基于微信平台的延续护理对维持血液透析患者院外自我健康管理行为和生活质量的影响

黄碧珍，谢玉莲，李小庭，周晨

(南部战区空军医院血液净化科，广东 广州 510062)

0 引言

终末期肾病(End-stage renal disease, ESRD)[1]患者往往需要终生接受维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)的替代性治疗。长期的血液透析会导致MHD 患者出现一系列的不良反应及并发症，对患者生理、心理、生活习惯和社会适应能力等方面均会造成不良影响[2]。随着健康观念的转变，MHD治疗的目的也由原来的单纯维持生命向综合提高患者的生活质量转变。延续护理是一种以患者为中心，从医院走向社会，走向家庭的延伸护理服务模式。近年来，随着移动互联网的迅速发展，微信成为国内普及性最广的多媒体通讯工具。微信不仅作为普通的网络交流工具，还是目前大众获取各类资讯的一个重要途径。因此，将微信同延续护理结合的研究开始应用于临床并取得很好的效果[3,4]。对此，本研究对在我院血液净化科的MHD 患者实施基于微信平台提供的延续性护理服务，观察其对患者院外自我健康管理行为和生活质量的影响，旨在为临床制定科学有效的针对MHD 患者院外护理干预模式提供参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年6 月至2018 年6 月在南部战区空军医院接受MHD 的120 例患者作为研究对象。其中男性76 例，女性44例，年龄39～65 岁，平均(47.4±5.2)岁。纳入标准：(1) 门诊血液透析患者，持续血透时间＞3 个月；(2) 病情相对稳定；(3)使用智能手机并能熟练应用微信APP；(4) 神智清晰并自愿参加本次研究。排除标准：(1) 合并心脑肺等重要脏器严重疾病，严重感染，合并恶性肿瘤；(2)存在语言表达不清和有认知障碍。按照随机数字表法将120 例患者分为干预组和对照组，每组各60 例患者。两组患者一般资料比较无统计学差异。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者及家属书面知情自愿同意参加。

1.2 干预方法

对照组：采用常规MHD 治疗院外随访护理模式。出院时进行健康教育和出院指导，出院后以电话随访为主。干预组：在常规护理模式的基础上采用基于微信平台提供的延续性护理服务。(1)组建微信平台的延续性医护团队：由1 名副主任医师、1 名主治医师、1 名护士长和2 名主管护师组成。其中医生在血液透析科工作10 年以上，护士在血液透析科工作6 年以上，均全面掌握血液透析科专业知识，具备丰富的专科临床工作经验。所有团队成员均统一进行相关培训，内容包括医患沟通技巧，MHD 健康教育内容，微信各项功能操作，具体实施流程和注意事项。(2)建立微信公众平台：申请血液透析科专用微信公众号，建立“透析之家”微信交流群。在院治疗期间指导患者扫描二维码，关注微信公众号并加入微信交流群。①微信公众号定期推送MHD 相关的知识，使患者在MHD 治疗期间树立正确的健康意识和科学的认识理念。推送内容包括：MHD 的基本原理和适应症；血液透析系统的组成和工作原理；血液透析的具体流程；MHD 治疗的常见并发症及相关处理和预防措施；患者的MHD 间隔时间和复诊内容；患者在MHD 期间饮食指导(维持水钠电解质平衡，蛋白及营养饮食管理)；静脉瘘管护理；运动锻炼；皮肤的保养；心理疏导和心理健康教育；等。内容通俗易懂，形式可以为文字、图片、视频和相关网络链接等。②对加入微信交流群的患者，建立患者病情资料库，每2 周1 次由专职医护人员对微信交流群患者进行一对一微信访谈，了解患者MHD 治疗期间存在的身心方面的不适应性。根据患者具体病情通过微信向患者发送个体化的健康管理知识。主要包括饮食指导、用药指导、血管通路维护、心理指导、休息和运动这5个方面。每天由指定的医护人员在特定时间段进行在线咨询服务，一般为早中晚各2h，随时解答患者的疑问。同时针对每位患者的随访指导均做好记录。

1.3 评价指标

(1)健康促进生活方式量表II(Health Promoting Lifestyle Profile- II, HPLP-II)：该量表一共52 个问题条目，包括体育运动、健康责任、压力应对、营养、人际关系和自我实现6 个维度。采用4 级评分制：“从不”、“偶尔”、“经常” “常规进行”4 个选项分别计1、2、3、4 分，各维度得分为所含条目分数之和，各纬度得分之和为量表总分。得分越高，表明受试者的健康促进行为越好。国内研究显示其Cronbach’s α 系数为0.63～0.81，具有较高的信度和效度。(2)自我管理行为问卷：采用中国医科大学附属第一医院王爱平等制定血液透析患者管理量表。该量表包括4 个维度共59 个条目。其中维度1 液体和离子的限制行为，包含24 个条目；维度2 为饮食量的管理行为，包含23个条目；维度3 为运动爱好行为，包含5 个条目；维度4 为一般状态的管理和社会心理行为，包含7 个条目。采用四级评分法，得分1，2，3，4 分别表示“从不”、 “偶尔”、 “经常” “总是”。各维度得分为所含条目分数之和，各纬度得分之和为量表总分，分数越高，表明受试者的自我管理能力越好。该量表的cronbach’s α 系数为0.814，具有良好的信效度。(3)生存质量量表(The MOS 36-item short-form health survey, SF-36)：SF-36量表由美国波士顿健康研究所研制，包括8 个维度共36 个条目，分别为生理与心理健康相关生存质量。其中生理健康相关生存质量包括躯体功能、躯体角色功能、躯体疼痛与一般健康状况4 个维度，心理健康相关生存质量包括活力、心理健康、情绪角色功能与社会功能4 个维度。该量表评分原则是维度及各条目积分(标准积分)越高，则表示健康状况越佳。标准积分=(实际得分-该条目最低分值)×100/(该条目最高分值-该条目最低分值)。该量表国内外临床应用广泛，具有良好的信效度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 版统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量设计资料采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料采用频数及率表示，差异比较采用 χ2检验进行分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

