微创与常规开胸食管切除术医疗质量的对比分析

廖品文，周睿姣

(川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

0 引言

食管癌是我国比较常见的恶性肿瘤，四川的作为食管癌的高发地，该疾病多发生于中老年人群，且男性发病率高于女性，目前食管癌的最佳治疗方法仍以手术为主。传统的开胸手术通过在胸部、上腹等处作切口，切除肿瘤并清扫胸腹腔淋巴结实现治疗目的。但该手术方式创口较大，对患者机体产生较大影响，可能导致术后恢复慢。因此近来，微创的胸腔镜下食管切除术应运而生，但目前何种手术方式医疗质量更优，尚不清楚。因此，本研究通过分析对比微创食管癌切除术与常规开胸食管切除术的相关指标，讨论何种治疗手段更具有价值。

1 资料与方法

1.1 资料收集

本文通过收集整理四川省某省级三级甲等综合医院2014年至2019 年患有食管癌进行了食管切除术的患者，该医院的胸外科已经常规开展了高龄、高位食管癌切除术、结肠代食管术、食管胃分层吻合术等手术，也熟练掌握了食管癌肺癌微创治疗，因此具备本文资料收集的现实基础。其资料收集主要根据ICD-9-CM-3 与ICD-10 的编码规则，选择手术名称为胸腔镜下食管部分切除术与食管部分切除术，手术编码为42.41 的1454 名住院患者，在数据处理阶段排除了联合切口、三切口等食管切除术。其中进行部分食管切除术的患者1142 例，进行胸腔镜下食管部分切除术312 例。在整理并发症环节，主要提取了病案首页中的前5 个出院诊断包含“吻合口瘘”的68 个病例。

1.2 资料比较

表1 不同手术方式在住院天数与次均费用的比较

通过表1 可以看出，针对进行了手术治疗的食管癌患者，在住院时间与费用上有一定的差异。从平均住院日进行比较，采取微创“胸腔镜下食管部分切除术”的患者住院时间较采取开腹食管切除术少1.78 天；从患者经济负担来看，采取传统的开腹食管切除术较“胸腔镜下食管部分切除术”费用要节约5871.21 元，因此单纯住院时间与患者花费来讲各有利弊。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件对食管癌患者术后并发吻合口瘘结果统计学分析，样本量大于40，其符合卡方检验要求，故采取Pearson 卡方检验的方法评价两者的有效率是否相同。

2 结果

2.1 卡方检验结果

表2 食管癌术后患者并发吻合口瘘的分布表

表3 卡方检验结果

通过表2 与表3，可以得出以下结论：胸腔镜下食管切除术并发吻合口瘘的发生率为8.71%，要高于采用传统的食管切除术的并发吻合口瘘发生率3.77%，且P=0.002，P＜0.05，具有统计学意义。

3 讨论

综合以上分析结果，医患双方在选择食管切除术的方式上从不同的角度其优缺点不一样，不能完全评价其两者术式的医疗质量效果差异。从住院时间来看，选择微创的方式更佳；从经济负担来讲，传统手术略低于微创手术；负性并发症是临床重要的关注点，吻合口瘘是食管癌手术后关注的重要并发症，从本研究中术后并发吻合口瘘来看，与其他很多文献结果存在差异，采用胸腔镜进行食管切除并发吻合口瘘的发生率较高。

从解剖角度来看，食管是消化管道的一部分，上下连接咽与胃之间，其结构主要食管横跨了颈、腹、胸三个区域，也可以按其行程分为三段，主要有内层的环节肌层与外层的纵行肌层构成。一旦对食管进行相关手术，一般来说创伤比较大，容易影响患者其他系统的功能性障碍或者不良反应，从常规医疗角度分析，食管癌患者的术后并发症一方面是由应激反应引发的，另一方面是由于手术造成的，最常见的如吻合口瘘，吻合口瘘也是较为严重的并发症，极有可能对患者带来生命危险，增加医疗资源消耗。

近年来，我国医疗事业取得了较快的进步，尤其是外科学科发展，四川的作为食管癌的高发地，在食管癌的治疗手段与效果上取得了较大的进步，其中比较有典型的就是食管癌术后并发吻合口瘘的发生率和死亡率都呈现下降的趋势，在外科共识中，术后并发吻合口瘘与吻合口的血供、位置、技术等因素高度相关。从不同文献记载，术后发展吻合口瘘分为了三个阶段，第一阶段一般出现在术后的3 天左右，其与手术高度相关，往往是由于吻合口局部张力、吻合口不严密，吻合器使用不当等；第二阶段往往出现在两周以内，其中3-7 天更易发生，引发吻合口的原因较为复杂，如吻合口的缝线发生感染、相关组织发生坏死、术后胸腔积液处理不当、强烈的咳嗽、胸部扩张等，这也是发生吻合口瘘概率最高的时间段；第三个阶段一般发生在术后两周，其因术后的吻合口因感染较为常见。根据资料显示，切口的标准化、抗生素的冲洗等，可以降低污染发生的概率。

从临床角度来讲，一般选择手术切除的方式是治疗食管癌的首先方式，而开胸手术与微创手术切除食管各有特点，传统开胸手术的视野相对大，但是清晰度较差，方便操作，切除病变组织较为方便，但是传统开胸手术由于切口面较大，易造成患者其他脏器的不良影响，患者切口部位疼痛大，预后效果较差，患者住院时间相对较长。而后期发展的胸腔镜作为食管切除术也有一定特点，第一，对心肺等其他系统影响小，由于这种微创手术在食管癌切除时，一般无需撑开肋骨，极大程度保留了胸壁的完整性，对患者的心肺影响较小，肺部的并发症较少。第二，手术切口相对较小，一般在1-2 厘米，不像传统开胸手术可能要10 多厘米。第三，由于胸腔镜具有放大效应，在清扫淋巴结时暴露好，有利于彻底清扫。第四，从以上大量样本来看，有可能患者的医疗资源消耗较大，医疗费用略有增加。第五，由于创伤小，患者的预后较快，如表1 所示，患者的住院时间明显缩短。第六，用胸腔镜作食管切除术需要较为熟练的技术，但如果淋巴结清扫不彻底，可能也有预后效果不好发生，并发症发生率较高。