对较少，部分托管项目按照被托管医院经济收入的一定比例计算托管费。托管费主要由被托管医院承担，少数托管项目中托管费由当地政府财政负担，但也存在“托管方返还托管费给被托管医院以支持其发展”的情形。托管合作中的文化建设也是现有研究重要领域之一，其研究重点包括文化差异根源、文化融合的内涵、策略、措施及其成效。

3.2.3 医院托管成效与问题研究 近年来，随着托管实践的深化，托管成效方面的研究逐渐增多，评价实施主体从托管方逐步拓展到托管决策机构以及政府主管部门，评价方法也从定性讨论与业务指标趋势分析，发展到定量、定期、系统的分析考核，评价体系涵盖规模结构、服务质量、效益与效率、财务运营、可持续发展等多重指标。针对托管合作问题的探讨也在持续不断。研究表明，政府配套不足、医保支付结算差异、体制瓶颈、利益冲突、专家资源紧张、人才培养迟缓等问题是医院托管合作的主要制约因素。

3.2.4 基于托管模式的医联体研究 医院托管合作为医联体建设提供探索性经验与实践基础。2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》出台后，以托管合作为基础的医联体实践逐步增多，多是采用医疗集团、“1+1+N”纵向医联体等形式，现有研究多聚焦于该类医联体的组织架构、职责分工、利益分配、双向转诊、实践成效等方面。学界认为，从下级医院服务能力、管理水平、人才培养等角度来看，基于托管模式的医联体建设成效明显，紧密型医联体采用利益共享机制，该种形式优于松散型医联体。

3.3 关键词突现及研究趋势分析突现词是指在某一领域短时间内出现频率较高或者是使用次数较多的词，对突现词进行分析可以了解该领域在特定时间内的研究前沿及趋势[6]。CiteSpace分析所得的医院托管突现主题词及突现时间如图4所示。“托管制”主要在2005—2007年突现，研究成果以关注度较高的薛文群等人的《托管制医院医疗质量“超严”目标管理的实践》为代表。“公立医院改革”主要在2014—2016年突现，研究成果以廖家智等人的《医院托管模式分析及启示》、高欢等人的《同济医院托管咸宁市中心医院的经验与思考》为代表。“分级诊疗”在2017—2019年突现，表明最近几年医院托管领域的研究前沿与分级诊疗联系紧密，研究成果以郭科等人的《委属委管医院托管下的县域医共体建设模式探索》、蒋剑等人的《地市级医院医联体建设的实践探索》为代表。

图4 2002—2019年我国医院托管研究关键词突现情况

4 结论与展望

医院托管文献的研究结果显示：第一，从研究成果看，自2002年以来，学术界逐步涌现出具有一定学术影响力的研究学者与研究机构。第二，在研究内容方面，“公立医院”“托管模式”“分级诊疗”等高频关键词代表该领域持续关注的热点，托管模式、托管路径、托管成效、基于托管的医联体建设等是重要研究领域。第三，从研究趋势方面看，2005—2007年主要围绕“托管制”进行逐步深入的探讨；2014—2016年重点围绕公立医院改革背景下公立医院托管实践展开研究；2017—2019年则将研究领域扩展到分级诊疗背景下医院托管、医院集团、医联体、医共体等更广阔的范围。但仔细分析热点领域并阅读核心文献后，不难发现，现有文献研究内容与主题的重复性较高，系统性与创新性有待加强，高水平期刊载文量也并不丰富。

本文认为，医院托管研究还可从以下层面进行突破与完善。第一，从理论层面，进一步探讨所有权与管理权分立背景下，政府、托管方、被托管方等相关各方在医院托管中定位与作用机制。第二，从应用层面，结合医联体、医共体、区域医疗(学)中心等建设背景，加强托管合作的长效机制与转型及退出路径等研究。第三，在学科交叉层面，推进医院管理与法学、社会学、区域经济学、城市规划等学科的交叉，借助多学科分析开展更为系统的医院托管相关研究。