如表1 所示，两组患者一般资料比较，结果无统计学差异(P＞0.05)，两组之间具有可比性。

表1 两组患者一般资料 (±s)

表1 两组患者一般资料 (±s)

例数(n)项 目χ2 P对照组 干预组(n=60)性别 男性 37 39女性 23 21 0.143 ＞0.05文化程度 高中及以下 40 39大学以上 20 21 0.037 ＞0.05家庭 有配偶 54 53无配偶 6 7 0.086 ＞0.05居住情况 独居 3 2与他人合住 57 58 0.000 ＞0.05生活自理 能自理 59 58不能自理 1 2 0.000 ＞0.05居住地 城镇 44 46农村 16 14 0.178 ＞0.05医疗费支付 自费(含农保) 42 44公费 18 16 0.164 ＞0.05收入情况 ＜5000 37 35≥5000 23 25 0.139 ＞0.05(n=60)

2.2 两组患者健康促进生活方式比较

干预前两组患者HPLP-II 量表各维度得分比较无统计学差异(P＞0.05)。除营养、人际关系和自我实现这3 个维度外，干预后对照组的其余维度得分均高于干预前(P＜0.05)；而干预组各维度得分和总分均高于干预前(P均＜0.05)。干预组在干预后HPLPII 量表各维度得分均高于干预后的对照组(P均＜0.05) (表2)。

2.3 两组患者自我管理行为比较

干预前两组患者自我管理行为量表各维度得分和总分比较无统计学差异(P＞0.05)。除运动爱好行为和一般状态的管理和社会心理行为这2 个维度外，干预后对照组其余维度得分均高于干预前(P＜0.05)；而干预组各维度得分和总分均高于干预前(P均＜0.05)。干预后两组相比，干预组各维度得分和总分均高于对照组(P均＜0.05) (表3)。

2.4 两组患者生存质量比较

干预前两组患者SF-36 量表8 个维度、生理健康总评和心理健康总评得分比较无统计学差异(P＞0.05)。除躯体疼痛和精神健康这2 个维度外，干预后对照组其余维度得分均高于干预前(P＜0.05)；而干预组各维度得分均高于干预前(P均＜0.05)。干预后两组相比，干预组各维度得分均高于对照组(P均＜0.05) (表4)。

3 讨论

随着全球人口结构的变化，老龄化的变化，以及糖尿病和高血压发病率的增加，ESRD 的患病率也随之上升。MHD 是治疗ESRD 患者一种安全有效的肾脏替代疗法，能够明显延长ESRD患者生命。由于MHD 治疗周期长、治疗费用昂贵、并发症多，患者身心长期受到疾病折磨，因而其生活质量显著低于正常人群。随着健康观念的转变和经济的发展，维持生命已不能满足患者要求，在为患者提供必须生理、心理支持外，同时开展延伸护理服务，从而提高病人生活质量，延长其生命周期。MHD 的目标也由原来的单纯延长寿命逐渐向提高病人生活质量转变。

延续护理[5]是通过一系列的行动设计，用以确保患者在不同的健康照护场所得到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院指定的出院计划，转诊患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。随着人们对医疗卫生服务质量要求越来越高，延续护理模式在临床上的应用越来越广泛[6-8]。延续护理模式中，随访是其中至关重要的一个组成部分。随着互联网的普及应用，微信平台已成为人们跨越时间和空间获取信息、实现即时交流的一个重要途径。将微信应用于护理随访中，不受传统医疗服务的时空限制，更加及时灵活、趋于个性化。

表2 两组患者健康促进生活方式量表得分比较(±s)

表2 两组患者健康促进生活方式量表得分比较(±s)

