快速康复理念多模式镇痛在胫骨平台骨折围手术期的应用

秦方杰 余双喜 陆明明 丁楠

（江西省九江市都昌县中医院骨一科 都昌332600）

疼痛是骨外科手术患者的常见症状，患者围手术期疼痛给临床医师造成很大困扰，部分患者因为剧烈疼痛不能早期功能锻炼而严重影响手术疗效。随着快速康复理念的发展，围手术期多模式镇痛逐渐应用于临床，能有效缓解疼痛对患者的刺激[1]。本研究探讨快速康复理念多模式镇痛在胫骨平台骨折围手术期患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019 年1 月～2020 年1月行胫骨平台骨折切开复位内固定手术患者60 例为研究对象，随机分为治疗组和对照组，各30 例。治疗组男 18 例，女 12 例；年龄 33～65 岁，平均年龄42.6 岁；病程 1～10 d，平均 5.6 d。对照组男 19 例，女11 例；年龄 32～68 岁，平均年龄 43.7 岁，病程 2～9 d，平均5.2 d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者术前均行相关检查以排除合并膝关节韧带、半月板损伤及下肢深静脉血栓等[2]。本研究所有患者均对研究内容知情，并签署知情同意书。排除有凝血功能障碍、消化道溃疡及其他严重基础疾病的患者，手术均由同一组医师配合完成。

1.2 手术方法 麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，上止血带，术中选择常规标准手术入路切口，依次切开皮肤及皮下组织，暴露骨折块，C 臂机透视下复位满意后予钢板内固定，术毕缝合伤口，弹性绷带加压包扎后松止血带。

1.3 围手术期疼痛管理 治疗组围手术期采用多模式镇痛方式，具体措施包括：（1）术前口服非甾体消炎镇痛药物艾瑞昔布片（国药准字H20110041）；（2）术中膝关节腔局部注射“鸡尾酒”：盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20052716）15 ml+盐酸吗啡注射液（国药准字H21022436）1 ml+盐酸肾上腺素注射液（国药准字H41021054）2 滴+生理盐水（国药准字H20013130）84 ml；（3）术后 3 d 肌注注射用帕瑞昔布钠（国药准字 H20183299）+ 口服艾瑞昔布片[3]；（4）患肢局部冰敷冷疗。对照组患者术后予患肢局部冰敷冷疗，必要时予艾瑞昔布片口服镇痛。

1.4 观察指标 比较两组术后 6 h、8 h、12 h、24 h患肢疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分；两组患肢术后恢复到不同角度（30°、60°、90°、120°）所需时间及两组首次下床活动时间。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS20.0 统计学软件分析，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患肢不同时间点VAS 疼痛评分对比 治疗组不同时间点VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患肢不同时间点VAS 评分对比（分，）

表1 两组患肢不同时间点VAS 评分对比（分，）

组别 n 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h治疗组对照组30 30 tP 4.3±0.8 5.4±0.9 5.46＜0.05 3.2±0.6 4.6±0.7 8.33＜0.05 2.5±0.7 4.0±0.5 9.55＜0.05 1.3±0.4 3.2±0.3 21.11＜0.05

2.2 两组术后膝关节恢复到不同角度所需时间对比 治疗组膝关节恢复到不同角度所需时间短于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组术后膝关节恢复速度对比（h，）

表2 两组术后膝关节恢复速度对比（h，）

组别 n 30° 60° 90° 120°治疗组对照组30 30 tP 6.7±0.6 10.2±0.7 20.83＜0.05 9.3±0.5 16.5±0.8 41.86＜0.05 14.6±0.6 24.2±0.5 67.32＜0.05 23.2±0.8 42.7±0.9 88.72＜0.05

2.3 两组首次下床活动时间对比 治疗组首次下床活动时间早于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组首次下床活动时间对比（h，）

表3 两组首次下床活动时间对比（h，）

组别 n 术后首次下床活动时间治疗组对照组30 30 tP 28.7±5.2 52.6±3.9 20.14＜0.05

3 讨论

随着现代外科理念的不断更新进步，如何减少围手术期患者的应激，使患者早日康复出院，是广大医务工作者的研究目标。早已有国外学者提出通过控制围手术期应激可以有效帮助患者改善预后，在围手术期如何运用有效治疗手段减少患者的应激，从而加速患者康复的快速康复理念从此产生。快速康复理念是指在围手术期采用一系列优化的治疗措施，以减少围手术期的应激，达到加速患者术后康复的目的[4]。术后关节功能的良好恢复需依赖充分镇痛下的功能锻炼，有效的围手术期镇痛既能减轻患者的主观疼痛感受，同时也是患者术后进行主动功能锻炼的前提，而患者术后主动功能锻炼的依从性对膝关节功能早日恢复非常关键。传统的镇痛观念认为患者术后疼痛是不可避免的，术后仅给予患者常规的单一止痛治疗，从而使患者在剧烈疼痛下进行主动锻炼的依从性明显受限，不利于患肢功能的早期恢复，显然传统的镇痛观念已不能满足患者早期康复的要求。随着快速康复理念的不断普及，围手术期镇痛已得到越来越多外科医师的重视，甚至有学者将疼痛作为患者的“第五生命体征”。快速康复外科理念提倡超前镇痛，超前镇痛是指在患者机体损伤刺激发生之前采取一系列镇痛措施来提高患者的疼痛阈值，从而减轻疼痛反应。目前临床上常用非甾体类止痛药如双氯芬酸钠肠溶片、艾瑞昔布片等进行超前镇痛。有临床随机对照试验研究表明，在围手术期予超前镇痛可明显减轻患者的术后疼痛，有利于患肢功能的尽早恢复[5]。另外大量研究表明，单一镇痛模式不良反应较重，往往无法满足患者的镇痛预期，所以快速康复外科理念同时也强调多模式镇痛。随着快速康复理念的普及，多模式镇痛方式已成为临床上围手术期镇痛的重要手段，并已在临床具体应用中获得肯定疗效。多模式镇痛观念认为，疼痛是由于不同的疼痛刺激因子通过不同途径作用于不同层面的靶位而共同作用的结果，因此提倡使用多种镇痛药物通过多种途径联合镇痛从而取得更好的镇痛效果。多模式镇痛各种药物作用机制互补，镇痛药物的不良反应相对减少，是目前围手术期镇痛模式的发展方向[6]。

本研究在快速康复理念的原则指导下，围手术期予患者多模式镇痛，明显减轻了患者围手术期应激反应，达到了加快患者早日康复的目的。目前快速康复理念在国内还处于初步兴起阶段，希望通过本研究，为围手术期管理提供一些新思路，以期使快速康复理念更好地应用于骨科临床。