胶原抗菌功能性敷料预防乳腺癌放射性皮肤损伤的疗效观察

马倩倩， 陈延松， 李淑华*

（1.蚌埠医学院第一附属医院放疗科六病区， 安徽 蚌埠233000； 2.肿瘤外科）

乳腺癌是常见的恶性肿瘤之一， 严重威胁着女性的身心健康［1］。 放射治疗是局部晚期乳腺癌患者改良根治术后综合治疗的重要组成部分，Poortmans 等［2］研究发现乳腺癌术后行胸壁加区域淋巴结放疗， 能够提高患者的5 年生存率及总生存率。 然而， 放疗在提高乳腺癌患者生存率的同时， 也带来一系列副作用。 Wong 等［3］研究报道约60%以上乳腺癌术后放疗患者可能出现2 级放射性皮肤反应， 这种放射性副反应会造成放射部位皮肤疼痛、 瘙痒等异常感觉， 甚至造成放疗的中断及放疗时间的延长， 影响放疗效果。 目前临床上缺乏有效预防放射性皮肤损伤的方法， 李中文等［4］研究发现， 局部涂抹三乙醇胺乳膏可以预防放射性皮肤损伤。 Graham 等［5］研究发现放疗期间积极主动干预可降低约30%的放射性皮炎的发生率。 因此， 如何采用有效的干预措施， 降低患者放射性皮肤损伤的发生率及放疗期间皮肤的异常感觉， 具有重要的临床意义。 本研究旨在观察胶原抗菌功能性敷料在预防乳腺癌改良根治术后放疗患者2 级放射性皮炎发生及降低皮肤异常感觉中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集某院放疗科2017 年1 月至2018 年9 月收治的120 例乳腺癌放疗患者， 随机分为观察组、 对照组和常规护理组， 各40 例。 纳入标准： （1） 乳腺癌病理诊断明确； （2） 手术方式为改良根治术； （3） 患者行术后放射治疗； （4）均为首次接受放疗的患者； （5） 年龄≥18 岁，KPS 评分＞80 分。 排除标准： （1） 患有皮肤病的患者； （2） 易过敏体质的患者； （3） 曾经接受过放疗的患者或者局部有严重感染的患者； （4） 放疗过程中使用其它黏膜保护剂的患者。 本研究经医院伦理委员会批准， 研究对象及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 放射治疗 所有患者均采用IMRT 调强放疗， 热塑膜配合真空垫固定体位， 照射部位为胸壁及锁骨上下区。 放疗总剂量为50 Gy， 每次2 Gy， 常规分割， 每周放疗5 次， 放疗时间为5 ～6周。

1.2.2 护理方法 3 组患者均给予放疗期间的常规护理， 主要包括保持放疗区域的清洁干燥， 避免肥皂及酒精等刺激。 放疗期间注意高蛋白、 高维生素的清淡饮食， 每天进行适量的有氧运动，以保持放疗期间体重的稳定。

观察组： 在常规护理基础上， 给予照射部位皮肤涂抹胶原抗菌功能性敷料（西藏贝珠雅药业公司生产）。 先将放射野皮肤用37 ℃左右温水清洗干净， 然后用干纱布轻轻擦干或自然晾干。 用干棉签将胶原抗菌敷料均匀地涂抹覆盖于放疗区域的皮肤， 厚度约1～2 mm， 可超出放疗区域1 ～2 cm， 每日1～2 次， 从放疗第1 天开始涂抹， 一直到放疗结束后1 周。

对照组： 在常规护理基础上， 同样的方法在放射野的皮肤上涂抹比亚芬软膏。

常规护理组： 仅给以常规护理。

1.3 观察和记录 观察3 组患者放射野皮肤反应情况和对放射野皮肤进行视觉评分， 采用拍摄照片的方法进行观察和记录。 分别拍摄患者放疗第1天、 放疗3 周（15 次）、 放疗结束后1 周的3 组照片， 每次拍摄患者直立与平卧体位时放射野皮肤的照片， 照片信息备注患者住院号、 姓名、 体位、放疗次数及剂量。

1.4 评价标准

1.4.1 改良肿瘤放射治疗协作组（Radiation Ther⁃apy Oncology Group， RTOG） 视觉评分（Visual As⁃sessment Score， VAS） 改良RTOG VAS 是一种临床评分标准， 用于量化放射性皮炎的严重程度［6-7］， 见表1。

表1 改良RTOG VAS

1.4.2 皮肤毒性评估工具（Skin Toxicity Assess⁃ment Tool， STAT ）［8］量表由3 部分组成： 患者的治疗特征、 皮肤反应的客观评分和患者报告的感觉评分。 其中患者报告的感觉评分分为4 类： 灼烧感、 瘙痒感、 压痛感和牵拉感。 根据李格特量表（Likert scale） 制成调查问卷， 患者将对这些感觉进行0～4 级的评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析， 计量资料比较采用单因素方差分析， 等级资料使用秩和检验， P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放疗3 周后、 放疗结束后1 周3 组患者放射野皮肤放射性皮炎发生率比较 放疗3 周后、 放疗结束后1 周， 观察组2 级以上放射性皮炎发生率低于常规护理组和对照组（P＜0.05）， 对照组2级以上放射性皮炎发生率低于常规护理组（P ＜0.05）， 见表2 和表3。