注：P1：对照组干预后vs 对照组干预前，P2：干预组干预后vs 干预组干预9 前，P3：干预组干预后vs 对照组干预后。

项目 对照组(n=60) 实验组(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干预前 干预后 干预前 干预后体育运动 27.91±4.38 31.75±5.34 27.68±4.59 36.87±6.55 2.974 7.595 4.847 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05健康责任 26.82±4.60 32.68±5.91 26.12±4.37 37.87±6.24 5.357 8.170 4.242 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05压力应对 31.47±5.14 35.26±6.45 32.42±5.51 39.73±6.89 3.536 5.793 3.405 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05营养 49.22±8.27 52.97±8.85 50.38±8.04 57.44±8.51 1.436 4.228 2.918 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05人际关系 43.73±7.78 46.29±8.10 44.69±7.53 51.87±9.26 0.831 6.074 2.566 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05自我实现 40.83±6.69 42.59±7.20 41.35±7.16 47.55±7.64 0.364 4.623 3.153 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者自我管理行为得分比较(±s)

表3 两组患者自我管理行为得分比较(±s)

注：P1：对照组干预后vs 对照组干预前，P2：干预组干预后vs 干预组干预前，P3：干预组干预后vs 对照组干预后。

项目 对照组(n=60) 干预组(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干预前 干预后 干预前 干预后液体和离子的限制行为 20.35±4.37 24.72±4.26 20.87±4.46 28.86±5.19 3.651 7.930 4.476 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05饮食量的管理行为 11.65±2.66 13.90±2.57 11.49±2.38 16.95±3.64 2.317 7.277 3.851 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05运动爱好行为 11.28±2.16 12.36±2.41 11.42±2.33 15.67±3.59 0.825 9.523 4.052 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05一般状态的管理和社会心理行为12.54±3.73 14.16±3.85 12.77±3.68 17.43±4.50 1.458 8.476 3.426 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05自我管理行为总分 52.78±8.26 58.69±8.64 53.48±8.73 65.77±9.48 4.559 5.654 4.287 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组患者生存质量得分比较(±s)

表4 两组患者生存质量得分比较(±s)

注：P1：对照组干预后vs 对照组干预前，P2：干预组干预后vs 干预组干预前，P3：干预组干预后vs 对照组干预后。

项 目 对照组(n=60) 干预组(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干预前 干预后 干预前 干预后躯体功能 61.45±9.52 67.46±11.27 60.92±9.10 75.52±9.85 3.526 5.379 3.297 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05生理职能 43.65±5.87 51.70±8.24 44.28±5.66 57.04±8.39 5.735 8.136 4.648 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05躯体疼痛 58.70±7.85 60.53±7.55 57.96±7.47 65.85±7.91 0.583 4.920 3.552 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05一般健康状况 44.64±6.17 49.39±6.72 44.09±6.20 60.52±8.79 4.836 9.228 5.707 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05精力 47.92±6.26 53.47±7.08 47.58±6.80 59.85±7.75 5.250 6.049 3.466 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05精神健康 61.76±8.59 64.17±9.13 60.84±8.25 69.43±8.69 0.647 4.878 2.985 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05情感职能 42.96±6.71 50.65±8.26 42.68±6.52 58.26±8.47 4.702 8.256 4.568 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05社会功能 63.87±8.32 69.05±10.95 63.24±8.10 75.84±9.48 3.648 4.453 3.386 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05生理健康总评 43.66±6.74 47.89±6.49 43.27±6.52 54.26±7.18 4.177 5.794 3.890 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05心理健康总评 51.94±7.32 66.38±8.47 51.25±7.50 71.54±8.91 6.287 12.376 6.762 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

延续护理模式的目的不仅为院外患者提供直接照护服务，重点是帮助患者及其家属提高自我护理能力。大量的研究证实[9,10]，良好的自我管理能力是影响MHD 患者生存质量的关键因素。Barlow 等[11]将自我管理定义为在慢性疾病过程中患者具备的管理治疗、躯体症状和心理社会变化，以及做出应对改变的能力。自我管理好的患者往往依从性也越好，能够主动监测自身健康状况，预防并发症的发生，并积极适应社会角色和生活方式的改变，有利于提高治疗效果。本研究结果显示，采用基于微信平台提供的延续性护理后，MHD 患者液体和离子的限制行为、饮食量的管理行为、运动爱好行为、一般状态的管理和社会心理行为和自我管理行为总分均高于采用常规院外随访护理模式的对照组(P＜0.05)。其原因可能在于，基于微信平台提供的延续性护理模式下，患者可随时通过手机与医护人员进行交流和咨询。医护人员也可以通过微信平台将健康教育内容以语音、文字、图片、视频等形式来更直观、更人性化地展现给患者，可以更好地调动患者的主观能动性，有效地改善其自我管理能力。在体现最终效果的生存质量上，采用基于微信平台提供的延续性护理后，MHD 患者各SF-36 量表维度得分、SF-36 生理健康总分和SF-36 心理健康总分均高于对照组(P＜0.05)。表明患者通过基于微信平台提供的延续性护理后，其自我管理意识和能力的提高，能够做到在院外遵医嘱坚持治疗、定期复查、建立良好的生活行为；遇到问题时可通过微信平台进行咨询并及时处理，能够有效地预防并发症的发生，维持病人的良好情绪，进而提高患者的生存质量。

综上所述，基于微信平台提供的延续性护理，能够有效地提高病人对疾病的认知程度和自我管理能力，达到提高生活质量的目的，值得临床推广应用。