95 例缺血性肠病的临床分析

何元群，谯敏

(重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016)

0 引言

缺血性肠病(ischemic bowel disease, IBD)是一组由各种病因引起肠道供血供氧不足导致的肠系膜或结肠缺血性疾病，包括急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia, CMI)、缺血性结肠炎(ischemic colitis, IC)[1]。其发病率因急性或慢性表现和病因( 动脉、非闭塞性、静脉) 而不同，有文献报道肠系膜缺血患者约占急性腹痛住院患者的1%，70 岁以上的患者中，占急腹症患者病因的10%[2,3]。急性肠系膜缺血发病率随年龄呈指数增长，而临床症状体征及相关辅助检查缺乏特异性，故对缺血性肠病的早期诊断及治疗带来一定的困难。本文旨在总结缺血性肠病的相关临床特点，提高临床医生对该病的认识。现就重庆医科大学附属第一医院2016 年1 月至2019 年8 月收治的95 例缺血性肠病患者的相关资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2016 年1 月至2019 年8 月收治的95 例缺血性肠病患者的相关资料，参照《老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)》的诊断标准，资料齐全。

1.2 收集指标

包括患者性别、年龄、基础疾病、临床表现、体征、实验室检查、影像学检查、肠镜及病理结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 进行数据分析处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料，以中位数(最小值 ～ 最大值) 描述。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05 具有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料

95 例缺血性肠病患者中，男性40 例，女性55 例，男女比例约为1：1.4；年龄29-96 岁，平均年龄(71.6±11.4)岁，其中老年组(＞65 岁)71 例，非老年组(≤65 岁)24 例；吸烟27例(28.4%)，饮酒21 例(22.1%)；合并高血压54 例(56.8%)，糖尿病18 例(18.9%)，冠心病28 例(29.5%)，房颤7 例(7.4%)，便秘15例(15.8%)，腹部手术史25例(26.3%)，恶性肿瘤史2例(2.2%)，原发性血小板增多症1 例(1.1%)，慢性阻塞性肺部疾病13例(13.7%)，脑血管疾病4 例(4.2%)(表1)。老年组与非老年组在病史上的差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 患者的一般资料

表2 老年组及非老年组临床资料比较

2.2 临床症状及体征

95 例缺血性肠病患者中有83 例(87.4%)有腹痛症状，大多表现为阵发性绞痛及隐痛，少数为剧痛，部位多为脐周、中上腹及左下腹；腹泻12 例(12.6%)，腹胀28 例(29.5%)，恶心呕吐38 例(40%)，血便或黑便32 例(33.7%)。伴腹部压痛61例(64.2%)，反跳痛7 例(7.3%)，肌紧张6 例(6.3%)，肠鸣音减弱10 例(10.5%)。老年组与非老年组两组在症状、腹部压痛、腹部反跳痛及肠鸣音上的差异无统计学意义(P＞0.05)；两组在腹部肌紧张上的差异具有统计学意义，P(0.004)＜0.05，见表3。

表3 老年组及非老年组临床症状及体征的比较

2.3 实验室检查

94 例缺血性肠病患者中，血常规提示有30 例(31.9%)白细胞升高，47 例(50%)中性粒细胞升高，59 例(62.8%)血红蛋白降低；93 例患者中尿素升高38 例(40.9%)，肌酐升高27 例(29%)，碱性磷酸酶升高6 例(6.45%)；87 例患者中D 二聚体升高61例(70.1%)；88 例患者中大便隐血阳性45 例(51.1%)；45 例患者中C-反应蛋白升高32 例(71.1%)。

2.4 影像学检查

共有12 例患者行腹部平片检查，12 例均表现为肠道积气，2 例有气液平；2 例患者行腹部立卧位平片，2 例表现为气液平及肠腔扩张，1 例表现为部分性梗阻；

共70 例行腹部CT 扫描，主要表现为肠壁增厚肿胀26例(27.4%)，肠腔扩张积液及肠壁积气7 例(7.4%)，肠系膜水肿渗出2 例(2.1%)，肠系膜血管密度增粗及系膜根部肿胀9例(9.5%)，周围血管影增多3 例(3.2%)，系膜血管管腔狭窄或变细5 例(5.3%)，腹腔积液5 例(5.3%)；增强后表现为分层样强化14 例(14.7%)，明显强化5 例(5.3%)，强化减弱1 例(1.1%)。