表2 放疗3 周后各组患者放射野皮肤放射性皮炎的比较

表3 放疗结束后1 周各组患者放射野皮肤放射性皮炎的比较

2.2 3 组患者放疗结束后皮肤感觉评分 观察组患者在皮肤烧灼感、 瘙痒、 牵拉感的评分明显低于对照组和常规护理组（P＜0.05）， 在刺痛感方面， 3 组差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表4。

表4 各组患者放疗后皮肤感觉评分比较

2.3 3 组患者出现放射性皮炎的时间比较 3 组患者从开始放疗至出现1 级、 2 级、 2.5 级、 3 级放射性皮炎发生的时间有明显差异， 差异均有统计学意义（P＜0.05）； 观察组出现2 级放射性皮炎的平均时间明显低于对照组和常规护理组（P＜0.05）， 对照组出现2 级放射性皮炎的平均时间也明显低于常规护理组（P＜0.05）； 观察组出现2.5级放射性皮炎的平均时间明显低于对照组和常规护理组（P＜0.05）， 对照组出现2.5 级放射性皮炎的平均时间也明显低于常规护理组（P ＜0.05），见表5。

3 讨论

放射治疗是乳腺癌术后患者综合治疗的一个重要组成部分。 放射线杀死肿瘤细胞的同时， 辐射周围正常皮肤， 使皮肤内水分产生电离， 形成氧自由基， 大量的氧自由基聚集引起皮肤基底细胞DNA 断裂， 导致细胞死亡［9］。 研究发现， 90%放疗患者会出现放射性皮肤反应， 表现从轻度红斑到湿性脱皮不等， 也可伴有不同程度的压痛、瘙痒、 拉扯或灼烧感［10-11］。 Mcquestion 等［12］通过临床护理研究发现， 严重的放射性皮肤损伤会导致放疗中断、 治疗效果降低、 放射野皮肤外观改变等。 乳腺癌改良根治术后的患者， 由于其乳腺腺体皮下切除， 术后胸壁皮瓣的血供较差。 此外，腋窝淋巴脂肪组织清扫后， 腋窝皮下缺少结缔脂肪组织支撑， 皮肤紧贴于胸壁及腋窝顶部， 容易形成皱褶。 基于该类患者术后的生理改变， Kirova等［13］认为， 乳腺癌改良根治术后的患者， 放疗过程中出现放射性损伤后， 皮肤修复较为困难。

观察组使用的胶原抗菌功能性敷料， 其主要成分由胶原蛋白、 水凝胶和ε-聚赖氨酸组成。Kong 等［14］研究认为， 胶原蛋白能促进表皮细胞正常生长和新陈代谢， 从而能够促进创面愈合和减轻疼痛。 Das 等［15］研究发现， 胶原抗菌敷料能够提高创面巨噬细胞吞噬功能， 降低创面炎症反应。Liang 等［16］研究证实， ε-聚赖氨酸有较强的抗菌作用， 可预防局部感染。 水凝胶和胶原可锁住水分， 使皮肤保持湿润、 减少摩擦， 减轻疼痛。 金爱萍等［17］将胶原抗菌敷料用于治疗老年脑卒中患者失禁相关性皮炎的护理取得较好效果。 王磊等［18］研究发现， 胶原抗菌敷料能够有效地修复糖尿病患者皮肤缺损， 而且能够促进血管的再生。但是国内外还未有关于胶原抗菌敷料治疗放射性皮炎的相关研究。

表5 各组患者出现放射性皮炎的时间比较（d）

本研究发现放疗3 周后、 放疗结束后， 观察组无3 级及4 级放射性皮炎， 观察组2 级以上放射性皮炎发生率明显低于对照组和常规观察组， 差异均有统计学意义； 且观察组的皮肤烧灼感、 牵拉感以及瘙痒症状评分低于对照组及常规护理组，差异有统计学意义。 说明胶原抗菌功能性敷料能够减少放射性皮肤损伤后引起的肤烧灼感、 牵拉感以及瘙痒等症状。 通过对3 组患者出现各级放射性皮炎的时间进行统计发现， 观察组与对照组及常规护理组比较， 能够显著延缓1 级、 2 级、2.5 级级3 级放射性皮炎的发生时间， 差异有统计学意义。

综上所述， 胶原抗菌功能性敷料能够显著降低2 级及2 级以上放射性皮炎的发生率， 延迟2 级放射性皮炎的出现时间， 改善放疗后皮肤烧灼、瘙痒及牵拉感， 从而提高患者的生活质量及放疗的依从性。 该胶原抗菌功能性敷料安全有效， 值得临床推广使用。