260 例锁骨骨折手术病人分类阻滞麻醉的体会

王发强

(山东省沂南县人民医院，山东 临沂 276300)

0 引言

锁骨骨折的部位和手术具多样性；外伤局部肿胀，骨折后解剖发生变化，有时使肌间沟的解剖标志难以辨认；锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重交错支配。因而，锁骨骨折麻醉是比较困难的麻醉，麻醉效果难以保障。近年来，我院根据患者锁骨骨折的部位和手术方法的差异，对不同部位的锁骨骨折手术采用分类阻滞麻醉技术取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

260 例锁骨骨折的手术病人，男176 例、女84 例，年龄16岁～72 岁，体重42kg～70kg，无酰胺类药物过敏史，ASA Ⅰ～Ⅱ级，手术时间1.5h～3.5h。根据锁骨骨折的部位和手术分为3 类。Ⅰ类：53 例，骨折位于胸锁关节和锁骨近端1/3 处骨折手术，采用颈C4 深、颈浅丛神经阻滞加肌间沟臂丛神经阻滞麻醉；Ⅱ类：132 例，骨折位于锁骨远端2/3 处的单纯锁骨手术，颈浅丛神经阻滞加高位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉；Ⅲ类：75 例，肩锁关节脱位合并喙突处的骨折手术，颈浅丛神经阻滞加常规肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min 肌内注射鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。患者入手术室后先建立静脉输液通路，监测呼吸、心率、血压、脉搏氧饱和度和心电图。去枕垫肩平卧，头偏向健侧，患侧颈部常规消毒，根据各类需要选择如下麻醉方式：①颈C4 深丛神经阻滞：在颈外静脉与胸锁乳突肌交点后缘处用手指向深处触摸可扪及颈C4 横突，用7 号半针头接5mL注射器，沿皮肤垂直方向进针2cm～3cm，待至针尖触及骨质感，无需寻找异感，回抽无血液及脑脊液，推注局麻药2%利多卡因和0.75% 布比卡因1 ∶1 合剂3mL～5mL；②颈浅丛神经阻滞：取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，用同样的针头向下内方向进针，穿过浅筋膜时有一个突破感，有时病人感耳后异感，回抽无血液及脑脊液，在皮下及颈阔肌盘膜下沿胸锁乳突肌外缘向下方推注同样的局麻药4mL～7mL；③高位肌间沟臂丛神经阻滞：用左手食指指尖触及肌间沟并固定局部皮肤，取前、中斜角肌肌间沟顶点，用7 号短针头紧帖左手食指向内后方向徐缓进针，待至针尖触及骨质感，患者主诉肩部出现异感，回吸无血及脑脊液，推注同样的局麻药15mL；④常规位肌间沟臂丛神经阻滞：前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同构成的三角形底边，肩胛舌骨肌上缘平颈C6 横突水平，操作方法同高位肌间沟臂丛神经阻滞，针刺异感多传到指尖，加压推药时病人异感加剧。所有病人麻醉后给予面罩吸氧，5min～10min 后观察阻滞麻醉效果，方可手术。

1.3 效果评定

注药30min 后，采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。①优：完全无痛，术中不需辅用任何镇静镇痛药，患者安静；②良：手术也无痛，但术中牵拉时，患者诉不适或轻辅用少量镇静药，如咪唑安定或氟芬合剂；③欠佳：手术部分有刺痛，阻滞不够全面，术中除辅用上述镇静药外，尚需加用少量氯胺酮；④失败：手术区域全部有刺痛，需改全身麻醉。其中优、良和欠佳属阻滞有效成功。

表1 三类锁骨骨折手术病人分类阻滞麻醉的临床效果

表2 三类锁骨骨折手术病人分类阻滞麻醉的并发症

2 结果

见表1。

3 讨论

锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重交错支配，即锁骨皮肤表面是由发自颈C3～颈C4 神经根的颈丛支配，而锁骨深面肌肉等组织由发自颈C5～颈C6 神经根的臂丛神经支配，所以锁骨手术须同时阻滞颈C3～颈C6 包括颈神丛与臂神经丛麻醉效果才完善[1]。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部呈“披肩状”，如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌中点后缘，在颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可。颈丛深支支配于颈前及颈外侧的深层组织，尚有一重要深支支配膈肌为膈神经(颈C3、颈C4、颈C5)。臂丛神经在斜角肌间隙称“肌间沟”内给予阻滞，分支分布：胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经(颈C3、颈C4)和锁骨下肌神经(颈C5、颈C6)；锁骨手术区域皮肤的神经支配为锁骨上神经(颈C3、颈C4)；肩锁关节的神经支配为腋神经(颈C5、颈C6)、肩胛上神经(颈C5、颈C6)和胸前外侧神经(颈C5、颈C6、颈C7)；肩胛上神经于颈C5 和颈C6 结合处水平，从臂丛神经分支，支配肩胛背侧肌群，同时也是肩关节的重要感觉神经。

锁骨骨折手术病人分类阻滞麻醉，具有解剖定位合理，麻醉阻滞效果确切完善，基本避免颈深层或肌间沟阻滞因局麻药用量过大导致的膈神经、喉返神经麻痹等并发症，大大提高了麻醉的安全性和有效性，加用布比卡因神经阻滞时间长，保证手术的顺利进行，还可在术后较长时间内无痛，更易被患者所接受，有资料证明：0.375%布比卡因神经丛阻滞时间可持续8h～12h[2]。但分类阻滞麻醉也应注意：①多处阻滞谨防局麻药中毒，可通过降低局麻药的浓度和增加容量来解决，临床工作中发现低浓度的局麻药(0.25%利多卡因+0.25%罗哌卡因)也能提供较满意的术中阻滞麻醉。②锁骨骨折病人合并多发肋骨骨折、气胸、血胸和血气胸，即使阻滞单侧的膈神经也将出现严重的呼吸困难，手术麻醉前应作肺部听诊和胸部x线检查，禁止双侧颈深丛和肌间沟臂丛神经同时阻滞。少数病人合并臂丛神经卡压损伤，麻醉前一定要检查阻滞侧上肢感觉和运动情况。③术中出现BP 偏高、HR 增快，可能是病人心理紧张的因素，亦可能系颈动脉窦及迷走神经被阻滞，导致交感神经中枢兴奋性增加之故，其发生率为37.2%～50%和27.5%[3]，辅用艾司洛尔、乌拉地尔或右美托咪定常可得到很好的控制，故局麻药中不要加付肾素，术前用药东莨菪碱替代阿托品。④术后去枕平卧8h～12h，以防患侧阻滞后对侧肌张力增高，头歪向对侧而产生颈椎脱位、椎动脉供血受阻和体位性低血压而导致晕厥。总之，锁骨骨折手术病人分类阻滞麻醉方法，麻醉操作和麻醉管理简便、易行，麻醉阻滞效果安全、确切，值得临床推广。