CT 血管造影者73 例，主要表现为腹主动脉钙化硬化52例(71.2%)，腹主动脉或腹腔干动脉狭窄13 例(17.8%)，腹主动脉血栓2 例(2.8%)，腹主动脉瘤1 例(1.4%)，肠系膜上动脉硬化钙化或软斑形成29 例(39.7%)，狭窄或闭塞18 例(24.7%)，远端显示不清1 例，肠系膜下动脉硬化钙化5 例(6.8%)，狭窄或闭塞4 例(5.5%)，肠系膜静脉血栓3 例(4.1%)。

B 超的阳性检出率31.3%，CT 扫描的阳性检出率75%，CT血管造影的阳性检出率76.7%，三种影像学检查在阳性检出率上具有统计学差异，P(0.002)＜0.05，见表4。

表4 三种影像学检查的阳性检出率比较

2.5 纤维结肠镜

共41 例患者进行行肠镜检查，病变部位主要位于乙状结肠17 例(41.5%)，降 结 肠8 例(19.5%)，横 结 肠7 例(17.1%)。镜下表现为充血水肿16 例(39%)，糜烂12 例(29.3%)，溃疡和(或)白苔形成8 例(19.5%)，肠腔狭窄3 例(7.3%)，血管纹理不清4 例(9.8%)，出血渗血或瘀斑瘀点8 例(19.5%)，息肉形成6 例(14.6%)，肠壁粘膜增厚呈紫红色1 例(2.4%)。共6 例行病理检测，表现为慢性炎症6 例(100%)，隐窝炎和(或)脓肿1 例，血管增生1 例，淋巴细胞及中性粒细胞聚集2 例，含铁血黄素沉积1 例，纤维蛋白类物质沉积1 例，坏死组织2 例。

3 讨论

缺血性肠病的发病率随着老龄化及检出方法的提高，呈逐步上升趋势，国内目前缺乏基于人群的研究。在一项基于高尸检率(87%)的研究中，报道了瑞典马尔默人口中1970 年至1982 年间通过尸检或手术确诊的急性肠系膜缺血的总发病率为12.9/10 万人/年。经过临床尸检的211 例患者中，总共只有69 例(33%)在此前被考虑到有肠道缺血，可见缺血性肠病的漏诊率极高[4]。缺血性肠病若治疗不及时常常导致肠壁缺血坏死、腹膜炎等严重危及患者生命的情况发生。临床医生需要提高对缺血性肠病的认识及高度的怀疑，尽早明确诊断及早期治疗。有研究显示早期诊断及早期血管重建可以将总体死亡率降低50%[5]。所以需要从各个方面加深对该病的认识，减少漏诊及误诊。

95 例缺血性肠病患者中，大多合并高血压，糖尿病，冠心病，腹部手术史，提示与可能与缺血性肠病的发生相关，郑晓永等人[6]近期发表的文献表明其为缺血性肠病发生的独立危险因素。有研究显示高龄为缺血性肠病的危险因素[6,7]，我们的研究中，65 岁以上患者占74.7%，与张艳飞等人收集的病例相比，疾病谱老年化显著。可能与生活方式及人口老龄化等社会因素相关。本研究老年组与非老年组病史上的差异无统计学意义(P＞0.05)，与张艳飞等人[8]的研究不一致(该研究表示两组在吸烟、原发性血小板增多症中具有统计学差异，提示其为中青年的易患因素)，考虑本研究纳入的病例数较少所致。

缺血性肠病早期主要表现为肠激惹，如突发的腹痛、腹泻等症状[9]。本组患者绝大多数以腹痛为首发症状就诊，临床表现与大多数腹部疾病一样，不具有特异性；若缺血持续存在，可从粘膜层逐渐累积浆膜层，导致肠道透壁性坏死，出现肠麻痹及腹膜炎体征。本研究中大多数患者具有腹部压痛症状，反跳痛及肌紧张者较少，且老年组及非老年组在肌紧张上具有统计学差异，P(0.004)＜0.05，见表3。考虑与老年患者对腹痛反应不敏感且腹壁肌肉松弛，导致临床症状及腹部体征不典型[10]。所以不能仅依据患者的症状及体征来判断是否有肠道坏死，还需结合其他检查，必要时剖腹探查。

实验室检查提示缺血性肠病患者可有白细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白、尿素、肌酐、碱性磷酸酶及D-二聚体的升高，血红蛋白降低，大便隐血阳性等表现。但这些指标均缺乏特异性，没有足够的鉴别能力。D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，是深静脉血栓形成、肺栓塞、主动脉夹层和其他血管疾病的高效诊断工具[11]。D-二聚体对急性肠系膜缺血的诊断具有95%的敏感性，特异性较低，故使其成为一个很好的排除指标，欧洲血管外科学会(ESVS)临床实践指南建议对于急性腹痛患者，测量D-二聚体以排除急性血栓栓塞性肠系膜缺血[3]。目前，没有相关的血液或尿液指标可以为缺血性肠病提供一个明确的诊断[12]。近年来，很多研究表明肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)对缺血性肠病具有较高的诊断准确性[13]，但都是小样本的研究，缺乏高级的证据，还需多中心、大样本、高质量的研究支持。

缺血性肠病的临床表现、体征及实验室指标缺乏特异性，故其诊断主要依赖于影像学及肠镜检查，腹部X 线平片及腹部超声具有经济且易行的特点，但其阳性率及特异性低，诊断价值欠佳。腹部CT 具有较好的敏感性及特异性，据国外的一篇Meta 分析，报道了MSCT 诊断急性肠系膜缺血性疾病的敏感性为94%，特异性为97%[2]，具有较高的诊断价值。本研究中缺血性肠病的CT表现主要为系膜血管管腔狭窄或变细的直接征象，肠壁增厚肿胀、肠腔扩张及肠壁积气、肠系膜水肿渗出、系膜根部肿胀、周围血管影增多、腹腔积液、分层样强化、明显强化或强化减弱等间接征象。高浩然等人[14]的回顾性分析研究结果表明死亡组在肠壁与门静脉积气、腹腔积液以及游离气体的检出率方面高于生存组，P＜0.05。提示CT 可有望成为缺血性肠病患者结局的预示指标。缺血性肠病诊断的金标准为数字减影血管造影术(DSA)，但因DSA 具有有创性，目前主要被用来进行治疗干预，而不仅仅是简单的诊断。临床中，CT 血管成像(CTA)已逐渐代替DSA 成为缺血性肠病诊断的标准。CTA 可以进行病因诊断，表现为肠系膜血管硬化、钙化、狭窄或闭塞、充盈缺损等较为直接的征象，对于闭塞性肠系膜缺血诊断的敏感性高达到96%，特异性可达94%。而对于非闭塞性肠系膜缺血诊断价值较低[15]。本研究比较了腹部超声、腹部CT 及CT 血管成像三种影像学检查对缺血性肠病的阳性检出率情况，结果示三种影像学检查在阳性检出率上具有统计学差异，P(0.002)＜0.05，见表4。提示CTA 对缺血性肠病的诊断价值更大。

缺血性肠病中以缺血性结肠炎最为常见，病变部位大多位于小动脉，故血管造影检测价值有限，CT 增强扫描和CT 可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠[1]。肠镜检查可明视病变部位、形态、评估缺血的严重程度以及行组织病理学检查。故常常为缺血性结肠炎诊断的金标准。可将缺血性结肠炎简单分为坏疽性结肠炎(占15-20%)和非坏疽性结肠炎(占80%-85%)[16]。非坏疽性结肠炎可根据内镜表现进一步细分为一过型和狭窄型(慢性型)，本研究中，行肠镜检查者共41 例，一过型25 例，主要表现为充血水肿、糜烂、溃疡及白苔、血管纹理不清、出血渗血或瘀斑瘀点等；狭窄型3 例，表现为在一过型的基础上，肠腔皱襞增厚导致管腔狭窄；坏疽型无。本研究中肠镜检查的阳性率较低(68.2%)，与缺血未累及结肠或一过性缺血有关，故需早期行肠镜检查，以免漏诊误诊。本研究显示缺血性肠病的病变部位主要位于左半结肠，累及乙状结肠17 例(41.5%)，降结肠8 例(19.5%)，与其他研究[17]一致。一般认为脾曲和直肠乙状结肠交界处的分水岭区为其好发部位，因为该区域的血流稀薄，当血液供应减少时，更早出现缺血征象。缺血性肠病的组织病理学根据缺血的持续时间、严重程度等的不同而具有不同的表现，粘膜和粘膜下坏死、出血伴水肿、纤维蛋白血栓、含铁血黄素沉积等征象常常提示本病，但仅凭组织病理学很难明确诊断，需要和临床、影像学等相互结合。本组患者中行组织病理学检查者较少，故不具有代表性。

4 结论

我们的研究表明缺血性肠病诊断困难，早期临床症状、体征及实验室检查不具有特异性，而影像学及肠镜检查阳性率较高，具有很好的诊断价值，故需要临床医生对该病有足够的认识，根据患者的病史及症状体征等缺血性肠病有高度的怀疑，从而更早的进行进一步的检查，明确诊断，早期治疗。